臨床藥物治療學(xué)：呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療

1、呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療呼吸系統(tǒng)疾病總論 呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高，占內(nèi)科疾病的1/4，據(jù)2008年公布的我國人口死因調(diào)查顯示，呼吸系統(tǒng)疾病(不包括肺癌)死亡在各類疾病死因中居第3位，僅次于惡性腫瘤和腦血管病。防治任務(wù)艱巨:肺癌（我國城市高發(fā)腫瘤第1位）支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）發(fā)病率不斷上升肺部彌漫性疾病、肺部感染肺結(jié)核發(fā)病率有增高趨勢傳染性疾病傳染性強(qiáng)，病死率高（SARS，流感）總 論呼吸系統(tǒng)組成：鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺通常以喉的環(huán)狀軟骨為界將呼吸道分為上、下兩部上呼吸道（一）下呼吸道（二）呼吸系統(tǒng)疾病的診斷常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等物理診斷：x線、CT、MR

2、I、支氣管造影痰液檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查肺功能檢查：判斷通氣和換氣功能（阻塞性通 氣障礙和限制性通氣障礙）纖維支氣管鏡：對(duì)肺葉、段及亞段支氣管病變的 直觀觀察，活檢采樣 抗原皮試：哮喘的變應(yīng)原檢測；結(jié)核菌素試驗(yàn)血清學(xué)診斷：細(xì)菌，病毒，衣原體，支原體感染， 非典型肺炎內(nèi) 容1. 急性上呼吸道感染2. 肺 炎4. 慢性阻塞性肺病3. 支氣管哮喘5. 肺結(jié)核第一節(jié) 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute respiratory tract infection)：是指病毒或細(xì)菌引起的鼻腔、咽部或喉部的急性炎癥，包括普通感冒、流行性感冒。病因和發(fā)病機(jī)制病原體：病毒（占90%以上）、細(xì)菌、肺

3、炎支原體等發(fā)病誘因：免疫力下降急性上呼吸道感染病原菌病毒:占90%以上：呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病 毒、鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、 柯薩奇病毒、?？刹《?等，病毒感染后常常繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌：溶血性鏈球菌，肺炎球菌，流感嗜血桿菌。肺炎支原體：嬰幼兒時(shí)期呼吸系統(tǒng)解剖和免疫特點(diǎn)易患本病。臨床類型和表現(xiàn)冬春季，散發(fā)/流行，飛沫傳染臨床類型：普通感冒（鼻病毒），病毒性咽炎、喉炎（腺病毒），皰疹性咽峽炎（柯薩奇病毒），咽結(jié)膜熱（腺病毒/副流感、合胞病毒），細(xì)菌性咽-扁桃體炎（溶血性鏈球菌)典型癥狀：普通感冒：卡他癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏、流淚等），嚴(yán)重可發(fā)熱、咳嗽、頭痛、全身乏力等。流感：起病急

4、驟，畏寒、高熱、頭痛、全身酸痛、乏力、咽痛，卡他癥狀，也可嘔吐、腹痛、腹瀉血象：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP、血清鈣病程：3-5天，如無并發(fā)癥，屬自限性疾病，如體溫不退或有反復(fù)應(yīng)考慮有并發(fā)癥。 治療原則病毒感染是自限性疾病，且抗病毒藥的作用無特異性，目前不主張常規(guī)使用抗病毒治療。治療原則：對(duì)癥處理、休息、多喝水、保持室內(nèi)空氣流通，避免勞累和受涼，防治繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌感染可出現(xiàn)發(fā)熱，全身癥狀明顯，咳黏液痰或膿痰，血液檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。流感確診者應(yīng)隔離治療。預(yù)防流感的有效手段是流感疫苗。適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥、抗病毒藥物、抗菌藥物。藥物治療藥物治療主要是對(duì)癥治療頭痛發(fā)熱 非甾體抗炎

5、藥：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬咳嗽、咳痰 鎮(zhèn)咳祛痰藥：右美沙芬、可待因，復(fù)方干草片、復(fù)方止咳糖漿、溴己新、氨溴索卡他癥狀 鼻黏膜血管收縮劑：偽麻黃堿 抗組胺藥（阻斷H1受體）：氯苯那敏、地氯雷他定抗菌藥物使用：確認(rèn)為細(xì)菌感染時(shí)，方有指征使用，抗菌藥：青霉素類、第一二代頭孢，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥者多見?？共《舅幬铮ú怀Ｒ?guī)使用）：利巴韋林、金剛烷胺、奧司他韋常見上呼吸道感染復(fù)方制劑藥名/成份解熱鎮(zhèn)痛藥抗組胺藥中樞興奮藥抗病毒藥縮血管藥鎮(zhèn)咳祛痰藥其他復(fù)方感冒靈對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因中藥成分復(fù)方氨酚烷胺（快克膠囊）對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因金剛烷胺人工牛黃速

6、效傷風(fēng)膠囊對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因人工牛黃康 得對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬泰諾酚麻美敏（泰諾感冒片）對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬日夜百服寧對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏（夜片）偽麻黃堿右美沙芬康泰克氯苯那敏偽麻黃堿用藥注意事項(xiàng)阿司匹林（水楊酸制劑）：兒童禁用（Reye）偽麻黃堿（腎上腺素能）：高血壓、心臟病、甲亢慎用氯苯那敏：中樞抑制作用，高空作業(yè)和駕駛等禁用；其M膽堿受體作用，腸梗阻、前列腺肥大、青光眼、甲亢慎用對(duì)乙酰氨基酚：警惕其肝損害風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合用藥需看清復(fù)方藥物成分，避免重復(fù)用藥第二節(jié) 肺炎肺炎（pneumonia）是由病原微生物或其他因素引起的肺實(shí)質(zhì)（終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)）炎

7、癥。肺炎病死率門診患者成人，城市農(nóng)村，發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家病因和發(fā)病機(jī)制病因：遺傳因素，占7080%；激發(fā)因素如粉塵、感染、溫度變化、精神因素、運(yùn)動(dòng)、藥物。發(fā)病機(jī)制：型變態(tài)反應(yīng)； 神經(jīng)因素； 炎癥反應(yīng)； 氣道高反應(yīng)性。典型癥狀：呼氣為主的呼吸困難伴哮鳴音，中重度患者聽診則為呼吸音減弱甚至無，引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。哮喘的分期與治療原則急性發(fā)作期：持續(xù)時(shí)間長短不一，若發(fā)作24h以上稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，很危險(xiǎn)。需要盡快平喘、抗感染，以緩解癥狀，改善肺功能，糾正缺氧。慢性持續(xù)期：相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為喘息、咳嗽、胸悶。需要平喘及其他對(duì)癥對(duì)因治療，減輕癥狀、提高生活質(zhì)量。緩解期：急性發(fā)作的

8、間歇期，一般病程越久，緩解期越短。需要密切注意，制定合理治療方案和措施，預(yù)防急性發(fā)作。哮喘治療藥物抗炎藥物 糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑色苷酸鈉酮替芬治療藥物支氣管舒張劑2-受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素：激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入為首選途徑。 吸入給藥: 吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng);通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。（如：布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松） 口服給藥:適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。（如：潑尼松、潑尼松龍或甲潑

9、尼龍）靜脈給藥:嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)用。（如：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍）2受體激動(dòng)劑作用機(jī)理：通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的2 -受體的作用,舒張氣道平滑肌減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放降低微血管的通透性增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀短效(作用維持46 h)（SABA）: 沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅長效(維持12 h)2-受體激動(dòng)劑（LABA）:沙美特羅、福莫特羅茶堿類作用機(jī)理：具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示,低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜憾绦О辈鑹A用于輕中度哮喘急性發(fā)作，控（緩）

10、釋型茶堿用于慢性哮喘的長期控制。靜脈給藥：用于中重度哮喘急性發(fā)作。代表藥物：氨茶堿、控(緩)釋型茶堿抗膽堿藥物作用機(jī)制：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比2-受體激動(dòng)劑弱,起效也較慢,但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥。本品與2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。代表藥物：溴化異丙托品、溴化氧托品、溴化泰烏托品白三烯調(diào)節(jié)劑 作用機(jī)制：通過對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗,抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯等致喘和致炎作用,產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕

11、變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并具有一定程度的抗炎作用。除吸入激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。代表藥物：孟魯司特、扎魯司特長期治療方案的制定哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的治療12小時(shí)后再評(píng)估用藥注意事項(xiàng)吸入糖皮質(zhì)激素可引起口咽部真菌感染，咳嗽，聲嘶；長期。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)；2受體激動(dòng)劑心悸，骨骼肌震顫，頭痛，MAO抑制劑，茶堿類不良反應(yīng)增加；抗膽堿藥對(duì)患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎

12、用；茶堿治療窗窄，且藥物相互作用多，注意血藥濃度的監(jiān)測；白三烯拮抗藥協(xié)同激素，抗凝藥等第四節(jié) 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD ）具有氣流阻塞特點(diǎn)的慢性支氣管炎和肺氣腫，可伴有氣道高反應(yīng)性的小氣道疾病。病因尚未完全弄清楚，一般認(rèn)為與吸煙、感染、理化刺激、過敏、氣候變化有關(guān)；患者的呼吸道局部防御及免疫功能減低、內(nèi)分泌功能減退和自主神經(jīng)功能失調(diào)也是導(dǎo)致COPD的重要因素。發(fā)病機(jī)制：支氣管不完全阻塞彈性蛋白酶及其抑制因子的失衡臨床表現(xiàn)和分型主要臨床癥狀：慢性咳嗽、咳痰、喘息；反復(fù)急性發(fā)作而加重。診斷：肺功能檢查（金標(biāo)

13、準(zhǔn)） 在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在氣流受限，且不能完全逆轉(zhuǎn)。分型慢支分型：單純型和喘息型阻塞性肺氣腫分型：氣腫型和支氣管型分級(jí)特征I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 IV：極重度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30% 預(yù)計(jì)值, 或FEV1%50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭 COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)GOLD 2006治療原則治療原則：1、急性期要控制感染

14、、祛痰止咳、解痙平喘，防止反復(fù)感染或感染遷延不愈。2、緩解期要扶正固本、增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力和抗病能力。藥物治療分類藥物治療： 現(xiàn)有的治療COPD藥物，不能改變其肺功能長期下降的趨勢，這種下降趨勢正是COPD的重要特征。 -GOLD主要治療藥物：止咳祛痰藥：可待因、氯化銨、乙酰半胱氨酸支氣管舒張藥：2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、茶堿類抗菌藥物疫苗：流感疫苗糖皮質(zhì)激素 短效2受體激動(dòng)劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰46小時(shí)12噴(100g/噴),不超過812噴/24h肌肉震顫、

15、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑 長效2受體激動(dòng)劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）35分鐘12小時(shí)以上4.59g,每日2次干粉劑作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 抗膽堿能藥 氣道阻力 1 / 半徑4抗膽堿能藥物正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 抗膽堿能藥 氣道阻力 1 / 半徑4茶堿類藥物作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)

16、和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物糖皮質(zhì)激素COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV。的降低趨勢。長期規(guī)律的吸人糖皮質(zhì)激素較適用于FEV150預(yù)計(jì)值(級(jí)和級(jí))并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和-受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德I福莫特羅、氟地卡松沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對(duì)COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。 穩(wěn)定期COPD治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、 茶堿類祛痰藥長期家

17、庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期COPD不同階段治療方案COPD急性加重治療原則（一）確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。改善缺氧: 氧療，使動(dòng)脈氧分壓(PaO2)維持在55mmHg以上抗感染： 根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素COPD應(yīng)用抗生素的參考表組 別病原微生物抗生素I級(jí)及級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(阿莫西林克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第1代或第2代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級(jí)及級(jí)COPD急性加重 無銅綠假

18、單孢菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等級(jí)及級(jí)COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素(頭孢他啶)、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等)COPD急性加重治療原則（二）糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴(yán)重者可口服或靜脈使用。機(jī)械通氣:無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。

19、其他對(duì)癥支持治療外科手術(shù) 第五節(jié) 肺結(jié)核肺TB是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。全球80%的結(jié)核病集中在印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國家。我國約有5.5億人口曾經(jīng)受到TB感染，每年新發(fā)肺結(jié)核500萬例，死亡13萬。城市人群感染率超過農(nóng)村。目前結(jié)核耐藥患者呈上升趨勢臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn):當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。有上述表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可

20、能,應(yīng)進(jìn)一步做痰（痰培養(yǎng)和PCR）、胸部X檢查。應(yīng)注意約有20%活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。臨床分型I型 原發(fā)肺結(jié)核II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 繼發(fā)性肺結(jié)核 IV型 結(jié)核性胸膜炎 V型 肺外結(jié)核治療原則化療是控制結(jié)核病最重要的手段。在化療的同時(shí)予以免疫治療并加強(qiáng)營養(yǎng)，可以提高療效，減少復(fù)發(fā)?；顒?dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證：痰菌陽性、X線顯示病灶進(jìn)展、咳血。結(jié)核病化療的原則是：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程治療藥物有多種，一般按一二線的方式分類。一線藥物異煙肼（INH,H）：早期殺菌力最強(qiáng)，主要對(duì)生長繁殖期的分支桿菌有效，可透過血腦屏障。常用量300mg，主要不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎、肝功能損害、過敏反應(yīng)。利福平（RFP,R）：對(duì)結(jié)核分支桿菌宿主細(xì)胞內(nèi)外均有殺滅作用。常用量600mg早晨空腹服用，主要不良反應(yīng)為肝功能損害。吡嗪酰胺（PZA,Z）：對(duì)酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌有很好的殺滅作用。常用量1.5g。主要不良反應(yīng)為肝損害、高尿酸血癥。乙