呼吸機(jī)的使用-PPT課件 (2)

1、呼吸機(jī)在兒科的應(yīng)用廣東省中醫(yī)院 黃清明討論內(nèi)容與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理呼吸機(jī)基本概念機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn)常用的參數(shù)調(diào)節(jié)撤機(jī)問題重要概念肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量，成人約400-500ml；補(bǔ)吸氣量(IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量，正常成人約2500-2600毫升；吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，IC=TV+IRV；補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量；重要概念肺容量肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量；功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量，F(xiàn)RC=RC+ERV。肺活量(

2、VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量C=IRV+TV+ERV，正常成人約4500毫升；肺總?cè)萘?TLC)：肺內(nèi)所含的總氣量，LC=VC+RC。重要概念肺容量潮氣量(TV)補(bǔ)氣量(IRV)補(bǔ)呼氣量(ERV)肺殘氣量(RC)功能殘氣量(FRC)肺活量(VC)肺總?cè)萘?TLC)吸氣量(IC)重要概念功能殘氣量(FRC)臨床意義：FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間隙時(shí)對肺泡內(nèi)氣體交換的影響；如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生靜-動(dòng)脈血分流；FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或塌陷；機(jī)械通氣：PEEP 增加功能殘氣量(FRC)重要概念：氣道阻力臨床上氣道阻力增

3、加的常見因素COPD（慢性支氣管炎 ，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）;炎癥（喉氣管支氣管炎、會(huì)厭炎、支氣管炎）;機(jī)械性原因（異物、腫瘤、出血、氣管插管、呼吸管路扭曲或積水）.重要概念肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性：即肺的彈性阻力臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素靜態(tài)順應(yīng)性（肥胖、痰液滯留 、肺不張、ARDS、張力性氣胸）動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（支氣管痙攣 、氣道阻塞、氣管插管扭曲）重要概念肺順應(yīng)性VA/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。 VA/Q比值增大：無效腔氣增加減?。海ㄉ恚┙馄史至髁吭黾?重要概念通氣血流比值整個(gè)呼吸過程(廣義的“呼吸”)肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出；

4、肺內(nèi)氣體交換(氧合)：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細(xì)血管內(nèi)外的交換擴(kuò)散：靜脈血 動(dòng)脈血；血液循環(huán)：血液將動(dòng)脈血(O2)帶到身體各部分，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細(xì)血管；細(xì)胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細(xì)胞間的交換擴(kuò)散，動(dòng)脈血 靜脈血。討論內(nèi)容與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理呼吸機(jī)基本概念機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn)常用的參數(shù)調(diào)節(jié)拆機(jī)問題呼吸機(jī)基本概念什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī) 電子打氣筒！開環(huán)控制系統(tǒng)(送氣, 無反饋)Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測-反饋控制)=安全、準(zhǔn)確呼吸機(jī)系統(tǒng)簡圖機(jī)械通氣的基本原理當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，

5、以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持（Mechanically ventilatory support）。只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。討論內(nèi)容與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理呼吸機(jī)基本概念機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn)常用的參數(shù)調(diào)節(jié)拆機(jī)問題機(jī)械通氣的適應(yīng)證 低通氣量 ：呼吸停止或呼吸暫停大于20秒，反復(fù)保守治療無效。如新生兒呼吸暫停、神經(jīng)肌肉疾病等。低氧血癥或二氧化碳儲(chǔ)留 ：吸入100氧或CPAP下吸入60氧，氧分壓70mmHg，或PaCO260mmHg，但每小時(shí)上升超過10m

6、mHg。呼吸疲勞：如哮喘持續(xù)狀態(tài)、重癥肺炎等預(yù)防應(yīng)用：如手術(shù)需要 機(jī)械通氣禁忌證低血容量性休克嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸肺組織無功能討論內(nèi)容與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理呼吸機(jī)基本概念機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn)常用的參數(shù)調(diào)節(jié)拆機(jī)問題機(jī)械通氣類型1.無創(chuàng)型2.有創(chuàng)型機(jī)械通氣類型-無創(chuàng)型機(jī)械通氣類型-有創(chuàng)型呼吸機(jī)輔助通氣附：年齡與氣管插管型號：年齡 氣管插管內(nèi)徑(mm) 新生兒 2.5-3.5 新生兒-6個(gè)月 3.5 6-12月 3.5-4.0 1-2歲 4.0-4.5 2歲以上： 年齡/4 + 4.5附：氣管插管的深度體重（kg) 深度(cm)1 72

7、83 93歲以上 年齡/2 +12 呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間流速時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線壓力(P )：Pressure容量(V )：Volume流速( f )：Flow時(shí)間( t )：Time吸呼比 ( I : E ): 其中： 吸氣相( I )= 吸氣時(shí)間+平臺時(shí)間 呼氣相( E )= 呼氣時(shí)間 正比通氣、反比通氣屏氣：氣體擴(kuò)散肺內(nèi)交換呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)吸氣峰壓（PIP）呼氣末壓（PEEP)吸氣時(shí)間（TI)、呼氣時(shí)間(TE)、吸呼比（TI/TE)潮氣量RRFiO2吸氣峰壓：PIPPIP：是決定潮氣量的主要參數(shù)，改變PIP可以調(diào)節(jié)潮氣量的大小，從而影響通氣狀態(tài)。提高PIP可增加潮氣量

8、和每分通氣量改善通氣，使二氧化碳排除增多，PaCO2下降；反之PaCO2 增高。增加PIP時(shí)，還可增加平均氣道壓而改善氧合；但大于30cmH2O則會(huì)增加肺氣壓傷和支氣管肺發(fā)育不良的機(jī)會(huì)。PIP：無呼吸道病變，預(yù)調(diào)為1518cmH2O；肺不張和阻塞時(shí)，2025。呼氣末正壓：PEEPPEEP：可穩(wěn)定呼氣時(shí)的肺容量，改善肺內(nèi)氣體分布和通氣血流比值。提高PEEP可使功能殘氣量增加，潮氣量和每分通氣量減少，CO2排除減少，PaCO2升高；反之，則相反。PEEP過低時(shí)，肺順應(yīng)性降低，易發(fā)生肺不張和二氧化碳儲(chǔ)留，提高PEEP可使MAP增加而改善氧合作用，但過高的PEEP可使肺順應(yīng)性下降。PEEP設(shè)定值：無呼

9、吸道病變者23，肺不張、功能殘氣量減少者，46，阻塞性病變者03。呼吸頻率：RRRR：是決定每分通氣量和CO2排除的另一主要因素。提高RR，則每分通氣量增加，CO2排除增多。設(shè)定值：健康肺為2025次，新生兒4060次。吸氣與呼氣比值（吸呼比）：I/E一般呼吸機(jī)常設(shè)定吸氣時(shí)間等于或短于呼氣時(shí)間。提高I/E，可使MAP增加，吸氣時(shí)間延長，有利于氣體分布，改善氧合。吸氣時(shí)間在健康肺一般為0.5-0.75秒；I/E在健康肺一般為1-1.5/1,肺不張型病變時(shí)為1：11：1.2,在阻塞型肺氣腫為1：1.2-1:1.5。流量：FR流量是達(dá)到一定高度PIP及氣道壓力波形的決定因素。一般至少要為每分鐘通氣量

10、的2倍。吸入氧濃度：FiO2FiO2：呼吸機(jī)氧濃度為0.21-1.0可調(diào)。提高氧濃度，可提高PaO2.優(yōu)于FiO2和MAP均可改善氧合，一般欲提高PaO2時(shí)，首先增加FiO2至0.6-0.7，后再增加MAP；撤機(jī)時(shí)，先降FiO2，再降MAP,因?yàn)楸３诌m當(dāng)?shù)腗AP,可以明顯降低FiO2需要。但如果MAP很高時(shí)，需先降MAP討論內(nèi)容與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理呼吸機(jī)基本概念機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn)常用的參數(shù)調(diào)節(jié)拆機(jī)問題呼吸模式完全機(jī)控呼吸：CMV（機(jī)械控制通氣） IPPV：間歇正壓指令通氣（intermittent positive pressure

11、ventilation)，包括壓力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸： IMV：間歇指令通氣（ intermittent mandatory ventilation) SIMV:同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation)完全自主呼吸： PEEP:呼氣末正壓通氣 CPAP:持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣全機(jī)控呼吸:間歇正壓指令通氣(IPPV)臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸；呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量(定容）或壓力（定壓）流速（和流速波形），或吸氣時(shí)間；呼吸頻率；控制呼吸容量控制(VCV):Volume Co

12、ntrol壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線吸氣流速波形：1.方波2.智能容量遞減波降低峰值壓力 減少氣壓傷和 心肺對抗潮氣量固定：按病人理想公斤體重(IBW)設(shè)定: 7-10ml/1kg , 從低潮氣量開始(肺保護(hù)性通氣)設(shè)定：潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率壓力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化定容IPPV特點(diǎn)吸入的潮氣量恒定預(yù)定IPPV的頻率一般都需要預(yù)定吸氣時(shí)間和吸氣平臺呼氣相向吸氣相轉(zhuǎn)換采用時(shí)間切換IPPV期間，即使病人的胸肺順應(yīng)性或氣道阻力改變，也能保障通氣的供給，但氣道壓力和氣流速度發(fā)生相應(yīng)變化，易產(chǎn)生氣道高壓，有氣壓傷的危險(xiǎn)。故需吸氣峰壓報(bào)警。有漏氣時(shí)，可產(chǎn)生通氣不足。設(shè)定：吸氣壓力、吸氣

13、時(shí)間、呼吸頻率流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線監(jiān)測潮氣量是否滿足病人需求:根據(jù)病人理想公斤體重(IBW)7-10ml/1kg 控制呼吸壓力控制(PCV): Pressure Control定壓IPPV特點(diǎn)預(yù)定IPPV的吸氣壓力，并保證在不高于此壓力下吸氣，壓力一旦高于，即切換為呼氣。預(yù)定IPPV頻率（f）,呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換常采用時(shí)間切換。一般無吸氣平臺一般需預(yù)定吸氣流速（常用恒流），流速越快，吸氣時(shí)間越短。優(yōu)點(diǎn)可減少氣壓傷的發(fā)生率；可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復(fù)；改善氣體分布；缺點(diǎn)當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病

14、人)，可能出現(xiàn)通氣不足；如吸氣時(shí)間延長(適當(dāng)?shù)奈鼩鈺r(shí)間延長以保證潮氣量), 病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑。定壓IPPV特點(diǎn)呼吸模式完全機(jī)控呼吸：CMV（機(jī)械控制通氣） IPPV：間歇正壓指令通氣（intermittent positive pressure ventilation)，包括壓力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸： IMV：間歇指令通氣（ intermittent mandatory ventilation) SIMV:同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation)完全自主呼吸： PEEP:呼氣末

15、正壓通氣 CPAP:持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣半自主型:間隙指令通氣 (IMV)病人有自主呼吸（但不能保證通氣量）機(jī)器在自主呼吸期間給予定量、定時(shí)或定壓的控制呼吸。IMV按自己的頻率供給，與病人的自主呼吸頻率無關(guān)，它一般為時(shí)間切換，可發(fā)生在自主呼吸的任何時(shí)間。易發(fā)生人機(jī)對抗。半自主型:同步間隙指令通氣 (SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸；由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成；強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)；在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率。TimePressure病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點(diǎn)同步呼吸

16、可改善病人的舒適性；可減少病人和呼吸機(jī)之間的對抗；相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生；缺點(diǎn)如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會(huì)不足；呼吸模式完全機(jī)控呼吸：CMV（機(jī)械控制通氣） IPPV：間歇正壓指令通氣（intermittent positive pressure ventilation)，包括壓力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸： IMV：間歇指令通氣（ intermittent mandatory ventilation) SIMV:同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation)完全自主呼吸：

17、PEEP:呼氣末正壓通氣 CPAP:持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣 PSV: 壓力支持通氣自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率；定義要求有主動(dòng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力；連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)；作用于整個(gè)自主呼吸過程中；可提供或不提供吸氣支持(PSV)?？蓽p少呼吸作功(WOB)；潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定；通常是拔管前最后的通氣模式。10 cm H2O PEEPTime自主型(Spontaneous)自主呼吸 CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸)壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣靈敏度PEEP(呼氣末端正壓)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷

18、的肺泡復(fù)原；擴(kuò)張已打開的肺泡；使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間；可用于所有呼吸模式。10 cm H2O PEEPPEEP / CPAP優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防和/或改善肺不張；改善氧合；可與其它通氣方式合并應(yīng)用；潛在的副作用：由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低；氣壓傷；增加顱內(nèi)壓。自主呼吸壓力支持(PSV): Pressure Support壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線1. 由病人觸發(fā)呼吸: 壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2. 吸氣壓力固定 根據(jù)病人情況設(shè)定3. 呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速的25%時(shí) 由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣吸氣流速: 遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時(shí)間和潮氣量低的PSV設(shè)定值

19、 5 - 10 cm H2O PSV；可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功；可作為脫管的最后支持水平；高的PSV設(shè)定值PS 可增加自主呼吸的吸氣作功能力，最高可達(dá) 10 ml/kg的潮氣量；可滿足病人幾乎總的通氣要求。自主呼吸壓力支持(PSV): Pressure Support優(yōu)點(diǎn)病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過程；克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力；病人感到舒適；可減少人機(jī)對抗；缺點(diǎn)如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會(huì)發(fā)生通氣支持不足；病人順應(yīng)性、阻力的變化；病人疲勞,自主呼吸的減弱。自主呼吸壓力支持(PSV): Pressure Support病

20、人的評估值監(jiān)測呼出潮氣量(7-10ml/1kg)；監(jiān)測是否有呼吸頻率的降低； PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人。自主呼吸壓力支持(PSV): Pressure Support呼吸機(jī)的觸發(fā)方式同步觸發(fā)方式壓力觸發(fā)(Press.Trigger)流速觸發(fā)(Flow Trigger)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度；達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣；觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)。壓力觸發(fā)封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉；病人橫膈收縮，開始吸氣動(dòng)作；病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi) 產(chǎn)生負(fù)壓。 X X壓力觸發(fā)當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫

21、的延遲時(shí)間（吸氣閥打開時(shí)間+氣體從吸氣閥到插管時(shí)間）如存在AUTO-PEEP,觸發(fā)較困難 (須克服AUTO-PEEP)氣道漏氣時(shí)(如小兒無囊氣切、氣插)無法應(yīng)用BaselinePatient effort TriggerPressure人機(jī)對抗存在AUTO-PEEP時(shí),觸發(fā)較困難壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在 -2 cm H2O圖中，前二次病人作功達(dá)到壓力靈敏度；呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒有達(dá)到靈敏度；呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣-2 cm H2O流速觸發(fā)開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開呼氣末，呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進(jìn)入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow無觸發(fā): 吸入端流速 = 呼出端流速流速觸發(fā)病人橫膈收縮，吸氣作功開始當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸Delivered flowLess flow returned病人觸發(fā): 吸入端流速 - 呼出端流速觸發(fā)靈敏度流速觸發(fā)低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功，有效地降低病人觸發(fā)呼吸機(jī)工作所作的呼吸功可用于有AUTO-PEEP(COPD和哮喘)的