第三十七章 尿石癥病人的護理-PPT課件

1、第三十七章 尿石癥病人的護理學(xué)習(xí)目標掌握： 尿石癥的臨床表現(xiàn)及處理原則；上尿路結(jié)石病人的護理熟悉：尿路結(jié)石的病理生理變化上尿路結(jié)石的輔助檢查了解：下尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及護理 主要內(nèi)容概述上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石概 述概 述尿路結(jié)石尿石癥：按結(jié)石部位分為上尿路結(jié)石：指腎和輸尿管結(jié)石，多見。下尿路結(jié)石：指膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石流行病學(xué)因素：與年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)性、飲食結(jié)構(gòu)、水分攝入量、代謝與遺傳等有關(guān) 尿液因素形成結(jié)石物質(zhì)排出過多尿PH改變尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少尿量減少尿路局部因素：梗阻、感染、異物流行病學(xué)與病因?qū)W病理生理結(jié)石在腎或膀胱內(nèi)形成絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留

2、在該處形成的輸尿管結(jié)石易停留在生理性狹窄處病理生理輸尿管三處生理狹窄：腎盂輸尿管移行處輸尿管越過髂血管處輸尿管膀胱壁段尿路結(jié)石成分及特性 類型草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石黃嘌呤質(zhì)地硬易碎硬堅堅實表面粗糙粗糙光滑光滑臘樣光滑形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則圓形顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色棕黃平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影不顯影各類結(jié)石的特點上尿路結(jié)石（renal & ureteral calculi） 臨床表現(xiàn)主要癥狀：疼痛、血尿疼痛鈍痛：（腎結(jié)石）鈍痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部?；顒踊騽趧涌纱偈固弁窗l(fā)作或加重.臨床表現(xiàn)腎絞痛：性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部

3、或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰， 大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色 蒼白，出冷汗。血尿：可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。并發(fā)癥繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿繼發(fā)腎積水雙側(cè)上尿路完全性梗阻臨床表現(xiàn)輔助檢查影像學(xué)檢查X線平片：能發(fā)現(xiàn)95%以上的尿路結(jié)石排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變逆行腎盂造影：常用于其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路系統(tǒng)病情不明時輔助檢查影像學(xué)檢查B超：能顯示結(jié)石的特殊聲影，可發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石放射性核素腎顯像：評價治療前腎功能的受損情況和治療后腎功能的恢復(fù)情況輔助檢查 實驗室檢查尿

4、常規(guī)檢查可見肉眼或鏡下血尿，合并感染時有膿尿必要時測定血、尿的血鈣、磷、尿酸、草酸等 尿石癥X線平片 尿石癥 B超輔助檢查 內(nèi)鏡檢查 通常用于泌尿系平片未顯示的結(jié)石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時，可明確診斷和進行治療病因治療：治療甲狀旁腺功能亢進、尿路梗阻等原發(fā)病非手術(shù)治療適用于：結(jié)石直徑0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人措施：大量飲水、應(yīng)用調(diào)節(jié)尿pH與代謝的藥物、中藥和針灸、控制感染、解痙止痛等 處理原則體外沖擊波碎石ESWL在X線或B超定位下，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使之裂解、粉碎成細砂，隨尿流排出腎、輸尿管上段2.5cm的結(jié)石，腎功能正常者

5、，碎石的成功率可達90%左右。必要時可重復(fù)治療，再次治療間隔時間不少于7日處理原則體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖 SWL的沖擊波示意圖體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖 處理原則體外沖擊波碎石適應(yīng)證：絕大多數(shù)上尿路結(jié)石均適應(yīng)，腎和輸尿管結(jié)石的首選方法處理原則體外沖擊波碎石禁忌證：結(jié)石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染等。過于肥胖、腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴重畸形、結(jié)石定位不清等，不適宜采用此法經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)示意圖輸尿管鏡碎石術(shù)示意圖處理原則內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：輸尿管鏡取石或碎石術(shù)腹腔鏡輸尿管取石處理原則開放手術(shù)適用

6、于結(jié)石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結(jié)石嵌頓緊密、其他治療無效，腎積水感染嚴重或病腎功能喪失的尿石癥病人。占少數(shù)。護理評估 （一）術(shù)前評估健康史年齡、性別、職業(yè)、居住地、生活習(xí)慣、飲食特點及飲水習(xí)慣既往有無結(jié)石史，有無代謝和遺傳性疾病，有無泌尿系統(tǒng)感染、梗阻性疾病，有無甲狀旁腺功能亢進、痛風(fēng)、腎小管酸中毒、長期臥床病史；止痛藥物的使用情況護理評估 （一）術(shù)前評估身體狀況腎區(qū)疼痛的程度，血尿的特點，有無活動后血尿；腎絞痛的發(fā)作情況；病人的排尿情況，尿石的排出情況有無繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果護理評估 （二）術(shù)后評估結(jié)石排出情況尿路梗阻解除程度，腎功能恢復(fù)情況切口愈合情況有

7、無發(fā)生尿路感染、“石街”形成等并發(fā)癥護理評估 （一）術(shù)前評估心理-社會狀況病人是否擔(dān)心尿石癥的預(yù)后，是否了解該病的治療方法病人及家屬是否知曉尿石癥的預(yù)防方法 常見護理診斷/問題疼痛 與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染、“石街”形成知識缺乏 缺乏預(yù)防尿石癥的知識護理措施 （一）非手術(shù)治療的護理緩解疼痛鼓勵病人大量飲水、多活動觀察尿液的顏色與性狀、監(jiān)測體溫、尿中白細胞數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)感染征象；觀察結(jié)石排出情況護理措施 （二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)前護理心理護理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顧慮；囑病人術(shù)中配合體位固定，不隨意變換體位，以確保碎石定位

8、的準確性術(shù)前3日忌進食產(chǎn)氣食物，術(shù)前1日口服緩瀉藥，術(shù)晨禁飲食。術(shù)晨行KUB平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出護理措施 （二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)后護理一般護理：鼓勵病人多飲水采取有效運動和體位結(jié)石位于中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，碎石后取頭高腳低位，上半身抬高結(jié)石位于腎下盞者取頭低位腎結(jié)石碎石后，一般取健側(cè)臥位，同時叩擊患側(cè)腎區(qū)，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管巨大腎結(jié)石碎石后宜取患側(cè)臥位，以利結(jié)石隨尿液緩慢排出護理措施 （二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)后護理觀察碎石排出情況：收集結(jié)石碎渣,碎石后復(fù)查腹部平片護理措施 （二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理血尿發(fā)熱疼痛“石街”形成：ES

9、WL后碎石過多地積聚于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”?？尚休斈蚬茜R取石或碎石護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)前護理 心理護理：解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法與優(yōu)點，術(shù)中配合及注意事項。解除病人的顧慮術(shù)前準備：協(xié)助做好術(shù)前檢查體位訓(xùn)練：截石位或俯臥位備皮、配血，腸道清潔護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理 病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀腎造瘺管護理：妥善固定；保持引流通暢；觀察記錄引流液的量、顏色和性狀，并做好記錄；術(shù)后35日若引流尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常，則可考慮拔管護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理雙“J”管護理盡早取半臥位，多飲水、勤排尿鼓勵病人早期下床活動，但避免活動不當（如劇烈活動、

10、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位留置46周，在膀胱鏡下取出雙J管：防止石街形成，4-6周后拔出輸尿管內(nèi)安置妥之雙豬尾支架管示意圖護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理出血：若術(shù)后短時間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液，須警惕為出血。除應(yīng)用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管13小時不等，使腎盂內(nèi)壓力增高，達到壓迫性止血的目的護理措施 （三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理感染：術(shù)后應(yīng)密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置導(dǎo)尿管者做好尿道口與會陰清潔護理措施 （四）健康教育尿石癥的預(yù)防囑病人大量飲水 飲食指導(dǎo)

11、含鈣結(jié)石：適當減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣量高的食物草酸鹽結(jié)石：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物尿酸結(jié)石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒；避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪護理措施 （四）健康教育尿石癥的預(yù)防 藥物預(yù)防特殊性預(yù)防：伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素護理措施 （四）健康教育雙“J”管的自我觀察與護理 留置雙“J”管期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般經(jīng)多飲水和對癥處理后均能緩解。術(shù)后4周回院復(fù)查并拔除雙“J”管護理措施 （四）健康教育定期行X線或B超檢查，觀察

12、有無殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時就診下尿路結(jié)石（vesical & urethral calculi）一、膀胱結(jié)石（vesical calculi）臨床表現(xiàn)與輔助檢查 典型癥狀：排尿突然中斷，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。并發(fā)感染時，膀胱刺激癥狀加重，并有膿尿輔助檢查：B超能發(fā)現(xiàn)膀胱區(qū)的強光團及聲影；膀胱區(qū)X線平片能顯示絕大多數(shù)結(jié)石；膀胱鏡檢查能直接見到結(jié)石B 超處理原則 經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：大多數(shù)結(jié)石應(yīng)用碎石鉗機械碎石，并將碎石取出，適用于結(jié)石23cm者。較大的結(jié)石需采用超聲、液電、激光或氣壓彈道碎石恥骨上膀胱切開取石術(shù)：為傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式。小兒及膀胱感染嚴重者，應(yīng)做恥骨上膀胱造瘺，以加強尿液引流經(jīng)尿道膀胱鏡取石術(shù)二、尿道結(jié)石（urethral calculi ）臨床表現(xiàn)與輔助檢查 尿道結(jié)石多見于男性，多位于前尿道典型癥狀：排尿困難、點滴狀排尿及尿痛。前尿道結(jié)石可沿尿道捫及，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可觸及B超、X線檢查有助于明確診斷處理原則 前尿道結(jié)石：局麻下壓迫結(jié)石近端尿道以阻止結(jié)石后退。向尿道內(nèi)注入無菌石蠟