第七章 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-PPT課件 (2)

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）張存泰學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí) 1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施 2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制 3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則講授目的和要求定義：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈粥樣硬化（atherosclerosis）病 因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙

2、次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)

3、入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦

4、缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心?。╟oronary heart disease） 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心

5、力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂

6、出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層心絞痛（angina pectoris） 主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧

7、供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦發(fā)病機(jī)制 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)心肌耗氧心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加心肌供氧冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力： 劇烈活動時(shí) 可增加67倍 缺氧時(shí)亦可增加45倍 但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性血流量（相對固定）冠脈流量 灌注壓=主A平均壓動力性狹窄（痙攣）心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

8、冠脈痙攣 臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查 心電圖：心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV運(yùn)動心

9、電圖運(yùn)動前 運(yùn)動中 運(yùn)動后運(yùn)動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)”心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：級：極強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛級：較強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可

10、發(fā)生心絞痛心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療心絞痛的治療發(fā)作期 立即停止體力活動，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗心絞痛的治療緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.-B：H

11、R、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）左冠狀動脈前降支近端95狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失 嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)

12、定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min） TnI 或 TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作120正常中危組A：1個(gè)

13、月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者120正?；駼: 梗死后心絞痛輕度升高高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的

14、缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率0.20.6冠脈AS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理 心肌病變 冠脈閉塞后 2030分鐘少數(shù)壞死 12小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊

15、性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周形成瘢痕愈合 病理演變血流動力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理生理 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克

16、約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫臨床表現(xiàn) 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV心電圖表現(xiàn) 動態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無/高大T波 急性期 數(shù)小

17、時(shí)2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成 心電圖分期心肌梗死ECG的演變及分期分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無Q波急性期 小時(shí)日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周月 ST段正常Q波 T波改變陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正?；騎稍異常Q波 無Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上心電圖表現(xiàn) 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、

18、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化 超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運(yùn)動異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖 其他檢查心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/

19、壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 溶栓適應(yīng)證2. 溶栓禁

20、忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3. 常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完4 冠狀動脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動脈造影證實(shí)原來閉塞的血

21、管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法 心肌梗死再灌注療法 左冠狀動脈前降支近端95狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時(shí)PCI: 低分子肝素的應(yīng)用消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA o