2020年意識(shí)障礙分級(jí)(最新課件)

1、Dr.Feng2020年意識(shí)障礙分級(jí)（最新課件）2020-11-251 指大腦的覺醒程度 中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機(jī)體對(duì)自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語(yǔ)言軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來(lái)該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙, 包括:意識(shí)水平(覺醒或清醒)受損意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變意識(shí)(Consciousness)-概念2020-11-2521. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system)2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu) 意識(shí)(Consciousness)-概念2020-11-253意識(shí)障

2、礙程度意識(shí)障礙-臨床分類(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)2020-11-254患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整, 能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn), 常見于顱內(nèi)壓增高病人意識(shí)障礙程度(1) 嗜睡 (somnolence)意識(shí)障礙-臨床分類2020-11-255較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒, 簡(jiǎn)單模糊作答, 旋即熟睡 意識(shí)障礙程度(2) 昏睡 (stupor)意識(shí)障礙-臨床分類2020-11-256患者起病狀態(tài)癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺中深昏迷意識(shí)障礙程度(3) 昏迷 (coma)意識(shí)水平嚴(yán)重下降, 是一種病理性睡

3、眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng), 不能被喚醒意識(shí)障礙-臨床分類2020-11-257意識(shí)障礙程度(3) 昏迷 (coma) 意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)意識(shí)障礙-臨床分類分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化2020-11-258格拉斯哥昏迷量表檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時(shí)睜眼2語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼3自己睜眼4言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)語(yǔ)言1難以理解2能理解，不連慣3對(duì)話含糊4正常5非偏癱

4、側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3痛刺激時(shí)有逃避反應(yīng)4痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷2020-11-259 意識(shí)范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 錯(cuò)覺, 幻覺少見, 激惹, 或與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過速高血壓多汗蒼白潮紅) 運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)2.特殊類型意識(shí)障礙(1) 意識(shí)模糊(acute confusion state)意識(shí)障礙-臨床分類2020-11-2510 定向力自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯(cuò)覺幻覺, 錯(cuò)視為主, 形象生動(dòng)逼

5、真恐懼外逃或 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)-高熱中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)-慢性酒中毒2.特殊類型意識(shí)障礙(2) 譫妄狀態(tài)(delirium state)-較前者嚴(yán)重意識(shí)障礙-臨床分類2020-11-25112. 特殊類型意識(shí)障礙無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài), 病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病, 腦皮質(zhì)廣泛損害去皮層綜合征(decorticate syndrome)意識(shí)障礙-臨床分類（3） 醒狀昏迷(coma vigil)2020-11-2512心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病 （嚴(yán)重腦水腫） 正常MR2020-11-

6、25133. 特殊類型意識(shí)障礙-醒狀昏迷(coma vigil)對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng), 四肢不動(dòng)不語(yǔ), 肌肉松弛無(wú)錐體束征, 無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠-醒覺周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高心率&呼吸節(jié)律不規(guī)則 多汗尿便潴留或失禁)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害意識(shí)障礙-臨床分類2020-11-2514鑒別-閉鎖綜合征(locked-in syndrome)幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱中腦以下腦神經(jīng)癱), 不能講話吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷, 實(shí)為清醒, EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)意識(shí)障礙-臨

7、床分類與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別 2020-11-2515昏迷患者(Patient with coma)的檢查 病情危重, 首先對(duì)癥急救 同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 以及必要的輔助檢查 盡快明確病因&確診 有效治療2020-11-2516病史采集(Tacking the history) 昏迷發(fā)病過程&緩急, 伴發(fā)癥狀&體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病 外傷&藥物毒物農(nóng)藥中毒史 引起昏迷的內(nèi)科疾病 短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別2020-11-2517昏迷患者一般檢查 高熱-感染性或炎癥性疾病

8、 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1. 體溫2020-11-2518 緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無(wú)力: 休克內(nèi)出血2. 脈搏昏迷患者一般檢查2020-11-25193. 呼吸 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過度呼吸 中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢

9、查2020-11-2520長(zhǎng)吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變共濟(jì)失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律 延髓下部損害3. 呼吸昏迷患者一般檢查2020-11-2521A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸-異常節(jié)律2020-11-2522C.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟(jì)失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸-異常節(jié)律2020-11-2523過高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高過低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒4. 血壓昏迷患者一

10、般檢查2020-11-25245. 氣味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥昏迷患者一般檢查2020-11-2525患者皮膚黃染6. 皮膚粘膜 黃染: 肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品類CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查2020-11-2526望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實(shí) 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹

11、浣熊眼7. 頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查2020-11-2527常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失8. 腦膜刺激征昏迷患者一般檢查屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征2020-11-2528昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔 一側(cè)瞳孔散大固定 -該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1. 眼征2020-11-2529眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置

12、 可推測(cè)腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1. 眼征2020-11-2530 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng), 對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱 面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱2. 疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)2020-11-25312. 疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損, 腦功能障礙更嚴(yán)重去皮層狀態(tài) 見于大腦皮層 廣泛受損2020-11-2532 觀

13、察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少-判定肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回縮反應(yīng)差消失, 可見病理征 墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征): 將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然 放開, 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快 船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入, 提示該側(cè)面肌 癱瘓3. 癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020-11-2533損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小, 光反應(yīng)(+)浮動(dòng),運(yùn)動(dòng)充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長(zhǎng)吸氣呼吸針尖樣, 光反應(yīng)()只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣

14、通氣針尖樣, 光反應(yīng)()無(wú)運(yùn)動(dòng)弛緩或下肢屈曲 病變受累水平可根據(jù)呼吸模式瞳孔變化反射性眼球運(yùn)動(dòng) &對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位4. 腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020-11-2534下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征4. 腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2020-11-2535昏迷的鑒別診斷 腦卒中昏迷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性昏迷 癲癇性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒癥昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒2020-11-2536昏迷中醫(yī)證候比較分證特點(diǎn)兼證舌脈臟腑病機(jī)方劑熱陷心營(yíng)神昏譫語(yǔ)或呼之不應(yīng)高熱灼手,斑疹衄血,抽搐時(shí)作,或角弓反張舌質(zhì)紅絳,苔黃少津,脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)心腦熱毒內(nèi)陷,逆?zhèn)餍陌?閉塞清竅清宮湯喘促痰蒙神志呆癡,時(shí)昏時(shí)醒咳逆喘促,痰涎壅盛,身熱不揚(yáng)苔膩而厚,脈如數(shù)或滑數(shù)心肺痰濕壅阻,蒙蔽心竅菖蒲郁金湯腑實(shí)燥結(jié)神昏譫語(yǔ),躁擾不寧日晡潮熱,腑滿便秘苔黃而燥或起芒刺,脈實(shí)有力心胃大腸大腸積滯,邪熱擾心調(diào)味承氣湯瘀熱交阻神昏躁狂壯熱夜甚,少腹?jié)M痛,唇甲青紫舌質(zhì)深絳或紫暗,脈沉實(shí)心心營(yíng)兩燔,瘀血阻絡(luò),心竅閉塞犀角地黃湯濕熱上蒸神昏譫語(yǔ)或昏而時(shí)醒黃疸日深,斑疹衄血,或腹脹如鼓舌絳苔膩,脈弦數(shù)心肝膽濕熱上蒸,上擾