浙江省住院病歷質(zhì)量ppt課件

1、 浙江省住院病歷質(zhì)量 檢查細那么 浙江省病歷質(zhì)控中心 徐少明 2004年3月. 病歷書寫已步入正規(guī)，其質(zhì)量需定期檢查。根據(jù)全省多次病歷質(zhì)控任務會議討論精神，特擬訂此檢查細那么，以便公平評審；適用于紙病歷的檢查。.病歷的抽取要求： 1.按照等級醫(yī)院評審規(guī)定，每個級醫(yī)院抽查病歷20份，其中現(xiàn)病歷10份，歸檔病歷10份。 2.時間：歸檔病歷為2004年1月1日以后全年的病歷，現(xiàn)病歷是檢查時仍住院的病歷。. 3.分布科室： 內(nèi)科：消化、呼吸、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科 等。 現(xiàn)病歷3份、歸檔病歷2份、死亡病歷 1份。 外科：普外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外 科等。 現(xiàn)病歷3份、歸檔病歷2份、死亡病歷 1份。.IC

2、U：現(xiàn)病歷2份、歸檔病歷1份。婦科：現(xiàn)病歷1份、歸檔病歷1份。兒科：現(xiàn)病歷1份、歸檔病歷1份。 . 病種：檢查時確定。外科應為 類以上的手術(shù)病人。 死亡病歷：如內(nèi)科、外科無死 亡病歷那么用該院其他科死亡 病歷；如該院無死亡病歷那么 用重癥搶救病歷替代；而且 應在一周以前的死亡病歷。 . 4. 住院時限：內(nèi)科與ICU的病歷應 在該科住院超越7天，兒科應住 院5天以上；外科病歷術(shù)后3天以 上；婦科應住院5天以上，術(shù)后3 天以上。 . 5. 抽取病歷時應由檢查 人員監(jiān)視抽取。 . 二. 分值與質(zhì)量等級： 1. 現(xiàn)檔病歷分值：100分中應扣除未完 成的工程分值，如首頁、出院記錄等， 計算出得分率的分值

3、。 2. 歸檔病歷分值：每份100份。 3. 病歷等級：甲級90分， 乙級7589分， 丙級74分。.三 . 病歷評分表扣分方法 參看省評分表中評分規(guī)范: 1.病歷首頁： “ 聯(lián)絡人、“ 實習醫(yī)生、“ 進修醫(yī)生可免 填； 有的科室沒有的工程如病理切片等可免填； 缺一項扣0.5分，普通不超扣。. 2. 普通工程： 姓名、年齡、性別、與首頁一致； 地址應有市縣、區(qū)、街道、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)、村，單位應至車間、科室等， 如全無那么扣1分，如不全扣0.5分。. 3.主訴： 普通診斷稱號不許寫入主 訴，如發(fā)現(xiàn)有者扣1分；但 確無臨床表現(xiàn)，又系體檢 發(fā)現(xiàn)時可免扣；.病癥繼續(xù)時間較長的慢性病者應有 近況描畫，否那么扣0

4、.5分；已手術(shù)獲得確診再入院者如無病癥 與體征可寫診斷名，同時有入院目 的，如無扣0.5分。. 4. 現(xiàn)病史： 普通不用印象總扣分； 誘因、時間、部位、性質(zhì)、程度各占 0.5分，伴隨病情病癥、體征占1分， 缺者逐項扣分； 陰性病癥與體征不全面者扣0.5分； . 疾病開展占1.5分，入院前診斷 占0.5分，治療經(jīng)過占1分，如不 詳或未闡明者按情起扣0.5分； 凡在病程記錄中有與本病無關(guān)、 又非新發(fā)現(xiàn)的疾病，以前就有的、 現(xiàn)仍需同時治療者如未寫在入院 病史中那么扣1.5分。 . 5. 既往史： 重要疾病指結(jié)核病、各型肝炎、高 血壓、糖尿病等，缺詳細疾病者扣 0.5分； 手術(shù)史、外傷史、輸血史，缺一

5、項 扣0.5分； 無藥物過敏史扣2分，僅寫無過敏 史扣1分。. 6. 個人史、婚育史應 詳細，缺一項扣1分， 不全扣0.5分。 . 7. 家屬史： 必需寫明父母、兄弟、姐妹等情 況，缺父母情況描畫扣0.5分，遺 傳性疾病寫明祖父、祖母病情； 死亡時間過久者可寫死因不詳， 近幾年死亡者須寫死因，無死因 扣0.5分。.8.體格檢查： 工程不完好或表達錯誤者扣1分。 ?？茩z查陽性體征不全面者起扣 1分，可觸及的體表和腹部腫塊應 以圖示，無圖扣0.5分；能夠為腫 瘤者應查有無能夠轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴 結(jié)，未表示詳細區(qū)域者扣1分；. 與本病親密相關(guān)的陰性 體征供鑒別如無酌 情扣23分，不完全扣 1分。.9.診斷

6、： 輔助檢查包括實驗室、影像學、內(nèi) 鏡、病理等檢查，外院、本院均可， 應寫明檢查日期、醫(yī)院、工程。根 據(jù)病種決議應檢工程，實驗室與影像 學至少有一項，缺一扣0.5分。急診 入院免檢，急診手術(shù)者應有實驗室檢 查； . 初步診斷不可僅用待查， 應有擬似診斷，如無扣2分； 除非35日內(nèi)經(jīng)科室疑問病 例討論或探查手術(shù)后仍不能 明確者；. 診斷稱號應符合規(guī)范、 完好，如用自定病名或 自選的簡單病名扣1分； 各種疾病主次陳列不合 邏輯者0.5分。.10. 初次病程錄： 普通疾病僅需診斷根據(jù)，如系診斷不明 的或疑似疾病那么應有鑒別診斷，如無扣 0.5分； 診療方案，應記詳細的檢查治療工程， 包括藥物、手術(shù)稱

7、號，如不明確扣 0.5分； 初次病程錄應由有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資歷者書寫 或簽名，否那么扣5分。. 11.上級醫(yī)生查房： 重危、搶救病人應有主治醫(yī)師以上 的醫(yī)師及時查房，記錄應在6小時內(nèi) 完成，否那么扣2分； 主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房應有記錄， 如未記錄，那么以缺項扣分； . 主治醫(yī)師未在48小時內(nèi)完成 查房扣0.5分； 手術(shù)病人，非急診者術(shù)前、術(shù) 后應各有一次副高以上醫(yī)師查房； 且應有病情分析，診療意見詳細 明確，如術(shù)前術(shù)后缺項分別扣1 分，全缺扣2分； .非手術(shù)病人應每周一次副主任醫(yī)師 查房，初次查房的診斷有分析，治 療措施應明確、詳細，如無扣2分， 假設簡寫“ 贊同目前診斷治療- 那么扣1分；上級醫(yī)

8、師查房未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣 0.5分，不超1.5分。.12.日常病程錄 ： 病情發(fā)生明顯惡化性改動，如無分析 扣1分； 對診斷不明或疑問、危重病人應及時 組織科、院級的病例討論，如未討論 扣2分，記錄不符合規(guī)范要求或內(nèi)容不 全扣1分，討論結(jié)論意見或處置意見不 明確者扣1分； . 治療效果無記錄扣1分，有記錄、但 不準確者扣0.5分； 重要化驗結(jié)果和特殊檢查結(jié)果未記 錄，發(fā)現(xiàn)一項扣0.5分，病理檢查結(jié) 果未記錄扣1分、假設是腫瘤無分析扣 0.5分； .轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄如未記錄扣 0.5分，普通病人住院超越30天無 階段小結(jié)扣1分，不規(guī)范或簡單扣 0.5分；病程記錄按規(guī)定日期記錄，超期 未記發(fā)現(xiàn)一

9、處扣0.5分。 .13.診療知情贊同： 非手術(shù)病人知情贊同說話應在72小 時左右完成。內(nèi)容符合規(guī)范入院后 病情、診治情況、能夠危險性、防備 措施，如缺扣5分，如不符合規(guī)范要 求1分起扣，如用特殊治療、檢查贊同 書替代者，扣2分，如用主任查房代或 混在一同者不得分； . 特殊檢查與治療前應有知情贊同 記錄，如無扣3分，僅有簽字而不 符合規(guī)范扣2分，有創(chuàng)操作應記錄 操作過程與操作者，如無扣3分， 有記錄不規(guī)范扣1分；.麻醉知情贊同書中無麻醉方法 者扣1分；手術(shù)主刀為外院請來者應有院 方贊同，可免簽字，否那么手術(shù) 記錄單上仍應簽字，未簽扣2 分； . 術(shù)后初次病程錄內(nèi)容不規(guī)范或不全扣 0.51分，術(shù)

10、后說話內(nèi)容與患者簽字 如不全或未簽名分別扣0.5分； 病人手術(shù)后留置物記載應符合要求， 否那么按表中規(guī)定分別扣分，公用的內(nèi) 置物裁剪用的布片等無廠家、標 記酌情少扣或不扣。.14.出院記錄： 應在病程錄后，出院當日記錄，不用要用表 格，內(nèi)容應規(guī)范入院、出院時間、診斷情 況、住院診療措施、出院時情況、療效評 估，有出院醫(yī)囑：本卷須知、復診時間、 出院帶藥或無帶藥。無本卷須知扣0.5分，復 診時間不明扣0.5分，帶藥未記扣1分。 療效評價在治療效果一項中扣分。. 療效評價： 治愈：臨床病癥消逝，臟器功能完全恢復 正常。 好轉(zhuǎn)：臨床病癥減輕，臟器功能部分恢復。 未愈：疾病經(jīng)治療未減輕或惡化。 未治：

11、未接受任何治療。 死亡：呼吸停頓，心臟停跳心電圖為直 線無法恢復。 自動出院：患者回絕治療，離院。.15.死亡記錄： 死亡記錄不規(guī)范扣1分； 死亡病例討論記錄一周內(nèi)完成， 如無扣2分，有記錄但無死亡原 因分析扣1分，不規(guī)范扣1分，無 副高以上醫(yī)師主持與簽字扣1分。.16.治療合理性： 應采取的治療措施未到位又未闡明其原 因者扣2分； 診療檢查假設發(fā)現(xiàn)不用要的檢查反復檢查 未闡明緣由，有一項扣1分； 藥物運用不合理扣3分，重要藥物不記錄 扣2分、有記錄但無劑量與用法扣1分； . 抗生素預防運用不符合規(guī)范扣2分； 運用抗生素前盡量按需采樣，作細菌培 養(yǎng)。假設有樣應采而不采者扣2分； 抗生素運用無劑量、或逾期不?？?分; 手術(shù)方法發(fā)生錯誤扣3分。.17.診斷正確性： 初診與出院時診斷