異位妊娠的診斷與23頁(yè)P(yáng)PT課件

1、異位妊娠定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（ectopic pregnancy），習(xí)稱宮外孕（extrauterine pregnancy）異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。輸卵管妊娠 輸卵管妊娠（tubal pregnancy）占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多見(jiàn)，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見(jiàn)。輸卵管妊娠病因輸卵管炎癥 是異位妊娠的主要病因?？煞譃檩斅压莛つぱ缀洼斅压苤?chē)?。輸卵管黏膜炎輕者可使黏膜皺褶粘連

2、，管腔狹窄，蠕動(dòng)減弱，影響受精卵運(yùn)行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產(chǎn)和分娩后感染往往引起輸卵管周?chē)?。結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎，多由結(jié)核桿菌感染生殖道引起，該病變的輸卵管黏膜上皮呈憩室樣向肌壁內(nèi)伸展，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻，容易發(fā)生輸卵管妊娠。輸卵管手術(shù)史 輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%20%。尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠換套術(shù)絕育，可因輸卵管瘺或再通而導(dǎo)致輸卵管妊娠。曾因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)（輸卵管吻合術(shù)或輸卵管造口術(shù)）者，再妊娠時(shí)輸卵管妊娠的可能性亦增加。

3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能（包括蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞分泌）受雌、孕激素調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗，可影響受精卵正常運(yùn)行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵運(yùn)送。輔助生殖技術(shù) 近年由于輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠發(fā)生率增加，既往少見(jiàn)的異位妊娠，如卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠的發(fā)生率增加。2019年美國(guó)報(bào)道因助孕技術(shù)應(yīng)用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2.8%。避孕失敗 宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大。其他 子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受

4、阻。輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。臨床表現(xiàn) 輸卵管妊娠的 臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。癥狀 典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有68周停經(jīng)史。有20%30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史，將異位妊娠時(shí)出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過(guò)期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。在輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，

5、當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí)，可出現(xiàn)肛門(mén)墮脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴(kuò)散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。 陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶去除后方能停止。暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。腹部包塊：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)所形成的血腫時(shí)間較久者，由于血液凝固并與周?chē)M織或器官（如子宮、輸

6、卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，腹部可捫及。體征（）一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，患者呈貧血貌?？沙霈F(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。通常體溫正常，休克時(shí)體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)體溫略升高，但不超過(guò)。（）腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。有些患者下腹可觸及包塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。（）盆腔檢查：陰道內(nèi)常有來(lái)自宮腔的少許血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛。宮頸舉痛，內(nèi)出血

7、多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續(xù)較久時(shí)，腫塊機(jī)化變硬，邊界亦漸清楚。輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮不對(duì)稱，一側(cè)角部突出，破裂所致的癥象與子宮破裂極相似 。診斷輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，需要用輔助檢查方能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，診斷多無(wú)困難。如有困難應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白呈下降趨勢(shì)等，有助于確診。必要時(shí)可采用下列檢查方法協(xié)助診斷。1.尿-hCG測(cè)定。2.血-hCG測(cè)定血-hCG測(cè)定是早期診斷異位妊娠的重要

8、方法。異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低，需采用靈敏度高的放射免疫法測(cè)定血-hCG并行定量測(cè)定，對(duì)保守治療的效果評(píng)價(jià)具有重要意義。3.超聲診斷型超聲顯像有助于診斷異位妊娠。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠。由于子宮內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到假妊娠囊，若未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），有時(shí)被誤診為宮內(nèi)妊娠。診斷早期異位妊娠，若能將血-hCG測(cè)定為型超聲相配合，對(duì)確診幫助很大。當(dāng)血-hCGk時(shí)，陰道型超聲便可看到妊娠囊，若未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，則應(yīng)高度懷疑異位妊娠。4.陰道后穹隆穿刺是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。腹腔內(nèi)出

9、血最易積聚于直腸子宮陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血液，說(shuō)明有血腹征存在。陳舊性宮外孕時(shí)，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標(biāo)本放置分鐘左右即可凝結(jié)。無(wú)內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液，因而陰道后穹隆穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。5.腹腔鏡檢查目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以在確診的情況下起到治療作用。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期有大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。早期異位妊娠者，腹腔鏡下可見(jiàn)一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無(wú)血液或

10、有少量血液。6.子宮內(nèi)膜病理檢查目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見(jiàn)到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠批；僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛，有助于診斷異位妊娠。鑒別診斷輸卵管妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別。治療異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術(shù)治療。.期待療法少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無(wú)需手術(shù)或藥物治療。期待療法適用于：疼痛輕微，出血少；隨診可靠；無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)；血-hCG1000U/L且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑3cm或未探及；無(wú)腹腔內(nèi)出血

11、。在期待過(guò)程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，并進(jìn)行B型超聲和血-hCG檢測(cè)。若在觀察中發(fā)現(xiàn)患者血-hCG水平下降不明顯或又升高者，或患者出現(xiàn)內(nèi)出血征象，均應(yīng)及時(shí)改行藥物治療或手術(shù)治療。2.藥物治療（1）化學(xué)藥物治療：主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用此法：無(wú)藥物治療的禁忌證；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊直徑4cm；血2000U/L；無(wú)明顯內(nèi)出血?；熞话悴捎萌碛盟帲嗫刹捎镁植坑盟?。全身用藥常用甲氨碟呤（MTX），治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治療方案很多，常用劑量為0.4mg/（kgd），肌注，5日為一療程

12、，若單次劑量肌注常用1mg/kg或50mg/m2計(jì)算，在治療第4日和第7日測(cè)血清-hCG，若治療后47日血-hCG下降15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測(cè)血清-hCG，直至血-hCG降至5U/L，一般需34周。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲成功，故應(yīng)在MTX治療期間，應(yīng)用B型超聲和-hCG 進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。若用藥后14日血-hCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無(wú)改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。局部用藥可采用在B型超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡 下將甲氨蝶呤直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。2）中藥治療：

13、祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬血淤少腹，不通則痛的實(shí)證。以活血化淤、消癥為治則，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。手術(shù)治療 分為保守手術(shù)和根治手術(shù) ，保守手術(shù)以保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。 （1）保守手術(shù)：適用于有生命要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy）。術(shù)后應(yīng)密切檢測(cè)血-hCG水平，若術(shù)后血-hCG升高、術(shù)后日血-hCG下降，或術(shù)后周血-hCG下降，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時(shí)給予甲氨蝶呤

14、治療常獲治愈，很少需要再手術(shù)。（）根治手術(shù)：適用于無(wú)生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)，迅速打開(kāi)腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時(shí)控制出血，并加快輸血、輸液，待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)切除輸卵管，并酌情處理對(duì)側(cè)輸卵管。輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，以避免可能威脅生命的大量出血。手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。（）腹腔鏡手術(shù)：是近年治療異位妊娠的主要方法。腹腔鏡下切開(kāi)輸卵管吸出胚胎后注入或行輸卵管切除術(shù)。其他部位妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠（ovarian pregnancy）是指受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率為：。卵巢妊娠的診

15、斷標(biāo)準(zhǔn)為：雙側(cè)輸卵管正常；胚泡位于卵巢組織內(nèi)；卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；胚泡壁上有卵巢組織。卵巢妊娠的臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠極為相似，主要癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道流血。破裂后可引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克。因此，因此術(shù)前往往診斷為輸卵管妊娠或誤診為黃體破裂，術(shù)中 經(jīng)仔細(xì)探查方能明確診斷，因此切除組織常規(guī)送病檢。治療方法為手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)根據(jù)病灶范圍作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)亦可在腹腔鏡下進(jìn)行。腹腔妊娠腹腔妊娠（ovarian pregnancy）指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率約為：，母體死亡率約為，胎兒存活率僅為。腹腔妊娠胎盤(pán)附著異

16、常，血液供應(yīng)不足，胎兒不易存活至足月。腹腔妊娠確診后，應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤(pán)的處理要特別謹(jǐn)慎，任意剝離將引起大量出血。胎盤(pán)的處理應(yīng)根據(jù)其附著部位、胎兒存活及死亡時(shí)間決定。胎盤(pán)附著于子宮、輸卵管或闊韌帶者，可將胎盤(pán)連同附著器官一并切除 。胎盤(pán)附著于腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡不久（不足4周），則不能觸動(dòng)胎盤(pán)，在緊靠胎盤(pán)處結(jié)扎臍帶，將胎盤(pán)留在腹腔內(nèi)，約需半年逐漸吸收，若未吸收而發(fā)生感染者，應(yīng)再度剖腹酌情切除或引流；若胎兒死亡已久，則可試行剝離胎盤(pán)，有困難時(shí)仍宜將胎盤(pán)留于腹腔內(nèi)，一般不做胎盤(pán)切除。將胎盤(pán)留于腹腔內(nèi)者，應(yīng)定期通過(guò)B型超聲及血-hCG值了解胎盤(pán)退化吸收程度。 宮頸妊娠受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者稱為宮頸妊娠（cervical pregnancy），極罕見(jiàn)。發(fā)病率約為1：18000，主要癥狀為無(wú)痛性陰道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可為間隙性陰道大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，子宮體大小及硬度正常。本病易誤診為難免流產(chǎn)，若能提高警惕，發(fā)現(xiàn)宮頸特異改變，有可能明確診斷。B型超聲顯像對(duì)診斷有幫助，顯示宮腔空虛，妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)。彩