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文檔簡介
1、腹 瀉 病(Diarrheal Diseases)1 WHO估計(jì),全世界每年發(fā)生腹瀉病例達(dá)30億50億例次。 每年約400萬500萬人死于感染性腹瀉。 特別在嬰幼兒不僅發(fā)病率甚高,而且是其死亡的主要原因。 老年及免疫受抑制的患者,亦是腹瀉的高危人群。旅游者因 面臨環(huán)境和衛(wèi)生問題的挑戰(zhàn),亦為腹瀉的特殊高危人群。流行病學(xué)2是發(fā)展中國家嬰幼兒營養(yǎng)不良、發(fā)育停滯、死亡的主要原因之一WHO調(diào)查,5歲死亡1500萬/年,其中25%即375萬是腹瀉我國資料:農(nóng)村5歲平均2.01次/人/年第三世界:5歲平均3.3次/人/年 流 行 病 學(xué)32002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋
2、病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea,2004Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.45定義 是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多及大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的疾病 腹 瀉 病多見于個(gè)月歲嬰幼兒,尤其是人工喂養(yǎng)及營養(yǎng)不良小兒6我國腹瀉病的分類命名如下: 感染性腹瀉病 非感染性細(xì)菌性痢疾霍亂其它感染性腹瀉:腸炎食餌性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其它腹瀉腹 瀉 病7病因及發(fā)病機(jī)制易感因素感染因素非感染因素腹 瀉 病8機(jī)體防御功能
3、差 胃酸偏低,胃排空快,殺菌滅菌能力弱; 血清免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低; 腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng) 家畜乳中體液因子被破壞;食物、食具極易污染消化系統(tǒng)特點(diǎn) 消化系統(tǒng)未成熟,胃酸和消化酶分泌較少,酶活力偏低; 生長發(fā)育快,所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多, 胃腸道負(fù)擔(dān)重腹 瀉 病-病因及發(fā)病機(jī)制易感因素9免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟:消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)10生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 %0.05(Howie et al 1990)人工
4、喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染11母乳喂養(yǎng)010152025Days% of total faecal micro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100% of total faecal micro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025According to Harmsen et al., 2000易腸道菌群失調(diào);12病毒細(xì)菌真菌寄生蟲感染因素腹 瀉 病-病因及發(fā)病機(jī)制13From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses
5、. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.BacteriaUnknownRotavirusCalicivirusRotavirusEscherichia coliParasitesOtherbacteria發(fā)達(dá)國家AdenovirusCalicivirusAstrovirusAdenovirusAstrovirusUnknown欠發(fā)達(dá)國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布病原體14病毒: 輪狀病毒、柯薩基病毒、??刹《?、腸道腺病毒、諾沃克病毒、冠狀病毒、星狀病毒、杯狀病毒發(fā)
6、病機(jī)理:小腸絨毛上皮細(xì)胞受損,吸收功能障礙繼發(fā)性雙糖酶分泌不足,腸腔內(nèi)高滲 滲透性腹瀉腹 瀉 病-病因及發(fā)病機(jī)制感染因素15Infected AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFood腸道內(nèi)感染:病原經(jīng)糞口途徑165歲以下兒童死于輪狀病毒感染者()0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.517Global rotavirus disease burden440,000 deaths2.1 million inpatient visits25 million outpatient visits111 million
7、 episodes1 : 2931 : 601 : 51 : 1RiskEventsParashar et. al., Emerg Infect Dis, 20025% of all deaths in children $1 billion to societyCost失水,血Na 130 mmol/L; 特點(diǎn):脫水癥狀嚴(yán)重,容易發(fā)生休克;248細(xì)胞外液減少滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細(xì)胞內(nèi)水腫(頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷) 細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無尿49高滲性脫水:Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起,大量輸入高滲性液體。 失Na+150
8、mmol/L 特點(diǎn):在失水量相同情況下,脫水癥較輕;350細(xì)胞外液量下降滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償 細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯細(xì)胞內(nèi)脫水:皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥;神經(jīng)細(xì)胞脫水:腦脊液壓力降低,腦血管破裂出 血,腦血栓; 51代謝性酸中毒丟失大量堿性物質(zhì)進(jìn)食少和腸吸收不良,熱卡不足,脂肪分解增加,產(chǎn)生大量酮體血容量減少,血液濃縮,血流緩慢,組織缺氧,乳酸堆積腎血流量不足,腎功能減低,尿量減少,酸性代謝產(chǎn)物潴留腹 瀉 病-臨床表現(xiàn)52低鉀血癥: 血清鉀3.5mmol/L吐瀉失鉀進(jìn)食少,鉀入量不足腎臟保鉀的功能比保鈉差
9、,在缺鉀時(shí),仍有一定量的鉀繼續(xù)排出腹 瀉 病-臨床表現(xiàn)53 補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀:補(bǔ)液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀:脫水血液濃縮酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少鉀排出相對少低鉀血癥:54低鈣血癥: 血清鈣2.10mmol/L, 游離鈣1.12mmol/L 。臨床表現(xiàn):喉痙攣、手足搐搦、全身驚厥體格檢查可見: 面神經(jīng)征、腓反射、陶瑟征陽性腹 瀉 病-臨床表現(xiàn)低鎂血癥: 血清鎂0.65mmol/L當(dāng)輸液后出現(xiàn)震顫,抽搐,用鈣劑治療無效時(shí),應(yīng)考慮。55低磷血癥:輕中度低磷多無癥狀嚴(yán)重者(0.5,pH5.5去
10、除有關(guān)食物則病情緩解腹 瀉 病-臨床常見的幾種腹瀉72疾病名稱發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季624月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣,帶有少量黏液,無腥臭,每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎58月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣,有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂??漳c彎曲菌腸炎(產(chǎn)毒菌株感染)全年。夏季多見6月2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉,糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染49月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上,水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)73營養(yǎng)不良腹瀉營養(yǎng)不良和
11、腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)74胃酸度減低,胃殺菌屏障作用減弱;胃腸粘膜萎縮,腸絨毛變性,細(xì)胞脫落增加,消化酶含量低,雙糖酶、乳糖酶缺乏;免疫功能下降,分泌型抗體,吞噬細(xì)胞功能和補(bǔ)體功能水平低,對病原和食物蛋白抗原的易感性增加;腸內(nèi)大量細(xì)菌繁殖分解膽酸游離膽酸增加損傷小腸;機(jī)理75營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的: 4 倍!76治療調(diào)整飲食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥腹 瀉 病77電解質(zhì)濃度及其換算百分濃度:5%葡萄糖、10%NaCl摩爾 mol(克分子量) mmol 1 摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度 mol/L (克分子濃度) : 換算: 溶質(zhì)的百分
12、濃度(%)10 分子量(原子量) 例: 0.9 10 58.5 =154mmol/L摩爾/L=0.9%NaCl=0.154mol/L 78滲透壓,滲透克分子(OSM) 1mmol的任何物質(zhì)溶于100ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓 100ml水1mmol1mOsm79對于非電解質(zhì) 1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNacl對于電解質(zhì) 1mmolCacl23mOsm滲透壓80血漿滲透壓 血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓 陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5陰離子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO
13、4= 0.5有機(jī)陰離子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血漿滲透壓范圍:280320mOsm/L81 液體張力等張液:溶液的滲透壓接近血漿. 等張含鈉液:1000ml內(nèi)含鈉150mmol 1/2張含鈉液:1000ml內(nèi)含鈉75mmol 2/3張含鈉液:1000ml內(nèi)含鈉100mmol 1/3張含鈉液:1000ml內(nèi)含鈉50mmol(注意:血漿中Na:Cl=3:2) 82飲食療法繼續(xù)哺乳,暫停輔食人工喂養(yǎng)兒-等量米湯或稀釋牛奶或其他代乳品,過渡到正常飲食嚴(yán)重嘔吐者-禁食46小時(shí),好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食,由少到多,由稀到稠腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食腹 瀉 病-治療83液體療法 口服補(bǔ)
14、液:適用于預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者選用ORS液口服,輕度脫水5080ml/kg,中度脫水80100ml/kg,在812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充累積損失量。(體重*75ml)以后補(bǔ)充繼續(xù)損失量,丟失多少補(bǔ)多少,一般30ml/kg.d,可用等量水稀釋。腹 瀉 病-治療84 靜脈補(bǔ)液:一般用于重度脫水或吐瀉嚴(yán)重患兒首先要明確脫水的程度,然后分三步(累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量)、三定(定量、定性、定時(shí)),制定出治療計(jì)劃。注意事項(xiàng):先濃后淡 先快后慢 見尿補(bǔ)鉀 隨時(shí)調(diào)整 腹 瀉 病-治療85 第一天24小時(shí)液體療法計(jì)劃 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量脫水 液體量 液體成分 液體量 液體
15、成分 液體量 液體成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)輕度 50 按脫水性質(zhì) 而定,等滲 補(bǔ)1/2-2/3張 10-40 1/2-1/3中度 50-100 低滲補(bǔ)2/3- 含鈉液 60-80 1/5張含 等張,高滲 鈉液 補(bǔ)1/3-1/5張重度 100-120 含鈉液完成 8-10小時(shí) 14-16小時(shí)時(shí)間 (8-10ml/kg.h) (5ml/kg.h)腹 瀉 病-治療 86生理需要量補(bǔ)充要扣除進(jìn)食所含的水量,不需要補(bǔ)6080ml/kg第一天補(bǔ)液總量: 輕度脫水:90120ml/kg 中度脫水:120150ml/kg 重度脫水:150180ml/kg生理需要量=總量-累積
16、損失量-繼續(xù)損量腹 瀉 病-治療87補(bǔ) 液 速 度擴(kuò)容:重度脫水,等張含鈉液20ml/kg 30-60分鐘給入補(bǔ)累積損失:8-12h、8-10ml/kg/h維持補(bǔ)液(生理需要和繼續(xù)丟失):余 量12-16小時(shí),5ml/kg/h腹 瀉 病-治療88糾正酸中毒糾正低鉀血癥腹 瀉 病-治療89補(bǔ) 鉀見尿加鉀3-4mmol/kg.d(200-300mg/kg.d)6h內(nèi)有尿可作有尿處理輸入濃度0.2%,不能超過0.3%全天鉀量不能小于8h給入一般補(bǔ)鉀4-6天腹 瀉 病-治療90糾正低鈣、低鎂血癥用10葡萄糖酸鈣510ml加入10葡萄糖溶液1020ml緩慢靜注。鈣劑無效可能為低鎂血癥,25硫酸鎂0.1m
17、l/kg.次深部肌肉注射,tid-qid癥狀消失后停用腹 瀉 病-治療91第二天及以后的補(bǔ)液繼續(xù)損失量生理需要量繼續(xù)補(bǔ)鉀供給熱量腹 瀉 病-治療92藥物治療控制感染水樣便腹瀉患者:一般不用抗生素。如伴有明顯中毒癥狀而不能用脫水解釋者,尤其對新生兒、幼嬰、衰弱兒和重癥者應(yīng)選用抗生素治療。腹 瀉 病-治療93粘液、膿血便患者:一般選用對革蘭氏陰性細(xì)菌敏感的藥物,如第三代頭孢菌素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素E、呋喃唑酮、喹諾酮類。金黃色葡萄球菌、偽膜性腸炎,應(yīng)立即停用原抗生素,選用萬古霉素、新青霉素、利福平或滅滴靈。腹 瀉 病-治療真菌性腸炎,采用制霉菌素、酮康唑、氟康唑或克霉唑口服。94微生
18、態(tài)療法益生菌、益生元、合生元乳酸菌素樂托爾:滅活的嗜酸乳桿菌 媽咪愛:糞鏈球菌、枯草桿菌整腸生:地衣芽孢桿菌 培菲康:雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、 糞鏈球菌腹 瀉 病-治療重建天然保護(hù)屏障95消化道粘膜保護(hù)劑思密達(dá)吸附病原體和毒素維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能;與腸道粘液糖蛋作用增強(qiáng)屏障功能阻止病原微生物的攻擊腹 瀉 病-治療96基本結(jié)構(gòu) 思密達(dá)結(jié)構(gòu)電鏡圖思密達(dá)顆粒層紋狀結(jié)構(gòu)示意圖四面體氧化硅八面體氧化鋁四面體氧化硅97鋅補(bǔ)充療法急性腹瀉病發(fā)作期間,補(bǔ)鋅可減少腹 瀉持續(xù)時(shí)間和降低疾病的嚴(yán)重程度 補(bǔ)鋅可降低病后2-3個(gè)月內(nèi)腹瀉病的再次發(fā)生 推薦劑量: 6個(gè)月 20mg/日 連續(xù)用10-14天腹 瀉 病-治
19、療98遷延性或慢性腹瀉的治療針對病因治療,忌濫用抗生素液體療法營養(yǎng)治療藥物治療腹 瀉 病-治療99繼續(xù)母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食碳水化合物不耐受過敏性腹瀉要素飲食靜脈營養(yǎng):10%脂肪乳劑每日23g/kg,復(fù)方氨基酸每日22.5g/kg,葡萄糖每日1215g/kg,電解質(zhì)及多種微量元素適量,液體每日120150ml/kg,熱卡每日5090col/kg 腹 瀉 病-治療遷延性或慢性腹瀉的治療100抗菌藥物應(yīng)慎用,僅用于分離出特異病原的感染患兒,并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用補(bǔ)充微量元素和維生素如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B1、C和葉酸等,有助于腸粘膜的修復(fù)微生態(tài)療法和腸粘膜保護(hù)劑腹 瀉 病-治療遷
20、延性或慢性腹瀉的治療101七、預(yù)防合理喂養(yǎng),提倡母乳喂養(yǎng),及時(shí)添加輔食,每次限一種,逐步增加,避免夏季斷奶養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒氣候變化時(shí),避免過熱或受涼,居室要通風(fēng)感染性腹瀉要做好消毒隔離工作,防止交叉感染口服輪狀病毒疫苗腹 瀉 病102有問題嗎?103再見104感染性休克液體療法(1)第1h快速輸液常用0.9%NaCl,首劑20 ml/ kg,1020 min推注。然后評估循環(huán)與組織灌注情況(心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等)評估。若循環(huán)無明顯改善,可再予第2劑、第3劑,每劑均為1020 ml/kg。總量最多可達(dá)4060 ml/kg。第1h輸液既要重
21、視液量不足,又要注意心肺功能(如肺部哆音、奔馬律、肝大、呼吸作功增加等常示心動(dòng)能衰竭、肺水腫)。條件允許應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。第1h液體復(fù)蘇不用含糖液,血糖應(yīng)控制在正常范圍,若有低血糖可用葡萄糖0.51 g/kg糾正;當(dāng)血糖大于200 mg/dl時(shí),用胰島素0. 05 U/( kgh),稱強(qiáng)化胰島素治療。 105感染性休克液體療法(2)繼續(xù)和維持輸液:繼續(xù)輸液可用1/2 2/3張液體,可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,68h內(nèi)輸液速度510 ml/ ( kgh)。維持輸液用1/3張液體,24h內(nèi)輸液速度24 ml/ ( kgh) ,24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳
22、酸氫鈉,使pH達(dá)7.25即可。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài),評估液體量是否恰當(dāng),隨時(shí)調(diào)整輸液方案。 106患兒男性,1周歲,因腹瀉、發(fā)熱天於9月4日入院。日解大便1015次,水樣,量較多,無粘液、膿血,同時(shí)發(fā)熱,體溫波動(dòng)于38.539.2oC,伴輕咳、流涕,無嘔吐,口渴喜飲,尿量明顯減少(小時(shí)前解過小便,量不多)。體格檢查:T38.6 oC,P136次/分,R32次/分,Wt10Kg,神志清,精神萎靡,皮膚蒼白、干燥,彈性較差,肢端稍冷,前囟、 眼窩明顯凹陷,哭時(shí)淚少,口 腔粘膜干燥,心肺(),腹平 軟,腸鳴音7次/分,NS()。大便常規(guī):黃色,水樣,粘液膿血均(), WBC 03/
23、HP,RBC 0/HP。血電解質(zhì):Na132mmol/L, K3.1mmol/L, Cl- 106mmol/L,Ca2 2.5mmol/L, Mg2 0.85mmol/L,P3- 1.52mmol/L。血?dú)夥治觯簆H 7.286,PaO2 98mmHg, PaCO2 26mmHg, HCO3- 12mmol/L, BE -18。病例摘要Case report診斷?治療?107病史摘要:患兒男性,1歲,因腹瀉、發(fā)熱天於3月4日入院。日解大便1013次,水樣,量較多,無粘液、膿血,同時(shí)發(fā)熱,體溫波動(dòng)于38.539.2oC,伴輕咳、流涕,無嘔吐,口渴喜飲,尿量明顯減少(小時(shí)前解過小便,量不多)。體格
24、檢查:T38.6 oC,P136次/分,R32次/分,Wt10Kg,精神萎靡,皮膚蒼白、干燥,彈性較差,肢端稍冷,前囟、眼窩明顯凹陷,哭時(shí)淚少,口腔粘膜干燥,心肺(),腹平軟,腸鳴音7次/分,NS()。診斷:腹瀉病伴中度脫水病例108入院后輔助檢查:診斷:腹瀉病伴中度等滲性脫水血電解質(zhì):Na132mmol/L,K3.1mmol/L,Cl- 106mmol/L,Ca2 2.5mmol/L,Mg2 0.85mmol/L,P3- 1.52mmol/L。病例109入院后輔助檢查:診斷:腹瀉病伴中度等滲性脫水 低鉀血癥血電解質(zhì):Na132mmol/L,K3.1mmol/L,Cl- 106mmol/L,Ca2 2.5mmol/L,Mg2 0.85mmol/L,P3- 1.52mmol/L。病例110代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=1.5HCO382 實(shí)測PaCO2在上述范圍內(nèi)代酸 大于上限代酸呼酸 小于下限代酸呼堿 入院后輔助檢查: pH7.286 HCO312 PaCO2 26 BE-18 PaCO2 =1.5 1282=2428病例111最后診斷:腹瀉病伴中度等滲性脫水 低鉀血癥 代謝性酸中毒病例112腹瀉病伴中度
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