住院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)課件

1、住院病歷姓名： 職業(yè)：性別： 工作單位:年齡： 住址：婚姻： 供史者（注明與患者關(guān)系）：出生地： 入院日期：民族： 記錄日期：一般項(xiàng)目姓名，性別，年齡（填寫實(shí)足年齡或出生年、月，不可以“兒”、“成”代替），婚姻，出生地（寫明省、市、縣），民族，職業(yè)，工作單位，住址，供史者（注明與患者關(guān)系），入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分），記錄日期。主訴患者就診最主要的原因，包括癥狀、部位及其持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡明精練，主訴不超過20字，包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)在內(nèi)。除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀?，F(xiàn)病史圍繞主訴進(jìn)行描寫。主要內(nèi)容應(yīng)包括：

2、起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。現(xiàn)病史伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。治療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及效果?，F(xiàn)病史一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或

3、綜合記錄。凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆斷。既往史預(yù)防接種及傳染病史。藥物及其過敏史。手術(shù)、外傷史及輸血史。過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗與肺結(jié)核患者密切接觸史等。個(gè)人史出生地及居留地，有無日本血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等?；橐鍪罚航Y(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。個(gè)人史月經(jīng)、生育史。若是產(chǎn)

4、科病歷應(yīng)描述：初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù)末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)。計(jì)劃生育措施。如果是兒科病歷需寫：出生史，喂養(yǎng)史，生長發(fā)育，預(yù)防接種史。家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。體格檢查體溫: ; 脈搏: 次/分; 呼吸: 次/分 血壓: /mmHg(kPa)一般情況發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、

5、譫妄、昏迷），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），面容與表情（安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容），檢查能否合作。皮膚、粘膜顏色（正常，潮紅，蒼白，發(fā)紺，黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)全身或局部淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等）。頭部及其器官頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)（量、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血，水腫，蒼白

6、、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)反射。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力。頭部及其器官鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙（齲齒、缺牙、義牙、殘根，注明位置右+左，斑釉牙），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），頰粘膜（發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），

7、喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。頸部對稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。胸部胸廓（對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（大小、乳頭，有無紅腫、壓痛和腫塊），胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。胸部肺：視診 : 呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 : 呼吸活動(dòng)度、語顫（兩側(cè)對比），有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診: 叩診音（清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移動(dòng)度。聽診 : 呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音及其部位），有無干、濕啰音和胸膜

8、摩擦音。語音傳導(dǎo)（增強(qiáng)、減弱、消失）等。胸部心：視診 : 心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或心臟波動(dòng)位置、范圍和強(qiáng)度。觸診 : 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無震顫（部位，期間）和摩擦感。叩診 :心臟左、右濁音界用左、右第二、三、四、五肋間距正中線的距離（cm ）表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離（cm ）。胸部聽診: 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，P2和A2強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期或連續(xù)性、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用六級分法，如描述3級收縮期雜音，應(yīng)寫作“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。橈動(dòng)脈：脈搏頻

9、率，節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部:腹圍（腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測量）視診: 形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診: 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng)）。肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示），質(zhì)地（度:軟；度：韌；度：硬），表面（光滑度），

10、邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以三線測量法表示。腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度 ，有無壓痛膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界（縮小、消失），肝區(qū)叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽診 腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音），有無振水音和血管雜音。肛門、直腸視病情需要檢查。有無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺。直腸指診（括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等）。外生殖器根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。男性：包皮，陰囊

11、，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、潰瘍、鞘膜積液。（泌尿外科?？浦攸c(diǎn)描述）女性：參見婦科檢查。檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在場，必要時(shí)請婦科醫(yī)生檢查。脊柱活動(dòng)度，有無畸形（側(cè)凸，前凸、后凸）、壓痛和叩擊痛等。 四肢有無畸形，杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強(qiáng)直、畸形、水腫、肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等。神經(jīng)反射生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。 深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射）。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征，布魯金斯基征。必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。專科情況

12、外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”、“婦科檢查”等。主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見*科情況”。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。如系在其他醫(yī)院所做的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。摘要簡明扼要綜述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和陰性發(fā)現(xiàn)，提示診斷和鑒別診斷的依據(jù)。用字不超過300字為宜。診斷診斷名稱應(yīng)確切，

13、分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時(shí)查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”初步診斷入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè)。入院診斷住院后主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步

14、診斷”。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。修正診斷（包括入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷）凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆作出“修正診斷”,修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師自己修正診斷及簽名仍用藍(lán)筆）。住院過程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補(bǔ)或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時(shí)與病程記錄中寫明其依據(jù)。 診斷： 醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日病程記錄及其他記錄 病程記錄應(yīng)另頁書寫，如記錄紙上印有“病

15、程記錄”字樣，則不需重復(fù)書寫“病程記錄”字樣。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄書寫時(shí)應(yīng)記錄完整的日期（含年、月、日）和時(shí)間，注明到時(shí)、分。首次病程記錄書寫相關(guān)內(nèi)容：歸納病史特點(diǎn)，發(fā)病經(jīng)過，摘要記述和分析疾病特征；此次發(fā)病有關(guān)的既往疾病和治療經(jīng)過；體格檢查中有診斷意義的陽性體征；有診斷意義的輔助檢查結(jié)果。診斷：住院醫(yī)師書寫初步診斷，主治醫(yī)師書寫入院診斷。診斷明確：根據(jù)診療規(guī)范直接書寫診斷依據(jù)；診斷尚未能確定的，書寫鑒別診斷；待查病例，對診斷要有意向性、傾向性、要按主次順序，書寫診斷討論和診斷分析，列出擬診依據(jù)。治療其他記錄上級醫(yī)師查房錄：住院醫(yī)師每周應(yīng)有二次上級醫(yī)師查房；危重

16、病例討論：（告病重、病危的病例原則上應(yīng)有此討論）疑難病例討論：（一周以內(nèi)未確診）自動(dòng)出院病例討論：對因各種原因（如診斷不明確、治療效果不佳、瀕臨死亡、經(jīng)濟(jì)有困難等）導(dǎo)致的病人家屬要求自動(dòng)出院的病例實(shí)行病例討論。術(shù)前討論：由科主任組織。外科手術(shù)審批：由科室上級醫(yī)師完成四、檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼： 1.按日期順序呈疊瓦狀整齊粘貼。 2.輸、配血交叉單粘貼在三大常規(guī)欄目單中同意書、授權(quán)委托書式樣同意書、授權(quán)委托書類型：輸血治療同意書手術(shù)同意書特殊治療同意書特殊檢查同意書授權(quán)委托書其它類型書寫規(guī)范舉例說明 輸血治療同意書姓名 性別 年齡 住院號(hào) 科別輸血目的： 輸血史：有/無，孕 產(chǎn) 輸血成分： 臨床診斷： 輸血前檢查：ALT U/L; HBsAg ; Anti-HBs ; HBeAg ; Anti-HBe ; Anti-HBc ; Anti-HCV ; Anti-HIV1/2 ; 梅毒 。輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段