顱腦損傷康復(fù)學(xué)習(xí)課件

1、顱腦損傷的康復(fù)內(nèi) 容一、概述二、病理生理三、康復(fù)評定四、康復(fù)治療五、預(yù)后一概 述顱腦損傷 （traumatic brain injury,TBI） 定義：一組因創(chuàng)傷造成腦組織損傷，導(dǎo)致意識喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能缺損的傷病。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。發(fā)病情況年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即1524歲青少年（200/10萬人口），6575歲老年人（200/10萬人口）居多發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍.原因：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān) 另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、 拳擊等。二病 理 生 理分 類臨床：開放性顱

2、腦損傷 閉合性顱腦損傷 前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者； 后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。分 類病理生理：原發(fā)性 局部 彌漫性 繼發(fā)性1、局部腦損傷 顱腦損傷以直接暴力最常見，其次為間接暴力。暴力的方向即加速、減速或旋轉(zhuǎn)及暴力的大小決定了對腦原發(fā)性或繼發(fā)性損傷的程度。 由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀，因此慣性作用可以引起腦組織移位，直至被硬腦膜間隔或顱骨擋住為止。暴力損傷是以著力點(diǎn)的損傷或腦灰質(zhì)的挫傷為特征，引起腦實(shí)質(zhì)及表面出血。頭部受到嚴(yán)重打擊后，可在兩個部位發(fā)生腦損傷即著力點(diǎn)局部、著力點(diǎn)對側(cè)，后一種情況又稱之為對沖性損傷。

3、撕裂傷是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅(jiān)硬的密質(zhì)骨構(gòu)成，其額、顳部內(nèi)部輪廓不規(guī)則，當(dāng)內(nèi)部不規(guī)則骨擦傷腦表面時可產(chǎn)生腦表面裂傷。壓迫性顱骨骨折是腦挫傷和裂傷的另一主要原因，死亡率相當(dāng)高。血管破裂可產(chǎn)生硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內(nèi)血腫，不論那一種血腫，均要占據(jù)一定空間，壓迫腦組織。 2、彌漫性腦損傷 除了局部損傷外，對腦的旋轉(zhuǎn)與震蕩力可導(dǎo)致彌漫性損傷，結(jié)果是嚴(yán)重的廣泛的白質(zhì)退行性變化。 白質(zhì)彌漫性損傷的臨床表現(xiàn)：病人深度昏迷，兩上肢呈異常的伸展姿勢，常伴有自主功能障礙，植物狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。 彌漫性損傷在CT表現(xiàn)為散在出血灶或出血點(diǎn)。 3、繼發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷是原發(fā)性腦損傷的直接后果包括

4、：顱內(nèi)壓升高 腦缺血 腦水腫 低血壓 低鈉血癥 顱內(nèi)感染 腦積水 顱腦損傷與腦卒中的不同之處 腦卒中顱腦損傷發(fā)病原因腦出血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷前提條件高血壓、動脈硬化、腦血管畸形、心臟病病變性質(zhì)有較局限的好發(fā)部位；局部腦血供障礙和腦組織收壓多為彌漫性、多灶性損害；原發(fā)的和繼發(fā)的合并癥發(fā)生率非常高癥狀常有典型偏癱障礙多種多樣，常有精神、情感異常和認(rèn)知及行為障礙康復(fù)治療以運(yùn)動療法為主的綜合康復(fù)治療以認(rèn)知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療病 例病史：患者xx，女，34歲，因“昏迷、運(yùn)動障礙6月余”入院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血

5、”，當(dāng)時GCS評分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。查體：言語不清，記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠(yuǎn)端肌力。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，閉目難立征陽性。功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理。問 題1、入院診斷2、主要存在的問題3、康復(fù)訓(xùn)練方法4、康復(fù)治療的長期目標(biāo)三康 復(fù) 評 定康復(fù)評定的意義了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案，判斷康復(fù)治療的療效早期評定，正確評價，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u價工具康復(fù)評定內(nèi)容 意識障礙、運(yùn)動-感覺功能

6、障礙、言語-交流功能障礙、認(rèn)知-知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等（一） 嚴(yán)重程度的評定格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上特重型：總分3-5分GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且對預(yù)后也有估測意義。根據(jù)昏迷時間長短，將顱腦損傷分為四型：持續(xù)植物狀態(tài)persistent vegetative state, PVS在重度腦損傷中，PVS占10，是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功

7、能喪失，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠-覺醒周期；不能理解和表達(dá)言語；能自動睜眼或刺痛睜眼；可有無目的眼球跟蹤活動；丘腦下部及腦干功能基本正常。以上7個條件持續(xù)1個月以上?；杳裕菏且环N喪失意識的狀態(tài)，既不能被喚醒也沒有注意力，眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期，對指令沒有反應(yīng)和沒有語言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續(xù)不超過3-4周。（二）運(yùn)動功能障礙評定評定內(nèi)容： 肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等評定方法： 手法肌力測定（MMT） Ashworth肌張力（痙攣）分級 指鼻試驗(yàn)和跟-膝-脛試驗(yàn) 定量平衡能力評定 臨床步態(tài)分析（三）認(rèn)知功能的評定認(rèn)知屬于大腦皮層的高級活

8、動范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能等。認(rèn)知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。常用的認(rèn)知評定量表 Rancho Los Amigos（RLA)認(rèn)知障礙分級韋氏成人智力量表（WAIS) 神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測試 (NCSE) 簡易智能精神狀態(tài)量表 (MMSE) Rancho Los Amigos 認(rèn)知功能評定描述腦損傷恢復(fù)中行為變化級：沒有反應(yīng) 病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應(yīng)級：一般反應(yīng) 病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)級：局部反應(yīng) 病人對特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼

9、睛或握著手）執(zhí)行簡單命令級：煩躁反應(yīng) 病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。級：錯亂反應(yīng) 病人能對簡單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)， 但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機(jī)或零碎的；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達(dá)意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息。級：適當(dāng)反應(yīng) 病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡

10、單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。級：自主反應(yīng) 病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動，很少差錯，但比較機(jī)械，對活動回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙。級：有目的反應(yīng) 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認(rèn)識和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應(yīng)急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。（四）言語功能障礙評定 失語癥篩查 失語癥檢查 口顏面失用、言語失用檢查 構(gòu)音障礙檢查 （五）日常生活能力的評定Activities of daily living (A

11、DL)是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。常用量表：Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨(dú)立性評定（FIM）六、其他評定感覺障礙評定行為障礙評定情緒障礙評定三康 復(fù) 治 療 康復(fù)治療的目標(biāo)通過以功能訓(xùn)練 為主的綜合措施， 爭取達(dá)到生活自理，過正常人生活。具體目標(biāo)防治并發(fā)癥，減少后遺癥促進(jìn)患者功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘存功能調(diào)整心理狀態(tài)學(xué)習(xí)使用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活腦外傷康復(fù)的三個階段早期康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期康復(fù)（一） 早期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進(jìn)健忘癥恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，

12、促進(jìn)功能恢復(fù)（一） 早期康復(fù)治療治療方法促神經(jīng)恢復(fù)藥物維持營養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡合理體位催醒治療預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關(guān)節(jié)攣縮變形深靜脈血栓形成等壓 瘡催醒治療 藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。1）音樂療法2）親人談話3）肢體運(yùn)動和皮膚刺激4）按摩和針灸治療5）高壓氧治療（二）恢復(fù)期康復(fù)治療運(yùn)動障礙認(rèn)知障礙行為障礙言語障礙情緒障礙遲發(fā)癲癇恢復(fù)與增強(qiáng)肌力訓(xùn)練抗痙攣練習(xí)改善關(guān)節(jié)活動度功能活動訓(xùn)練ADL訓(xùn)練: 進(jìn)食、穿衣、洗漱、沐浴等運(yùn)動障礙的訓(xùn)練從哪個階段開始訓(xùn)練運(yùn)動發(fā)育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上訓(xùn)練（2）坐起訓(xùn)練（3）坐位平衡訓(xùn)

13、練（4）從坐到站訓(xùn)練（5）站立及及站位平衡訓(xùn)練（6）步行訓(xùn)練（7）上肢與手功能訓(xùn)練認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知是大腦處理、儲存、回憶和應(yīng)用信息的能力。認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、問題解決能力障礙等。根據(jù)認(rèn)知障礙的恢復(fù)程度不同，采用相應(yīng)的治療策略。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容 定向力、專注力、結(jié)構(gòu)組織能力、 記憶力、 計(jì)算力、推理能力等訓(xùn)練訓(xùn)練工具 圖片操作法 電腦軟件(自編) 真實(shí)環(huán)境中指導(dǎo)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練1.記憶能力訓(xùn)練 原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵 方法：1）PQRST法 預(yù)習(xí)-提問-閱讀-陳述-檢驗(yàn) 2）編故事法 3）多種途徑：計(jì)算機(jī)輔助、圖形、聲音 4）記憶輔助物：記事本 2.注意力訓(xùn)

14、練注意力是指在某一時間內(nèi)人的精神活動集中于某一特定對象的心理過程。猜測游戲刪字母作業(yè)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練3.定向力訓(xùn)練定向力：指對人、地、時間的辨別能力代償方法：如提示卡、鐘表、日歷（一）認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練4.言語功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 失語訓(xùn)練； 構(gòu)音障礙訓(xùn)練； 訓(xùn)練工具 復(fù)讀機(jī)、寫字板、電腦軟件、實(shí)物等語言障礙的訓(xùn)練（三）后遺癥期康復(fù)治療繼續(xù)強(qiáng)化日常生活活動能力的訓(xùn)練，提高其生活質(zhì)量矯形支具與輪椅的訓(xùn)練復(fù)職前的訓(xùn)練繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知、心理等功能訓(xùn)練矯形支具肩吊帶；腕手伸展矯形器動態(tài)性踝足矯形器伸腕夾板固定腕關(guān)節(jié)；預(yù)防腕偏斜；預(yù)防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮緩解關(guān)節(jié)疼痛五預(yù) 后GOS是對顱腦外傷病人恢復(fù)及

15、其結(jié)局進(jìn)行評定根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理，殘疾之嚴(yán)重程度分為5個等級該量表一般在顱腦外傷后至少半年才能評定。格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）格拉斯哥預(yù)后分級（GOS） 1級（死亡） 2級（植物狀態(tài)）無意識、無言語、無反應(yīng)，可有自發(fā)性睜眼或閉眼，大腦皮層無功能。特點(diǎn)：無意識但仍存活。 3級（重度殘疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依賴他人照料，嚴(yán)重精神、軀體殘疾。特點(diǎn)：有意識但不能獨(dú)立。 4級（中度殘疾）患者不能恢復(fù)到原來的生活水平，但日常生活能自理。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立。 5級（恢復(fù)良好）盡管仍遺留有輕微的神經(jīng)癥狀和體征，但已恢復(fù)原來的生活和工作。特點(diǎn)：恢復(fù)良好，但仍有缺陷。病 例 回

16、 顧患者，女，34歲，因“昏迷、運(yùn)動障礙6月余”入院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”，當(dāng)時GCS評分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。查體：言語不清，記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠(yuǎn)端肌力。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，閉目難立征陽性。功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理。問題解答1、入院診斷認(rèn)知障礙構(gòu)音障礙運(yùn)動障礙（協(xié)調(diào)能力差、跟腱攣縮）ADL障礙等特重型顱腦損傷恢復(fù)期2、主要存在問題問題解答3、康復(fù)訓(xùn)練方法認(rèn)知訓(xùn)練：定向力、記憶力軟件訓(xùn)練，環(huán)境訓(xùn)練，家屬配合運(yùn)動訓(xùn)練：跟腱牽拉、足托，平衡訓(xùn)練構(gòu)音障礙的訓(xùn)練：呼氣訓(xùn)練、冰刺激、舌活動度訓(xùn)練等4、康復(fù)治療長期目標(biāo)中度殘疾，能獨(dú)立生活，但需要幫助總 結(jié)（