傳染病大題 青島大學(xué)研究生(共8頁)

1、原發(fā)性肝癌(n i)為肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌腫原發(fā)性肝癌(n i)的致病因素：黃曲霉素，病毒性肝炎（最重要），其他。人類原發(fā)性肝癌(n i)與乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染高度相關(guān)，兩者聯(lián)合所致肝癌占全部肝細胞癌發(fā)病數(shù)的80%以上病毒性肝炎與肝癌的關(guān)系病毒性肝炎病毒有-甲乙丙丁戊庚乙肝和丙肝與原發(fā)性肝癌高度相關(guān) 丁肝炎病毒為一種缺陷的RNA病毒，具有乙肝病毒的外殼，有學(xué)者認為與肝癌發(fā)生有一定關(guān)系 甲型、戊型、庚型肝炎與肝癌無明顯相關(guān)性 乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)與肝癌的關(guān)系 乙肝病毒（HBV）感染與肝細胞癌（HCC）發(fā)生之間存在密切的關(guān)系， 證據(jù)主要有兩點 1.慢性HBV感染區(qū)與HCC發(fā)生區(qū)有極

2、大的相似之處，在低HBV感染的區(qū)域HCC的發(fā)病率也比較低，反之亦然。 2.另外近80HCC患者都伴有乙肝病毒的感染，無論這些患者是否生活在高HBV感染的地區(qū)，在他們的血液中多檢測到了HBsAg和抗一HBc陽性。丙肝病毒感染到肝癌的發(fā)生,一般在2025年。乙肝病毒與丙肝病毒混合感染者發(fā)生肝癌的危險性是非感染者的32.46倍?？梢姸呋旌细腥緦Ω伟┌l(fā)生的危險性遠高于兩者單獨感染的效應(yīng)之和。 原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機理 （一）乙型肝炎病毒致肝癌的機理 1. 研究發(fā)現(xiàn),HBVDNA整合到人肝細胞DNA中可致癌變，整合在HBV 感染的早期階段發(fā)生，整合過程會引起細胞DNA 缺失、染色體的重排、整合的靶序

3、列和染色體部位發(fā)生插入和缺失變異。整合的最重要效應(yīng)可能是發(fā)生誘變，促發(fā)肝細胞癌的發(fā)生。2. 肝癌可能與肝細胞的炎癥壞死和再生有關(guān)。肝炎病毒感染導(dǎo)致肝臟損傷后伴有持續(xù)的肝細胞增殖,細胞增殖加速(ji s), 可引起一系列獲得性DNA 異常,進而抑制凋亡,促進肝細胞惡性轉(zhuǎn)化,同時細胞增殖加速也容易使DNA 突變得以保留并迅速克隆性擴張,最后導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。 3. HBV 的X 基因在肝癌的發(fā)生中起重要作用，它之所以被稱為x是因為它的功能目前還不確定，近年的研究表明,該基因是肝炎病毒的轉(zhuǎn)錄因子,可調(diào)節(jié)許多宿主和病毒的基因,其產(chǎn)物具有強烈(qin li)的反式激活活性和抑制抗癌基因P53 的功能。4.

4、 老年肝細胞癌（HCC）的研究發(fā)現(xiàn),表面抗原轉(zhuǎn)陰性，血清(xuqng)免疫性抗體出現(xiàn)后仍可以發(fā)生 H二） 丙型肝炎病毒致肝癌的機理1. HCV 核心蛋白在體外有致癌作用。核心蛋白可以調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄及宿主細胞的增生和凋亡。在轉(zhuǎn)基因鼠模型,丙肝病毒核心蛋白可誘發(fā)肝腺瘤。2. 丙肝發(fā)生癌變,均有肝硬化的基礎(chǔ).HCV 通過引起肝硬化,造成肝細胞異型增生而間接導(dǎo)致HCC。 CC，其機制有待進一步深入研究。 3. 可能與HCV序列變異逃避免疫識別而獲得持續(xù)感染有關(guān)。與HBV 不同,HCV 是一典型的RNA 病毒,未發(fā)現(xiàn)其基因組或片斷可整合入人肝細胞。4.同時感染HBV 與HCV 對HCC 的發(fā)生可能有協(xié)同作

5、用。在分子機制上，HCV有抑制HBV復(fù)制和釋放的作用，而HBV的復(fù)制也能抑制HCV的復(fù)制，可能的解釋是HBV, HCV作用于致癌過程的不同階段，HBV啟動致癌過程，而HCV則促進該過程的發(fā)展。HCC術(shù)后5年生存率近20年無明顯變化的原因：無有效的抗復(fù)發(fā)治療方法。重視局部治療，忽視整體治療。對肝癌的主要致病因素HBV的研究不足。對抑制病毒復(fù)制，減輕肝臟炎癥，預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)的理念認識不足?？共《舅幬镌谠l(fā)性肝癌術(shù)后的臨床應(yīng)用的目的：抑制病毒復(fù)制。2.減輕肝臟炎癥。3.預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)。藥物包括：干擾素，核苷類，小分子化合物DAA核苷酸類似物抗病毒治療提高患者生活質(zhì)量及生存期的原因： (1)迅速有效地抑制

6、HBV復(fù)制，減少血液和肝內(nèi)病毒載量，從而減輕肝臟炎癥和細胞壞死，實現(xiàn)肝功能的持續(xù)穩(wěn)定，減緩(jin hun)肝功能衰竭的發(fā)生； (2)減少插入到宿主細胞基因組中的病毒(bngd)DNA片段，從而減少癌基因的激活或抑癌基因的失活的發(fā)生率，降低肝癌復(fù)發(fā)率； (3)通過抑制病毒復(fù)制而糾正機體免疫功能(gngnng)紊亂，提高機體的免疫監(jiān)視、防御和調(diào)節(jié)功能等。 2010年指南：對HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療。2011年指南：具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC，應(yīng)特別注意檢查和監(jiān)測病毒載量(HBV DNA/HCV RNA) 及肝炎活動抗腫瘤藥物治療（

7、包括TACE,分子靶向治療和化療等），均有激活肝炎病毒的潛在可能性；病毒復(fù)制活躍及肝炎活動往往損害患者的肝功能，并明顯影響抗腫瘤治療的實施和效果如檢查發(fā)現(xiàn)肝炎病毒復(fù)制活躍，必須及時積極地進行抗病毒治療，可選用核苷類似物、干擾素及其長效制劑和胸腺肽1等 理想抗病毒藥物：強效，低耐藥，安全，經(jīng)濟。各種藥物的比較ETV: 療效最好 耐藥率最低 國內(nèi)外權(quán)威指南推薦 患者長期獲益.LAM/LdT : 短期便宜 長期耐藥率高 耐藥帶來很多麻煩和問題 長期使用存在較大風(fēng)險ADV: 價格適中 耐藥率較低且發(fā)生較遲 抗病毒效果較弱 腎毒性干擾素： 效益成本比下降 副作用大 依從性差 艾滋病世界艾滋病日：12月1

8、日世界艾滋病零歧視日：3月1日 傳染源：無癥狀病毒攜帶者，艾滋病病人。傳播途徑：血液傳播，性傳播，母嬰傳播，日常生活接觸易感人群：人群普遍易感我國艾滋病流行特點疫情地區(qū)差異大 。疫情繼續(xù)呈上升趨勢 。傳播途徑仍以吸毒為主，但三種途徑并存 。發(fā)病和死亡持續(xù)增加 。呈高危人群向普通人群擴散態(tài)勢 。女性感染者比例上升。艾滋病的職業(yè)(zhy)暴露：職業(yè)暴露是指實驗室、醫(yī)護、預(yù)防保健(bojin)、公安、勞教、監(jiān)管等人員在從事相關(guān)工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或病人的血液、體液污染破損的皮膚粘膜或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能感染艾滋病病毒的情況。分為：皮膚暴露(b

9、ol)和粘膜暴露處理原則：立即緊急處理 ，向有關(guān)部門報告 ，危險性分析評估 ，專家咨詢 ，決定是否用PEP ，隨訪。局部緊急處理：擠壓傷口 ： 如皮膚有傷口，應(yīng)反復(fù)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的污染血液； 沖洗傷口 ： 皮膚用肥皂和清水、粘膜用生理鹽水沖洗； 傷口的消毒與包扎 ： 75%酒精、0.5%碘伏、0.2%次氯酸鈉、0.2-0.5%過氧乙酸浸泡。 暴露后評估：由專業(yè)人員進行風(fēng)險的評估后，以決定是否進行藥物預(yù)防和使用何種藥物。危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預(yù)防方案的確定。危險程度評估：暴露類型一級暴露: 暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露源量小且接觸時間短二級暴露: 暴露源

10、沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露源量大且接觸時間長；或者針刺傷、刀割傷程度較輕 三級暴露：針刺傷、刀割傷程度較重暴露源危險程度暴露源情況不明：不明確暴露源是否為HIV陽性 低危：無癥狀或病毒載量較低(VL1500) 高危: 艾滋病期、急性期、病毒載量較高 職業(yè)暴露后處理藥物的選擇輕度低危暴露（基本用藥程序）：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。如齊多夫定AZT與拉米夫定3TC聯(lián)合制劑 300 mg/次，每日2次，用藥時間為連續(xù)服用28天。嚴重暴露（強化用藥程序）：AZT+3TC+TDF或者TDF+3TC+克力芝(LPV/r)。均使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。治療越早越好，

11、12h最好, 2436h以后效果較差。監(jiān)測：暴露發(fā)生后0周、4周、8周、12周和6個月進行，同時檢測P24抗原和病毒載量。普遍性防護(fngh)原則：含義：一切血液(xuy)和體液,不論來源如何,都應(yīng)視作有潛在傳染性的物質(zhì)。 目標(biāo)：減少職業(yè)性HIV等血液傳播疾病感染(gnrn)的危險。具體措施：安全處置銳利器具； 對所有器具嚴格消毒；認真洗手；使用防護設(shè)施避免直接接觸體液；安全處置廢棄物。 艾滋病診療傳播途徑：性接觸、血液、母嬰傳播發(fā)病機制：病毒侵犯、破壞輔助性T淋巴細胞，導(dǎo)致機體細胞免疫功能嚴重缺陷，最終并發(fā)各種機會性感染和腫瘤臨床特點：發(fā)病緩慢，多系統(tǒng)損害，病死率高HIV顆粒單鏈RNA病毒

12、，反轉(zhuǎn)錄病毒科-慢病毒屬-人類慢病毒組球型20面體，直徑100120 nm，雙層結(jié)構(gòu)HIV是一種變異性很強的病毒尤以env基因變異率最高 HIV進入人體可刺激產(chǎn)生抗體，但中和抗體少，作用極弱。血清同時存在抗體和病毒時仍有傳染性。病毒動力學(xué)HIV進入 24-48h 局部淋巴結(jié) 5天后 外周血可見到 病毒血癥 CD4+T淋巴細胞一過性迅速(xn s)減少 無癥狀感染期持續(xù)(chx)數(shù)月 數(shù)十年 HIV感染(gnrn)和復(fù)制吸附脫衣殼逆轉(zhuǎn)錄環(huán)化前病毒,整合 轉(zhuǎn)錄, 翻譯核心顆粒裝配出芽巨噬細胞中持續(xù)復(fù)制而成為病毒貯存場所，并可攜帶HIV透過血腦脊液屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病理解剖特點：是組織炎癥反

13、應(yīng)少，機會性感染病原多，病變主要在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官。臨床分期急性期，一般在初次感染2-4w，出現(xiàn)病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷。血清可檢出HIVRNA及P24抗原 無癥狀期，持續(xù)6-8年。病毒在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制不斷減少。此期有傳染性。艾滋病期。CD4+Tcell明顯減少。血漿病毒載量升高。出現(xiàn)各種機會感染和腫瘤實驗室檢查1一般檢查：白細胞、血紅蛋白、紅細胞、及血小板均可由不同程度減少。尿蛋白常呈陽性。2免疫學(xué)檢查T細胞總數(shù)降低，CD4+T細胞減少。CD4/CD81.0。鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性。免疫球蛋白、2微球蛋白可升高。3血生化檢查可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高及腎功能異常等4病毒及特異性抗原和(

14、或)抗體檢測分離病毒 -科研 ，抗體檢測-gp120和gp24;蛋白印跡（western blot,WB)檢測確認：感染診斷抗原檢測-HIVp24抗原：窗口期和新生兒早期感染 病毒載量-HIVRNA：疾病進展、抗病毒治療依據(jù)、評估療效、治療方案調(diào)整和早期診斷。 蛋白質(zhì)芯片-核酸和抗體 HIV抗體的確證試驗Western blot （免疫印跡試驗）HIV RNA檢測RT-PCR（逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)）診斷原則流行病學(xué)(li xn bn xu)史：有靜脈注射毒品史；多個性伴和不潔性生活史；輸入未經(jīng)HIV抗體檢測的血液和血制品史；HIV抗體陽性所生(su shn)的子女；靜脈注射毒品；職業(yè)(zhy)

15、暴露等。 臨床表現(xiàn)：高危對象出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、厭食、全身不適、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、紅斑樣皮疹、血小板減少等傳染性單核細胞增多癥樣表現(xiàn)；頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大，可考慮急性HIV感染。感染進入無癥狀期多無任何表現(xiàn)，也可有淋巴結(jié)腫大，疲勞，乏力等。 實驗室檢查：HIV抗體陽性，并經(jīng)確證試驗確認；血漿HIV RNA陽性；CD4+T淋巴細胞數(shù)明顯減少。診斷標(biāo)準(zhǔn)1無癥狀期 有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷 2艾滋病期 有流行病學(xué)史，實驗室檢查HIV抗體陽性，加以下各項中的任何一項即可診斷為艾滋病 HIV抗體陽性，雖無上述表現(xiàn)或癥狀，但CD4+T淋

16、巴細胞數(shù)200/mm，也可診斷為艾滋病 預(yù)后部分感染者無癥狀期可達十年以上。艾滋病期后，如不進行抗病毒治療，病死率很高，平均存活期12-18個月 抗病毒治療可以顯著延長艾滋病病人生存期。影響預(yù)后的因素：感染的HIV型別及亞型：HIV-1較HIV-2臨床進展快并發(fā)的機會性感染：同時合并卡波濟肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者預(yù)后差抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療： 治療改變了艾滋病進程 未治療者的四種結(jié)局： 典型（5-10年發(fā)展為艾滋?。⒖焖龠M展型（2-3年）、長期無進展型（極少）、長期存活型（50個/mm3，以后每年增加50100個/mm3；病毒載量降低90%以上部分有效：未達到充分的病毒抑制，但CD4+T細胞數(shù)動態(tài)上升預(yù)防管理傳染源：發(fā)現(xiàn)HIV感染者，按乙類傳染病報告當(dāng)?shù)谻DC，高危人群普查HIV感染，隔離治療病人，監(jiān)控?zé)o癥狀HIV感染者，加