俯臥位通氣講座課件

1、歷 史早在1974年Bryan首先提出，俯臥位通氣(prone position，PP)可能會(huì)改善背側(cè)肺通氣，從而改善氧合20世紀(jì)80年代俯臥位通氣作為治療ARDS的一種輔助手段近年來(lái)，俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種手段概 念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在PP進(jìn)行機(jī)械通氣1主要用于改善ARDS患者的氧合，降低氣道峰壓21馬榮華,潘青,季云,等. 俯臥位通氣對(duì)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析J.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，2（9）：71-74.2， ，（）：.通氣（V）/血流（Q）:0.8V/Q血流量（Q）通氣量（V）3 2 1 5 4 3 2

2、 （肺底） 肋骨數(shù) （肺尖）肺尖V/Q大，肺底V/Q小死腔樣通氣 V/Q過(guò)大動(dòng)-靜脈短路 V/Q過(guò)小“Lobar” Pattern of ARDS輕度中度重度時(shí)間有已知危險(xiǎn)因素或新發(fā)、加重呼吸道癥狀，1周內(nèi)急性發(fā)作低氧血癥氧合指數(shù)201-300mmHg且PEEP/CPAP5氧合指數(shù)200mmHg且PEEP5氧合指數(shù)100mmHg且PEEP10肺水腫原因無(wú)法完全以心力衰竭或液體超負(fù)荷解釋的呼吸衰竭影像學(xué)改變*雙肺浸潤(rùn)影雙肺浸潤(rùn)影累及3個(gè)象限的浸潤(rùn)影生理改變N/AN/A*VE CORR10L/min或CRS40ml/cmH2OARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)：*浸潤(rùn)影不能完全由滲出、塌陷、結(jié)節(jié)來(lái)解釋; CT可

3、以用作進(jìn)一步的診斷*VE CORR(校正分鐘通氣量) =VE x PaCO2/40; CRS為呼吸靜止時(shí)肺順應(yīng)性=潮氣量/平臺(tái)壓-PEEPARDS治療措施:治療的干預(yù)程度氧合指數(shù)輕度中度重度低潮氣量通氣高PEEP低-中PEEP無(wú)創(chuàng)通氣俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑iNOHFOECOMOECCO2-R不同體位時(shí)的呼吸生理狀況 跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）仰臥位：分為非下垂區(qū)和下垂區(qū)，肺通氣主要集中在非下垂區(qū)。俯臥位：不同區(qū)域的通氣較仰臥位時(shí)均勻，肺通氣主要集中在下垂區(qū)。Pleural pressureTranspulmonarypressurePtp = Palv - Ppl

4、Supine Gradients of Pressure跨肺壓胸膜腔內(nèi)壓俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制3 通氣血流改善，V/Q匹配通過(guò)俯臥位促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張，改善通氣血流比值俯臥位通氣使氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流、心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫減少，從而增加通氣量，改善病人的氧合狀態(tài)3 ， ，（）：俯臥位通氣適應(yīng)癥無(wú)論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將氧濃度降至60%以下在ALI /ARDS早期，即使沒(méi)有嚴(yán)重的氧合障礙，也可以使用王永花.機(jī)械通氣改善胰腺炎并發(fā)ADS 患者癥狀的探討J.醫(yī)藥論壇雜志.2015,36(9):119-120.李依，董蕓.俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療重癥急性胰腺

5、炎合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究J.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(6):37-39. 俯臥位通氣禁忌癥俯臥位通氣并發(fā)癥皮膚壓傷、水腫壞死外周神經(jīng)損傷肌肉損傷角膜潰瘍低血壓插管和其他引流管的壓迫和移位少見(jiàn)：心律失常、視網(wǎng)膜損傷病例介紹3床 凌XX，女，48歲診斷：重癥急性胰腺炎高脂血癥型胰腺炎高血壓病2級(jí)（極高危）高脂血癥ARDS中度AKI 2級(jí)病例介紹既往高血壓 氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸 BMI ：29.3 APACHE ：16分 NRS評(píng)分：2分 DVT評(píng)分：3分 B評(píng)分：12分病例介紹患者11天前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹疼痛，疼痛劇烈，伴惡心嘔吐、至當(dāng)?shù)鼐驮\，查CT提示急性胰腺炎，給予

6、抑酸、補(bǔ)液、預(yù)防感染等對(duì)癥處理后疼痛無(wú)改善2016-03-10轉(zhuǎn)至泰州人民醫(yī)院就診，收住ICU病房，行間斷血液凈化治病例介紹 3-15出現(xiàn)呼吸困難，行呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣治療，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院影像學(xué)檢查兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液（左肺明顯）胰周腫脹滲出明顯入院氧合指數(shù)147病例介紹入院持續(xù)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)床邊CRRT支持中，處于重癥急性胰腺炎急性期，合并有多器官功能不全，表現(xiàn)為呼衰、腎衰3-25患者持續(xù)嘗試脫機(jī)并成功拔除氣管插管，小便量仍偏少，持續(xù)床邊CRRT中腹內(nèi)壓腹高壓在-級(jí)之間相關(guān)檢查入院后每日輸注白蛋白20g相關(guān)檢查日期病情進(jìn)展治療護(hù)理3.20重癥急性胰腺炎診斷明確，目前炎癥情況

7、仍較重，表現(xiàn)為呼衰，腎衰持續(xù)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)床邊CRRT治療3.25患者血流動(dòng)力學(xué)已基本穩(wěn)定，尿量少?lài)L試間斷脫呼吸機(jī)3天并成功脫機(jī)拔管，床邊CRRT治療持續(xù)，鼻腸管泵入百普力25ml/h，耐受良好3.29今晨呼吸費(fèi)力，精神差，血?dú)馓崾綪CO2 77mmHg床邊再次氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸4. 1患者一般情況可，醫(yī)生同意實(shí)施俯臥位通氣俯臥位通氣2分鐘患者出現(xiàn)心率快，呼吸快，煩躁，被迫停止改為仰臥位通氣4. 4突發(fā)快速性心率失常，房顫5%葡萄糖20ml+胺碘酮150mg靜推推注托拉噻米，急診心電圖4.11CT掃描見(jiàn)腹腔多個(gè)不規(guī)則膿腔CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)，抽出膿性液體200ml4.

8、25出現(xiàn)感染性休克癥狀，煩躁明顯，血壓降低75/45mmhg給予加快輸液速度，使用升壓藥維持血壓，鎮(zhèn)靜治療，全力搶救。4.29患者家屬要求出院 主要治療經(jīng)過(guò)俯臥位通氣一、俯臥位通氣前人員的準(zhǔn)備（3-5個(gè)人）二、俯臥位通氣前物品準(zhǔn)備減壓貼床單俯臥位墊腳墊電極片三、俯臥位通氣前患者準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜。藥物準(zhǔn)備：能維持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)氣道管理：操作前先吸痰，妥善固定導(dǎo)管避免導(dǎo)管脫出或者打折四、導(dǎo)管準(zhǔn)備五、皮膚準(zhǔn)備 在實(shí)施PPV 時(shí)，由于受體位安置、持續(xù)時(shí)間、患者意識(shí)及配合等影響，易出現(xiàn)患者面部水腫、膝蓋和骼嵴等關(guān)節(jié)隆突處壓傷4，有報(bào)道俯臥位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致肩部和胸鎖關(guān)節(jié)骨折5 4 譚德明，潘鵬飛 不同體位通氣在急

9、性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用進(jìn)展J.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27( 18) : 2809 2810 5 Gattinoni L，Tognoni G，Pesenti A，et a1 Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failurJ N Engl J Med，2001，345( 8) : 568 573討 論實(shí)施俯臥位期間需要注意減壓的部位有哪些？實(shí)施俯臥位通氣之前需要做哪些準(zhǔn)備？視 頻討 論 此患者俯臥位通氣中斷的原因？出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即停止俯臥位通氣意外脫管氣管導(dǎo)管堵塞氣管導(dǎo)管過(guò)深氣道出血吸氧濃度100%，SPO285%或Pao255mmHg持續(xù)5分鐘心跳驟停心率30次/分超過(guò)1分鐘持續(xù)嚴(yán)重低血壓（收縮壓60mmHg超過(guò)5分鐘）其他危急生命的情況小結(jié)ARDS指南指出：重度