肥胖患者麻醉管理專家共識2017版中國麻醉學(xué)指南及專家共識

1、-. z.肥胖患者麻醉管理專家共識2017 王國年 鄧小明 左明章(負(fù)責(zé)人) 米衛(wèi)東 黃文起 黃宇光 喻立文(共同執(zhí)筆人) 魯開智 路琳(共同執(zhí)筆人) 繆長虹 薛榮亮 一、肥胖的定義 肥胖是由于環(huán)境、遺傳以及分泌等原因所引起的機(jī)體生理功能障礙，當(dāng)長期攝入的食物熱量超過能量消耗時，可發(fā)生肥胖。 體重指數(shù)body mass inde*，BMI是評估患者體重狀態(tài)最常用的衡量指標(biāo)，即患者的體重以kg計(jì)算除以身高以m計(jì)算的平方BMI=kg/m2。世界衛(wèi)生組織定義BMI25kg/m2為超重，30kg/m2為肥胖，針對亞太地區(qū)人群的體質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾病的特點(diǎn)，BMI 23 kg/m224.9 kg/m2為

2、肥胖前期，25 kg/m2 為肥胖表1。BMI是一種較為粗略的指標(biāo)，定義肥胖特異性高，敏感性低。相等BMI值的女性體脂百分含量一般大于男性。表1 WHO及亞太地區(qū)肥胖的分類 在臨床中使用腰圍waist circumference, WC而不是BMI來定義促成代綜合征的脂肪重量成分。腰圍指腰部周徑的長度，是衡量脂肪在腹部蓄積程度的最簡單、實(shí)用的指標(biāo)。脂肪在身體的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關(guān)性疾病有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。腰圍的測量采用最低肋骨下緣與髂嵴最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)作為測量點(diǎn)，被測者取直立位在平靜呼氣狀態(tài)下，用軟尺水平環(huán)繞于測量部位，松緊應(yīng)適度，測量過程中防止吸氣，并應(yīng)保持軟尺各局部處于水平

3、位置。 我國提出了中國人肥胖診斷BMI界值，并結(jié)合腰圍來判斷相關(guān)疾病的危險度，見表2。CT和MRI可以較準(zhǔn)確的測定體脂的百分含量，但較為昂貴，難以普及。表2 中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險的關(guān)系注：*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集；*體重過低可能預(yù)示有其他安康問題。 二、肥胖的流行病學(xué) 伴隨社會經(jīng)濟(jì)的開展和膳食構(gòu)造的變化，肥胖已成為第六大疾病危險因素，嚴(yán)重威脅人類安康，并呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢。根據(jù)2012年中國居民營養(yǎng)與安康狀況調(diào)查，全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，比2002年上升了7.3和4.8個百分點(diǎn)。617歲兒童青少年

4、超重率為9.6%，肥胖率為6.4%，比2002年上升了5.1和4.3個百分點(diǎn)。三、肥胖的病理生理學(xué) 1. 脂肪分布腹部肥胖在男性更為常見，髖部、臀部周圍的外周脂肪更多見于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔蓄積過多，稱為中心型肥胖。中心型肥胖相關(guān)的代紊亂發(fā)生率較高，更易合并代綜合征。目前認(rèn)為腰臀比男性1.0、女性0.8是缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病的一項(xiàng)強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)。2. 代綜合征肥胖患者多合并代綜合征metabolic syndrome, MS，伴有腹型肥胖、血脂代異常、血糖升高或胰島素抵抗、高血壓以及其他特點(diǎn)，MS與心血管事件顯著相關(guān)。國際糖尿病聯(lián)盟IDF提出代綜合征的新診斷標(biāo)準(zhǔn)表3?？刂品逝旨捌?/p>

5、并發(fā)癥的發(fā)生將有益于MS的預(yù)防。表3 代綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)3. 呼吸系統(tǒng)1功能殘氣量下降：肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運(yùn)動，進(jìn)而導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不和肺分流增加。全身麻醉使這些變化更為明顯，肥胖患者麻醉后功能殘氣量減少50%，而非肥胖患者只減少20%。功能殘氣量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停的能力下降。2肺順應(yīng)性降低：胸壁和腹部脂肪堆積、肺動脈血容量增多導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加。當(dāng)肥胖患者仰臥位時，肺順應(yīng)性降低及氣道阻力增加更為明顯。少數(shù)病態(tài)肥胖并伴有心功能障礙的患者根本無法耐受仰臥位，仰臥位可導(dǎo)致致死性的心肺功能衰竭，稱為肥胖仰臥位死亡綜合征obesity supine death

6、syndrome。3靜息代率、氧耗及呼吸做功增加：因體重增加，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分鐘通氣量來維持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。4阻塞性睡眠呼吸暫停obstructive sleep apnea, OSA：OSA定義為睡眠期間呼吸暫停時間大于10秒，睡眠期間可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。肥胖是導(dǎo)致睡眠呼吸暫停最主要的危險因素。肥胖患者睡眠時周期性地出現(xiàn)局部或完全的上呼吸道梗阻，可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。而局部的上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念也稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

7、, OSAHS。OSAHS患者即使是輕度鎮(zhèn)靜也可引起氣道的完全塌陷和或呼吸暫停。慢性夜間低氧血癥會導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚和或右心室衰竭?；颊叩腛SAHS很容易漏診。一項(xiàng)針對170例擬行外科手術(shù)的患者進(jìn)展的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前只有15%的患者被診斷為OSAHS，但通過術(shù)前檢查卻發(fā)現(xiàn)有76%患者合并OSAHS。因此，建議高?；颊咝g(shù)前進(jìn)展多導(dǎo)睡眠圖檢查以發(fā)現(xiàn)OSAHS。4. 心血管系統(tǒng)1高血壓：肥胖患者患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓的概率比瘦者高36倍，50%60%肥胖患者患高血壓。其機(jī)制與胰島素對交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用及細(xì)胞外液體容量有關(guān)。高血壓假設(shè)未控制可開展為離心性和向心性混合的左心室肥厚，最終導(dǎo)致心力衰

8、竭和肺動脈高壓。體重減輕可明顯改善甚至完全消除高血壓。2冠心?。悍逝挚赡苁侨毖孕呐K病的獨(dú)立危險因素，但證據(jù)缺乏。冠心病在中心型肥胖患者中更常見。年輕的肥胖患者可見其單支血管的冠狀動脈病變發(fā)生率較高，尤其右冠狀動脈。3心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素，機(jī)制可能是容量超負(fù)荷和血管硬化導(dǎo)致心臟構(gòu)造性和功能性改變。心力衰竭是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的主要危險因素。4心律失常：竇房結(jié)功能紊亂和傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸潤可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加，如房顫發(fā)生率增加1.5倍，同時心源性猝死的發(fā)生率也明顯增加。隨著BMI的增加，QT間期延長的發(fā)生率也相應(yīng)增加。5. 消化系統(tǒng)1肝膽疾?。悍逝质欠蔷凭灾靖尾∽钪匾奈?/p>

9、險因素，多合并肝功能異常，因此選擇麻醉藥物時，應(yīng)關(guān)注其對肝功能的影響。肥胖患者發(fā)生膽囊及膽管疾病的風(fēng)險增加3倍，其中膽石癥常見。2胃排空及胃食管反流病：肥胖本身并不是胃排空延遲或胃食管反流病的危險因素。肥胖患者在平臥位時，腹壓明顯升高，合并胃容量的擴(kuò)大，圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸的可能性增高。6. 血栓形成：肥胖患者處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加心肌梗死、卒中、靜脈血栓形成的風(fēng)險。肥胖女性術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率是體重正常者的10倍。術(shù)后的高凝狀態(tài)持續(xù)時間可能超過2周，預(yù)防血栓形成的時間長短要考慮手術(shù)類型和BMI。7. 其它 肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、結(jié)腸癌、子宮膜癌、腎癌及食管癌發(fā)生的風(fēng)險增加。肥胖患者圍

10、術(shù)期感染發(fā)生率增加，稱為肥胖炎性綜合征。肥胖患者腦卒中風(fēng)險增加，還可伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和周圍神經(jīng)病變病癥。骨關(guān)節(jié)炎和退行性關(guān)節(jié)病趨勢與肥胖的流行密切相關(guān)，此類患者手術(shù)時需特別關(guān)注。四、藥理學(xué)1. 最常用的體重名詞1全體重(total body weight, TBW)：即患者實(shí)際體重。2理想體重 (ideal body weight, IBW)：按照正常體脂比，隨年齡變化，可由身高和性別近似計(jì)算。男：身高100cm女：身高105cm3瘦體重lean body weight, LBW：即去掉脂肪的體重，最常用的計(jì)算公式如下：4校正體重(adjusted body weight, ABW)：

11、調(diào)整體重的計(jì)算考慮到肥胖者瘦體重和藥物分布容積的增加。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4TBW (kg) IBW (kg)2. 常用藥物劑量的計(jì)算肥胖相關(guān)的生理學(xué)變化可導(dǎo)致很多藥物的分布、結(jié)合及消除發(fā)生改變，證據(jù)顯示肥胖者麻醉藥物分布容積的變化并不一樣，不能統(tǒng)一定量，麻醉藥物計(jì)算依據(jù)詳見表4。肥胖患者對吸入麻醉藥的脫氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚醒更快。表4 相關(guān)藥物劑量計(jì)算推薦依據(jù)體重超過140kg150kg已不適用靶控輸注。五、肥胖的治療肥胖的治療可分為非藥物治療、藥物治療及外科治療。隨著臨床認(rèn)識的提高，肥胖癥治療手術(shù)越來越多，較常見的手術(shù)方式有Rou*-Y

12、形吻合胃旁路術(shù)、腹腔鏡下的可調(diào)節(jié)性胃囊?guī)g(shù)、腹腔鏡下袖套式胃切除術(shù)、空回腸旁路或膽胰分泌轉(zhuǎn)流術(shù)，其中不同手術(shù)方式各有利弊。肥胖治療性手術(shù)的并發(fā)癥和病死率取決于年齡、性別、BMI、并存疾病、手術(shù)類型及復(fù)雜程度、外科醫(yī)師和手術(shù)中心的經(jīng)歷。最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括吻合口漏、狹窄形成、肺栓塞、白血病、胃脫垂及出血等，較少見并發(fā)癥有傷口裂開、疝氣、血腫形成、淋巴囊腫和縫線排出等。*些手術(shù)方式可出現(xiàn)營養(yǎng)性并發(fā)癥及傾倒綜合征。六、麻醉管理一術(shù)前評估所有肥胖患者均應(yīng)進(jìn)展全面的術(shù)前評估，病史采集和體格檢查應(yīng)著重于對呼吸系統(tǒng)、氣道及心血管系統(tǒng)的評估，同時應(yīng)重點(diǎn)識別和篩查OSAHS和高血栓風(fēng)險的患者。減肥手術(shù)死亡風(fēng)險分層

13、 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)同樣適用于肥胖患者非減肥手術(shù)， 4分5分的患者術(shù)后需要更加密切的監(jiān)測表5。對于肥胖患者，還應(yīng)評估其外周靜脈置管是否容易，超聲引導(dǎo)肘前靜脈置管相比于中心靜脈置管更可取。表5 減肥手術(shù)死亡風(fēng)險分層OS-MRS同樣適用于肥胖患者非減肥手術(shù)1.呼吸系統(tǒng)評估常規(guī)進(jìn)展困難氣道的評估，如肥胖面頰、頸圍大小、頭頸活動度、顳下頜關(guān)節(jié)活動度、舌體大小、口度以及Mallampati評分等。據(jù)估計(jì)約10肥胖患者存在面罩通氣困難，1%肥胖患者存在氣管插管困難，應(yīng)做好困難氣道的準(zhǔn)備。病史采集和體格檢查應(yīng)盡量識別

14、提示呼吸性疾病的病癥和體征，還需進(jìn)展規(guī)的血液檢查、胸部*線、肺功能檢查等。假設(shè)患者存在以下征象呼吸空氣下脈搏氧飽和度 95%； FVC 3L或FEV1 27 mmol/L，需考慮呼吸系統(tǒng)疾病，并且立即行動脈血?dú)夥治?。如動脈二氧化碳分壓高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，則麻醉風(fēng)險相應(yīng)增加。術(shù)前可行STOP-BANG評分表6篩查OSAHS患者，并推薦行持續(xù)氣道正壓通氣continuous positive airway pressure, CPAP或雙相氣道正壓通氣bilevel positive airway pressure, BIPAP治療。未診斷的OSAHS患者和不能耐受CPAP治療的患

15、者術(shù)后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而能夠很好同步CPAP治療的患者，術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。表6 STOP-Bang 評分 3個問題答復(fù)是，OSAHS高危；3分的肥胖患者術(shù)前建議請麻醉科會診，4分5分的肥胖患者的麻醉最好由高年資且相關(guān)經(jīng)歷豐富的麻醉科醫(yī)師實(shí)施，同時建議由經(jīng)歷豐富的外科醫(yī)師進(jìn)展手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。除了必要的相關(guān)設(shè)備外，手術(shù)室設(shè)備準(zhǔn)備包括特殊設(shè)計(jì)的手術(shù)床、腿架及手架、體位墊、大號血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長穿刺針、超聲等。超級肥胖患者及伴有糖尿病的肥胖患者壓瘡和神經(jīng)損傷更為常見，因此應(yīng)特別注意肥胖患者的體位及重點(diǎn)部位皮膚保護(hù)。1. 麻醉方法選擇1區(qū)域阻滯：如條件

16、允許，區(qū)域阻滯相比于全身麻醉更可取，可作為首選。區(qū)域阻滯包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外麻醉及周圍神經(jīng)阻滯。如需合并鎮(zhèn)靜，則鎮(zhèn)靜深度應(yīng)控制在最小，且嚴(yán)密監(jiān)測。肥胖患者因脂肪組織過多區(qū)域阻滯失敗的幾率高，可能需要一些特殊設(shè)備，如加長的腰麻針和硬膜外穿刺針。同時超聲的應(yīng)用可以使穿刺成功率明顯提高。椎管麻醉應(yīng)用瘦體重計(jì)算局麻藥劑量。肥胖患者不易耐受平臥位或頭低位，需警覺椎管麻醉過程中發(fā)生低血壓及低氧血癥。2全麻：肥胖患者的全身麻醉具有風(fēng)險性，術(shù)前應(yīng)與患者和外科醫(yī)師詳細(xì)討論麻醉方案，包括所有的風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)、全麻替代方法，也要討論術(shù)后需要CPAP、BIPAP或機(jī)械通氣進(jìn)展呼吸支持的可能。麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)推薦采用頭

17、高斜坡位，即保持外耳道水平與胸骨切跡水平齊平，上肢遠(yuǎn)離胸廓圖1。如采用靜脈誘導(dǎo)插管，盡量使用起效快及代快的麻醉藥物，同時需充分給氧去氮。肥胖患者面罩通氣采用V-E手法相比于C-E手法失敗率更低，且能夠產(chǎn)生更高的潮氣量圖2?？稍诓骞芷陂g采用經(jīng)鼻給予高流量氧氣15 L/min 70 L/min的技術(shù)來延長患者缺氧時間。環(huán)糊精sugammade*作為羅庫溴銨的特效拮抗劑，應(yīng)保證隨時可取以應(yīng)對緊急情況。同時應(yīng)備有緊急氣道處理車，提供搶救用插管設(shè)施，如聲門上裝置、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥等。麻醉維持：最好使用在脂肪組織蓄積最少的藥物。丙泊酚持續(xù)輸注或吸入性麻醉藥物均可用于麻醉維持，血?dú)夥峙湎?/p>

18、數(shù)低的地氟烷和七氟烷優(yōu)于異氟烷。但應(yīng)特別注意誘導(dǎo)后及時給予維持用藥，防止術(shù)中知曉。提倡術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用局部麻醉和阿片類藥物。通氣管理：最重要的兩個問題是肺氧合功能和氣道壓力。關(guān)于機(jī)械通氣，容量控制或壓力控制模式均可。適當(dāng)增加患者的吸入氧濃度50%，采用中低水平的PEEP5 cmH2O 10cmH2O可能更有助于改善肥胖患者術(shù)中和術(shù)后的氧合功能。對于術(shù)中采用高濃度氧通氣仍難以維持充分氧合的患者，采用連續(xù)肺膨脹復(fù)合PEEP的方式可能有效。推薦動脈血?dú)獗O(jiān)測列為病態(tài)肥胖患者監(jiān)測的常規(guī)。預(yù)防氣壓傷可通過及時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)及完善肌松來實(shí)現(xiàn)。液體管理：肥胖患者所需液體應(yīng)根據(jù)其瘦體重來計(jì)算，以到達(dá)

19、等量補(bǔ)液的目的。肥胖癥和心室舒期功能障礙具有高度的相關(guān)性。合并心臟病的患者，不能很好耐受較大的液體負(fù)荷，更易發(fā)生肺水腫。麻醉監(jiān)測：外科手術(shù)圍和并存疾病情況是決定監(jiān)測工程選擇的主要因素。肥胖患者需進(jìn)展常規(guī)心電圖、外周氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳監(jiān)測，如不適合進(jìn)展無創(chuàng)血壓監(jiān)測或患有嚴(yán)重心肺疾病，應(yīng)進(jìn)展有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。對于有心力衰竭、肺動脈高壓或合并其他科情況的患者，術(shù)中可行經(jīng)食管超聲心動圖transesophageal echocardiography, TEE檢查和肺動脈導(dǎo)管置管，以連續(xù)評估容量狀態(tài)及必要的心臟功能。采用BIS監(jiān)測麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以防止麻醉藥物過量。建議術(shù)

20、中采用肌松監(jiān)測。拔管管理：肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性顯著增加。應(yīng)在肌松監(jiān)測下指導(dǎo)應(yīng)用肌松拮抗劑，使患者在清醒前恢復(fù)肌力，恢復(fù)足夠的潮氣量，在清醒下半臥位拔管。拔管前應(yīng)常規(guī)做好放置口咽或鼻咽通氣道的準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好行雙人面罩輔助通氣，同時做好緊急氣道處理的準(zhǔn)備，如喉罩、再次氣管插管等。肥胖患者離PACU時，必須評估患者無刺激時有無低通氣或呼吸暫停體征，至少觀察1h未出現(xiàn)這些征象以及吸空氣下脈搏氧飽和度到達(dá)所需水平，方可返回病房。肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉平安守則如下：情況允許下盡量防止全麻或使用鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)用短時效藥物；監(jiān)測麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以減少麻醉藥過量；術(shù)中建議應(yīng)用肌松監(jiān)

21、測；提倡應(yīng)用局部阻滯及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛；醒期保持頭高位；出室前持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度。1.術(shù)后管理如果患者存在以下情況，提示術(shù)后需考慮加強(qiáng)監(jiān)測：a.術(shù)前存在合并癥；b.存在高危因素OS-RS 4分5分或器官功能受限；c.依據(jù)手術(shù)情況手術(shù)部位、程度考慮需加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測；d.未經(jīng)治療的OSA且需要靜脈應(yīng)用阿片類藥物患者。所有行手術(shù)的肥胖患者術(shù)后均應(yīng)持續(xù)氧療以維持術(shù)前脈搏血氧飽和度水平，并保持半臥位或端坐位。假設(shè)患者家中已應(yīng)用CPAP，術(shù)后自主吸氧不能維持氧合，則恢復(fù)CPAP?；颊咝g(shù)后24h48h預(yù)防性應(yīng)用BIPAP12cmH2O吸氣壓，4cmH2O呼氣壓可以顯著改善FVC、FEV1和氧合。2.術(shù)后鎮(zhèn)痛對大多數(shù)患者，采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛可取得理想鎮(zhèn)痛效果，并縮短康復(fù)時間。不推薦使用肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物，因?yàn)槠渌幋鷦恿W(xué)不明。如以上鎮(zhèn)痛方法不適合，可采用靜脈阿片類藥物行PCIA。行PCIA患者要密切關(guān)注呼吸抑制的可能，特別是合并OSA患者。推薦聯(lián)合應(yīng)用對呼吸抑制小的藥物，如右美托咪定和對乙酰氨基酚。3.血栓預(yù)防肥胖是深