中醫(yī)內科臨床指南 甲狀腺結節(jié)

1、中醫(yī)內科臨床指南甲狀腺結節(jié).范圍本指南提出了甲狀腺結節(jié)的診斷、辨證論治、其他療法、預防與調護的建議。本指南適用于18周歲以上人群甲狀腺結節(jié)的診斷和防治。本指南適合內分泌科、中醫(yī)科、中醫(yī)基層醫(yī)師等相關科室臨床醫(yī)師使用。.術語和定義以下術語和定義適用于本指南。甲狀腺結節(jié) Guidelines for Diagnosis and Treatment of Thyroid（1）頸前結喉兩側有單個或多個結節(jié)（或不可觸及）；（2）結節(jié)性質為外表光滑，質地柔韌堅實，按之不痛，推之可移，可隨吞咽上下移動， 或結節(jié)堅硬如石，凹凸不平，固定不移，不隨吞咽上下運動；（3）局部病人可伴有性情急躁，胸悶，心悸，多汗，失

2、眠，脈數(shù)，等癥。甲狀腺結節(jié)包含中醫(yī)學的瘦病、瘦瘤、肉瘦中的局部內容.臨床診斷本病西醫(yī)診斷和鑒別診斷參照美國甲狀腺學會2009版甲狀腺結節(jié)分化型甲狀腺癌診療 指南和中華醫(yī)學會內分泌病學會2008版中國甲狀腺疾病防治指南-甲狀腺結節(jié)診治指 南。本病的中醫(yī)診斷標準和鑒別診斷標準參考中醫(yī)內科學、中醫(yī)外科學、中西 醫(yī)結合內科學。本病辨證分型參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準一一中醫(yī)內科病證診斷療效標準 （1994年）、中醫(yī)內科學、中醫(yī)外科學、中西醫(yī)結合內科學,根據(jù)文獻 整理和臨床流行病學調查結果，最終通過專家共識法制定。西醫(yī)診斷甲狀腺結節(jié)診斷要點如下：（1）體格檢查：視診或觸診可捫及甲狀腺結節(jié)或腫大；或體

3、格檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯甲狀腺標準明確，結果測量準確，對試驗結果盡量進行分層的研究文獻整體質量及原因：納入文獻中，以專家經(jīng)驗、RCT研究、病例系列較多，這與中醫(yī)長 期以來重視經(jīng)驗傳承，更偏向于經(jīng)驗醫(yī)學相關。其中RCT研究運用偏倚風險評估工具，其大部 分條目均存在較大偏倚，這與中醫(yī)藥注重辨證論治，制劑模擬劑難以制作，相關外治法難以模 擬有關。A2推薦等級本指南的推薦原那么是結合傳統(tǒng)中醫(yī)理論、文獻研究和專家經(jīng)驗等綜合考慮而制定的，由于 中醫(yī)藥治療甲狀腺結節(jié)的文獻研究大多數(shù)存在試驗報告內容不全面、設計欠規(guī)范、辨證選方多 樣、療效標準不統(tǒng)一等問題，使試驗結果存在潛在的偏倚，因此在本指南中，所有的證據(jù)均需 取

4、得專家共識后方可列入推薦。目前指南的推薦分級標準般按照 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)小組制定的推薦強度分級標準進行證據(jù)推薦，該標準中推薦意 見分為強、弱兩級，當證據(jù)明確顯示干預措施利優(yōu)于弊或弊優(yōu)于利時，指南小組可將其列為強 推薦；當利弊不確定或無論質量高低的證據(jù)均顯示利弊相當時，那么視為弱推薦c。綜合以上考 慮，本指南規(guī)定：證據(jù)為I級并且取得專家共識那么視為強推薦，證據(jù)為n級以下且取得專家共 識那么視為弱推薦。所有非I級證據(jù)均經(jīng)過德爾菲專家共識法形成推薦意見，具體實施過程如下：

5、.根據(jù)第一次專家會個位專家提出的意見，進行匯總，總結出目前主要存在的問題如下: 指南所涵蓋疾病范圍不確定。辨證論治局部的文獻納入標準需提高，并對目前辨證分型存在異議。因設計疾病和化驗指標的不同，對于含碘量較高的中藥應當進一步說明。.小組經(jīng)頭腦風暴法，形成問題庫。.遴選問題，形成專家調查問卷。.遴選專家，擬定發(fā)出調杳問卷23份。.對未達成共識的問題，進行第二輪問卷調查。10A3評議和咨詢過程為提高本指南的質量和臨床實用性，本指南經(jīng)由等外部專家通過開放式詢問的方法進行評 審認為較為符合方法學相關規(guī)定，并符合臨床實踐。A4指南工具的評價AGREE評測結果包括臨床領域和方法學方面的專家共計4位評估員，

6、運用AGREE對本指南進行評價。4位專家對指南總體評價平均分為6分，并愿意推薦使用該指南。A5試行和更新情況本指南已在全國10家醫(yī)院進行試行，通過向患有甲狀腺結節(jié)的的患者和從事臨床實踐的 醫(yī)務人員進行本指南的介紹和臨床應用，將應用情況反響回工作組，工作組成員參考反響意見 進行進一步的修訂，并記錄在案。本指南發(fā)布后，如在診療手段方面有重大進展，或臨床使用時存在重大問題，可不定期更 新。假設運行良好，那么根據(jù)最X研究，運用循證醫(yī)學方法進行定期更新。參考文獻American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodul

7、es and Differentiated Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodulesand differentiated thyroid cancer J。 Thyroid, 2009 , 19 (11): 1167-2142中華醫(yī)學會內分泌學會中國甲狀腺疾病診治指南編寫組。中國甲狀腺疾病診 治指南一甲狀腺結節(jié)J。中華內科雜志。2008, 47 (10) :867-868.3周仲瑛。中醫(yī)內科學M。XX：中國中醫(yī)藥出版社，20034李曰慶。中醫(yī)外科學M。XX：中國中醫(yī)藥出版社，20025

8、凌希森王行寬陳大舜。中西醫(yī)結合內科學M。XX：中國中醫(yī)藥出版社，20016國家中醫(yī)藥管理局。中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準一一中醫(yī)病癥診斷療效標準 (ZY/T001. 194) So XX： XX 大學出版社,1994.7仇蓮胤，闕華發(fā)。甲狀腺結節(jié)辨證分型標準的臨床研究J。XX中醫(yī)藥大學學 報,2013, 04:26-30o8張錦明。夏枯草口服液治療非毒性結節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效觀察D。XX中 醫(yī)藥大學，2011. (Jaded評分5分)9徐建鐘，王家驥。金針治療甲狀腺結節(jié)30例臨床觀察J。中國針灸，1998, (07) :33-34.10陸俊。中藥離子導入聯(lián)合中藥內服治療甲狀腺結節(jié)臨床觀察J。

9、X中醫(yī)，2015, 04:119-120o11劉XXo傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構成及證據(jù)分級的建議J o中國中西醫(yī)結合雜志, 2007, 12:1061-1065.12Guyatt GI1 , Oxman AD, Vist GE, et alo GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations J。BMJ, 2008, 336 (7650) : 924-92612附件1：改良Jadad量表工程（item）工程（item）評分(score)依據(jù)(Reasons)隨機序列的產生

10、(Random squence production)恰當(Adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(Inadequate)0分配隱 X (Allocation Concealment)恰當(Adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(Inadequate)0分配隱 X (Allocation Concealment)計算機產生的隨機數(shù)字或類似方法 隨機試驗但未描述隨機分配的方法 采用交替分配的方法如單雙號恰當(Adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(Inadequate)0盲法(Blind method)恰當(Adequate)2不清楚(unclear)1

11、不恰當(Inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(Description)1未描述(Undescribed)0中心或藥房控制分配方案、或用序列編號 一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透 光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無 法預知分配序列的方法只說明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配 方案交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨 機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防 止分組的可預測性的措施采用了完全一致的撫慰劑片或類似方法試驗陳述為盲法，但未描述方法未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和 注射劑比擬描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述撤出或退出的數(shù)目或理由注：改良后Jadad量表（卜3

12、分視為低質量，4-7分視為高質量）附件2： AHRQ橫斷面研究評價標準條目是否不清楚1是否明確了資料的來源（調查，文獻回顧）2.是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對照）的納入及排 除標準或參考以往的出版物3 .是否給出了鑒別患者的時間階段4.如果不是人群來源的話，研究對象是否連續(xù)5 .評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況6 .描述了任何為保證質量而進行的評估（如對主要結局指標的檢測/再檢測）7 解釋了排除分析的任何患者的理由8.描述了如何評價和（或）控制混雜因素的措施9.如果可能，解釋了分析中是如何處理喪失數(shù)據(jù)的10.總結了患者的應答率及數(shù)據(jù)提供的完整性11.如果有隨訪，查明預期的患

13、者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結果14附件3： NICE病歷系列表單條目是否不清楚1.為了提圖研究結果的代表性，病例系列中的病例最好來自不同級別的醫(yī)療機構，開展多中心的研究2,清楚明確的描述研究的假說或目的，目標3.清楚地報告納入和排除標準4 ,對測量的結局做出明確的定義5.提供的數(shù)據(jù)應到達預期目標6.準確地描述患者是連續(xù)招募的7.清楚明確地描述研究的主要發(fā)現(xiàn)8,將結局進行分層分析及報告，如按照疾病分期，化驗結果異常，患者的體征等形態(tài)及體積異常；（2）甲狀腺超聲檢查：顯示囊腫、混合性結節(jié)或實質性結節(jié)三種基本圖像；（3）實驗室檢查：T3、T4、FT3、FT4、TSH需在正常范圍內，TGA、TPO

14、Ab、TRAb可以是 異常水平；（4）排除甲狀腺惡性腫瘤（具體鑒別方法見3. 3鑒別診斷）中醫(yī)診斷（1）頸前結喉兩側有單個或多個結節(jié)（或不可觸及）；（2）結節(jié)性質為外表光滑，質地柔韌堅實，按之不痛，推之可移，可隨吞咽上下移動， 或結節(jié)堅硬如石，凹凸不平，固定不移，不隨吞咽上下運動；（3）局部病人可伴有性情急躁，胸悶，心悸，多汗，失眠，脈數(shù)，等癥。3. 2.1中醫(yī)病名診斷中醫(yī)屬“癖病”范疇，診斷標準如下：（1）頸前結喉兩側有單個或多個結節(jié)（或不可觸及）；（2）結節(jié)性質為外表光滑，質地柔韌堅實，按之不痛，推之可移，可隨吞咽上下移動， 或結節(jié)堅硬如石，凹凸不平，固定不移，不隨吞咽上下運動；（3）局部

15、病人可伴有性情急躁，胸悶，心悸，多汗，失眠，脈數(shù)，等癥。2. 2中醫(yī)證候診斷甲狀腺結節(jié)的辨證首先應關注頸部局部病癥并區(qū)分主證，其次關注患者的全身病癥并 辨明兼證，宜采取主證與兼證相結合的辨證施治方式，對疾病進行全面的認識。2. 2. 1.主要證候本病的基本主證有氣郁痰阻證、痰結血瘀證、痰濕蘊結證、及無病癥型，其辨證標準如下：2氣郁痰阻證主證：頸部腫大或可觸及結節(jié)，常伴頸部作脹或隱痛，質地偏軟或適中。次癥：情志抑郁，脅肋疼痛，頭暈目眩，女性可見乳房脹痛，善太息。舌脈：舌質暗紅或淡紅，苔膩或黃膩，脈弦或滑。證候確定：具備全部主證和一項以上次證即可診斷。2痰結血瘀證主癥：頸部腫大或可觸及結節(jié)，頸部刺

16、痛或頸部作脹，質地偏硬或適中。次癥：頸部憋悶刺痛時作，胸悶痰多，婦女痛經(jīng)，經(jīng)色暗紅有血塊。舌脈：舌質暗紅或可見瘀斑，苔膩，脈澀或細。證候確定：具備全部主證和一項以上次證即可診斷。2痰濕蘊結證主癥：頸部腫大或可觸及結節(jié)，質地偏軟或適中。次癥：面色萎黃，脫腹脹滿，納呆，大便稀薄，四肢困乏，女性可見白帶量多。舌脈：舌體胖大或邊有齒痕，苔膩或水滑，脈滑或濡。證候確定：具備全部主證和一項以上次證即可診斷。2無局部病癥型此類患者，醫(yī)生觸診難以觸到腫大或結節(jié)，頸部無明顯不適感，也無明顯的氣滯、痰凝、 血瘀的征象；故在臨床上難以區(qū)分其主證，需通過患者全身病癥，區(qū)分兼證，并結合現(xiàn)代醫(yī)學 檢查方法加以診療。2.

17、2. 2兼夾證候本病兼證主要有氣虛證、陰虛證、陽虛證，其辨證標準如下：2氣虛證兼見病癥：神疲乏力，少氣懶言，氣短，便秘，四肢困倦，自汗，舌淡，脈緩慢。證候確定：具備2項以上即可診斷。2陰虛證兼見病癥：形體消瘦，五心煩熱，盜汗，便秘，失眠多夢，耳鳴，口干咽干，口苦，舌紅。證候確定：具備2項以上即可診斷。陽虛證兼見病癥：下腹冷痛，氣短乏力，畏寒肢冷，喜飲溫水，神疲嗜睡，脈沉無力。證候確定：具備2項以上即可診斷。3鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷本病診治過程中應注意與甲狀腺惡性腫瘤相鑒別，主要鑒別依據(jù)有：病史和體檢:年齡、性別、碘攝入、自身免疫、放射接觸史以及遺傳因素均與甲狀腺惡 性腫瘤相關。體格檢查手法可以初

18、步了解甲狀腺結節(jié)的性質以及甲狀腺結節(jié)與周圍組織的關系。甲狀腺超聲檢查:單側的實性結節(jié)，惡性的可能較高；混合性結節(jié)同樣也有惡性的可能； 而單純的囊性結節(jié)那么多見于良性病變。頸部X線檢查:在氣管中見有浸潤或變形，提示有惡性病變；結節(jié)上有細小或沙礫狀鈣 化，可能為乳頭狀癌的沙礫體。大而不規(guī)那么的鈣化可見于退行性變的結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺 癌。甲狀腺核素掃描：根據(jù)結節(jié)對放射性核素的攝取能力分為“熱結節(jié)”和“冷結節(jié)”?！袄?結節(jié)”那么有癌的可能，但多個“冷結節(jié)”多為良性結節(jié)或腺瘤；“熱結節(jié)”是功能性自主甲狀 腺結節(jié)，幾乎多為良性。甲狀腺細針穿刺細胞學檢查:該操作簡單、平安，可以從甲狀腺結節(jié)中獲取細胞或體

19、液， 有助于鑒別結節(jié)的良惡性及癌的分型；假設在超聲引導下進行穿刺那么檢出率更高。中醫(yī)鑒別診斷本病應與嗦瘍相鑒別：二者均可見頸部出現(xiàn)腫塊，但具體位置和性質不同。屢病腫塊在頸 部正前方，腫塊一般較大；爆瘍病變部位在頸部兩側或頜下，腫塊一般較小，約黃豆大，個數(shù) 多少不等。4.臨床治療與推薦建議辨證論治辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的核心原那么，本指南的辨證論治是指對甲狀腺結節(jié)患 者通過四診合參，收集患者病史、病癥、舌脈等臨床資料，根據(jù)中醫(yī)理論進行綜合分析，區(qū)分 證候，并根據(jù)證候擬定治療方法。辨證準確，治法對證，選方切合病機，方可取得較好的療效。 主證的辨證論治主證的辨證論治主要是針對患者頸部的局部

20、病癥進行治療，選取方藥要以能夠改善患者癥 狀及控制結節(jié)開展為主要目標，治法應在辨證論治的基礎上，注意軟堅散結中藥的使用。氣郁痰阻證病機：氣機郁滯，痰濁壅阻，凝結頸前。治法：理氣舒郁，化痰消瘦。推薦方藥一：四海舒郁丸（出自瘍醫(yī)大全）加減。X木香、陳皮、海蛤粉、海帶、 海藻、昆布、海蝶峭等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）推薦方藥二：逍遙散（出自太平臺X和劑局方）加減。柴胡、當歸、芍藥、薄荷、 茯苓、生姜、大棗等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）推薦方藥三：柴胡舒肝散（出自醫(yī)學統(tǒng)旨）加減。陳皮、柴胡、X茸、香附、枳殼、芍藥、X草等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）痰結血瘀證病機：痰氣交

21、阻，血脈瘀滯，搏結成瘦。治法：理氣活血，化痰消瘦。推薦方藥一：海藻玉壺湯（出自外科正宗）加減。海藻、昆布、貝母、半夏、X 皮、陳皮、當歸、X茸、連翹、X草等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）推薦方藥二：桃紅四物湯（出自醫(yī)壘元戎）加減。當歸、熟地、X茸、白芍、桃仁、 紅花等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）推薦方藥三：通竅活血湯（出自醫(yī)林改錯）加減。赤芍、X號、桃仁、紅棗、紅花、 老蔥、鮮姜、麝香等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）痰濕蘊結證病機：脾失健運，痰濕蘊結，阻滯氣機，結于頸前。治法：健脾祛痰，理氣消瘦。推薦方藥：加味四君子湯（出自仁齋直指）合平胃散加減。人參、白茯苓、白術、

22、 炙X草、黃黃、白芍藥、白扁豆、蒼術、厚樸、陳皮、X貝母、夏枯草等。（推薦強度：弱推 薦，證據(jù)級別：IV）L4無局部病癥型此類患者局部病癥不明顯，臨床病癥輕微，很難根據(jù)局部病癥予以處方用藥。建議根據(jù)患 者全身病癥，予以辨證論治，參考兼證所涉及證候并兼顧理氣、活血、化痰的治療大法。兼證的辨證論治本病的兼證主要針對患者全身病癥進行辨證并加以治療，其主要目的是解決患者全身的不 適感，并不直接針對結節(jié)本身，主要適用于全身病癥明顯，及主證為無局部病癥型的患者。 兼氣虛病機：氣虛那么失于健運，那么痰濕瘀血難以運化，久那么搏結成瘦。治法：補氣健脾推薦方藥一：生脈散（出自醫(yī)學啟源）加減。人參、麥門冬、五味子等

23、。（推薦強 度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）推薦方藥二：加味四君子湯（出自仁齋直指）加減。人參、白茯苓、白術、炙X草、 黃黃、白芍藥、白扁豆等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）兼陰虛.病機：痰氣內結，耗傷心肝之陰。治法：滋陰降火，X心柔肝推薦方藥一：天王補心丹（出自校注婦人良方）加減。人參、茯苓、玄參、丹參、 桔梗、遠志、當歸、五味、麥門冬、XX冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃等。（推薦強度：弱推 薦，證據(jù)級別：IV）推薦方藥二：一貫煎（出自續(xù)名醫(yī)類案）加減。北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸 杞子、X楝子等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）兼陽虛病機：素體虛弱，陽虛無以化濕，日久成痰，結于頸前。,

24、治法：溫腎益氣，提振陽氣。推薦方藥一：濟生腎氣丸（出自嚴氏濟生方）加減。熟地黃，山茱萸，牡丹皮，山 藥，茯苓，澤瀉，肉X,附子，牛膝，車前子等。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）推薦方藥二：保元湯（出自XX心鑒）加減。人參、黃黃、X草、肉X等。（推薦強 度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）2中成藥與外治法夏枯草口服液：口服，每次10ml,每日2次。暫無不良反響報道。（推薦強度：弱推薦， 證據(jù)級別：Ila）針灸治療：取主穴定喘、阿是穴、曲池配穴天突。針刺11.5寸，有針感后退針，再刺 曲池，隔日1次，15次為1個療程。（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）中藥離子導入皿：以理氣、化痰、活血、軟堅散結之品

25、，浸泡1小時，煎熬30 min,熬成 湯劑，經(jīng)萃取制成導入制劑，用藥墊浸泡后，置于頸前甲狀腺結節(jié)部位，利用藥物離子導入儀 的中頻脈沖電流將藥物離子化并快速滲透到甲狀腺組織進行導入，每次30 min,隔日1次。 暫無不良反響報道（推薦強度：弱推薦，證據(jù)級別：IV）。3含碘量較高的中藥方劑使用關于甲狀腺結節(jié)與含碘中藥的關系目前尚不明確，建議醫(yī)生臨床酌情處置。4.4隨訪用藥治療3個月，應對結節(jié)進行復查，假設有甲狀腺功能變化，或結節(jié)增大較快，有惡變傾 向者，應及時考慮手術治療。4. 5預防與調攝甲狀腺結節(jié)患者應注意生活調攝及精神護理。保持心情舒暢，精神愉悅，使之心境XX, 保持樂觀的情緒，“恬淡虛無，

26、精神內守”，有利于疾病恢復。不憂不怒是預防和調養(yǎng)本病不 可忽視的方法。本病也多由飲食水土失宜所致，日常飲食宜清淡，多食X鮮蔬菜及富有營養(yǎng)的 食物，忌食肥X厚味、香燥辛辣之品，同時應防止煙酒、咖啡等。因此，生活規(guī)律，飲食有節(jié)，起居有常，適當鍛煉，增強體質，防止放射性接觸，保持健 康的生活和心理狀態(tài)，對延緩本病進程，防止其復發(fā)具有重要作用。附錄A（資料性附錄）指南質量方法學策略A1臨床證據(jù)的檢索策略A1.1文獻檢索策略中文文獻：電子檢索的資料庫包括中國知網(wǎng)學術文獻總庫（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù) 據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang data）等數(shù)據(jù)庫，主要以中國知網(wǎng)學術文獻總庫（CNK

27、I） 為主，采用計算機和手工相結合的方法進行檢索。文獻檢索未設定語種限制，檢索日期的開始 時間不限，截止日期為2015年6月30日。中文檢索詞包括：甲狀腺結節(jié)、結節(jié)性甲狀腺腫、 非毒性結節(jié)性甲狀腺腫、良性甲狀腺結節(jié)、櫻病、瘦瘤、中藥、中醫(yī)、中成藥、隨機、對照等。 根據(jù)不同資料庫的特征分別進行主題詞聯(lián)合自由詞、關鍵詞進行綜合檢索。并手工檢索相關教 材、指南等紙質資料。英文文獻：電子檢索的資料庫包括PubMed、Nature、EBSCO. BioOne等數(shù)據(jù)庫，采用計算 機進行檢索。文獻檢索未設定語種限制，檢索日期的開始時間不限，截止日期為2015年6月 30 日。英文檢索詞包括：Thyroid、Nodule Chinese Medicine Traditional medicine Arternati