結(jié)腸癌知識點教案

1、結(jié)腸癌知識點教案目的與要求掌握 結(jié)腸癌的定義、病因病理、臨床表現(xiàn)、治療原則及手術(shù)治療方式。熟悉 結(jié)腸癌的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型，鑒別診斷。重點與難點重點 結(jié)腸癌的診斷要點、治療原則。難點 結(jié)腸癌的病理分期、化療的種類及相關(guān)內(nèi)容、手術(shù)治療方式。概述 結(jié)腸癌 carcinoma of colon 是指癌細(xì)胞起源于結(jié)腸上皮組織的惡性腫瘤,消化道最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)部位依次為乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸，多數(shù)為腺癌，男性較多見，發(fā)病常在40歲以上，國內(nèi)青壯年結(jié)腸癌的發(fā)生率有增高的趨勢。本病屬中醫(yī)“腸瘤、腸覃”范疇。診斷診斷要點 病史：結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，易被忽視，故多數(shù)結(jié)腸癌

2、患者就醫(yī)時，癌腫已屆晚期，因此凡30歲以上的忠者出現(xiàn)下列癥狀時即應(yīng)考慮到結(jié)腸癌的可能：（1）延期出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適、隱痛、腹脹，經(jīng)一般治療后癥狀不緩解。（2）無明顯誘因的大便習(xí)慣改變，如腹痛、便秘或兩者交替等。（3）糞便帶膿血、黏液或血便，而無痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等病史。（4）結(jié)腸部位出現(xiàn)腫塊。（5）原因不明的貧血或體重減輕等病史。診斷 診斷要點 臨床表現(xiàn)：結(jié)腸癌早期無明顯癥狀，癌腫生長到一定程度，依其生長部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)。右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn) （1）腹痛：右半結(jié)腸癌約有70%-80%病人有腹痛，多為隱痛。 （2）貧血：因癌灶的壞死、脫落、慢性失血而引起，約有50%-60%的病人血紅蛋

3、白低于100g/L。 （3）腹部腫塊：腹部腫塊亦是右半結(jié)腸癌的常見癥狀。腹部腫塊同時伴梗阻的病例臨床上并不多見。診斷診斷要點 臨床表現(xiàn) 左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn) （1）便血、粘液血便:70%以上可出現(xiàn)便血或粘液血便。 （2）腹痛：約60%出現(xiàn)腹痛，腹痛可為隱痛，當(dāng)并發(fā)腸梗阻時，亦可表現(xiàn)為腹部絞痛。 （3）腹部腫塊：40%左右的病人可觸及左下腹腫塊。診斷 診斷要點 專科檢查（1）腹部捫及腫塊。（2）直腸指診可排除低位直腸癌，并可發(fā)現(xiàn)膀胱（或子宮）直腸陷凹內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶。診斷 診斷要點 輔助檢查（1）癌胚抗原（CEA）、腫瘤相關(guān)糖蛋白72（TAG-72）、CD44v 、腫瘤壞死因子（TNF）檢測可作為評價

4、手術(shù)和化學(xué)藥物治療效果、監(jiān)測手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的動態(tài)觀察指標(biāo)。（2）CD44v，端粒酶活性檢測、大便潛血試驗、T抗原檢測 反復(fù)檢查，多次陽性，是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的較好篩選方法。（3）纖維結(jié)腸鏡檢查 可發(fā)現(xiàn)病灶的部位、范圍、大小與初步估計病情的嚴(yán)重程度，同時可作活檢，明確診斷。診斷 診斷要點 輔助檢查（4）X線檢查 鋇劑灌腸可確定病變部位、范圍，局部可見充盈缺損、黏膜紋理破壞及腸壁僵硬等。氣鋇雙重對比造影可發(fā)現(xiàn)較小病灶，提高檢出率。（5）超聲檢查 可顯示腫瘤結(jié)構(gòu)、腫瘤對腸癌各層的侵犯程度、與周圍臟器關(guān)系、有無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。（6）CT、MRI掃描 主要作為已確診大腸癌的TNM分期性檢查，為選擇治療方案

5、提供依據(jù)。診斷 診斷要點 病理分期診斷 Dukes分期診斷 診斷要點 病理分期診斷 臨床分期與TNM分期、Dukes分期的對應(yīng)關(guān)系診斷 鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎 主要侵及直腸、結(jié)腸黏膜層，常形成糜爛、潰瘍，原因不明的一種彌漫性非特異性大腸炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹瀉為主要癥狀，多數(shù)病程緩慢，反復(fù)發(fā)作?？肆_恩病 慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病，可累及胃腸道任何部位，以遠(yuǎn)端小腸和進(jìn)端結(jié)腸多見，主要表現(xiàn)為腹部包塊，腹痛、腹瀉、發(fā)熱、營養(yǎng)障礙，部分性腸梗阻等結(jié)腸息肉病 結(jié)腸多發(fā)息肉，常遍及全大腸，多于100個，直徑多小于1cm。病理類型：管狀、絨毛狀或混合性腺瘤，均有癌變傾向。辨證氣滯血瘀證 腹部觸及腫

6、塊、結(jié)節(jié)，胸悶脅痛，腹脹噯氣，惡心嘔吐，便血紫暗；舌有瘀斑，質(zhì)暗，脈弦澀或弦滑。濕熱毒蘊(yùn)證 便下膿血，里急后重，下迫灼痛，大便粘滯惡臭；舌紅，苔黃膩少津，脈滑數(shù)或洪大。肝腎陰虛證 頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟或脅肋疼痛，形體極瘦，面色無華，耳鳴盜汗，五心煩熱，口苦咽干，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃而光剝，脈細(xì)數(shù)。脾胃陽虛證 腹脹，泄瀉，身體倦怠，四肢無力，腰膝酸軟，不思飲食，少尿；舌淡，脈弱無力。氣血兩虛證 形體消瘦，面色蒼白無華，神疲倦怠，氣短乏力，便溏，脫肛；舌質(zhì)淡，苔薄白或花剝，脈沉細(xì)無力。治療治療原則 采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，應(yīng)盡量爭取行結(jié)腸癌的根治性手術(shù)切除，再輔以抗癌的中醫(yī)藥治療、

7、化學(xué)治療、放射治療等綜合治療措施。6、治療 手術(shù)治療 右半結(jié)腸切除術(shù)（right hemicolectomy）：適用于升結(jié)腸癌，盲腸癌，闌尾癌累及盲腸或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。營養(yǎng)狀況極差難以糾正，有嚴(yán)重的其他臟器疾病不能耐受手術(shù)者；結(jié)腸癌有肝或共他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過可清除范圍，有廣泛的腹膜播散，未并發(fā)腸梗阻者應(yīng)禁用。 右半結(jié)腸擴(kuò)大切除術(shù)（right hemicolon maxillectomy）：適用于結(jié)腸肝曲癌或橫結(jié)腸近端癌。禁忌同右半結(jié)腸癌切除術(shù)。 左半結(jié)腸切除術(shù)（left hemicolectomy）：適用于降結(jié)腸癌或者降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸交界處癌。禁忌同右半結(jié)腸切除術(shù)。治療 手術(shù)

8、治療 左半結(jié)腸擴(kuò)大切除術(shù)（left hemicolon maxillectomy）：左半結(jié)腸同時性多原發(fā)癌；降結(jié)腸癌伴有左半結(jié)腸的多發(fā)腺瘤或其他病變，必須切除相當(dāng)長度的結(jié)腸者；降結(jié)腸癌手術(shù)過程小腸系膜下動脈結(jié)扎、切斷后乙狀結(jié)腸喪失血供，必須連同乙狀結(jié)腸一并切除者。禁忌同左半結(jié)腸切除術(shù)。 橫結(jié)腸切除術(shù)（transverse colectomy）：適應(yīng)癥與禁忌癥基本同右半結(jié)腸切除術(shù)。 乙狀結(jié)腸切除術(shù)（sigmoidectomy）：適用于乙狀結(jié)腸癌。禁忌同左半結(jié)腸切除術(shù)。治療 手術(shù)治療 不能根治的結(jié)腸癌切除術(shù)（resection of incurable colon cancer）：適應(yīng)于：（1）結(jié)

9、腸癌已有肝、肺、腦、脾、腎等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； （2）結(jié)腸癌已有腹膜及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的廣泛轉(zhuǎn)移者； （3）結(jié)腸癌已有廣泛粘連、浸潤?quán)徑M織和器官已無法全部切除者。 禁忌癥：（1）惡病質(zhì)，全身狀況差不能耐受手術(shù)者； （2）結(jié)腸癌已有全身廣泛轉(zhuǎn)移者； （3）結(jié)腸癌已有門靜脈或腹腔淋巴結(jié)被浸潤，手術(shù)效果差者； (4)結(jié)腸癌已有腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移伴大量腹水者。治療 化療 化療的適應(yīng)證與禁忌證治療 停藥指征 推薦的化療方案 臨床上結(jié)直腸癌的化療方案用量及用法繁多，應(yīng)遵循個體化的治療原則。以上是目前結(jié)直腸癌化療的經(jīng)典方案，可根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行合理的選擇。治療治療 中醫(yī)治療辨證論治氣滯血瘀證治法：理氣散結(jié)，祛瘀降濁

10、。主方：桃紅四物湯加減。常用藥：生地、當(dāng)歸、芍藥、川芎、桃仁、紅花等。濕熱毒蘊(yùn)證治法：清熱利濕解毒。主方：槐角地榆湯加減。常用藥：槐角、地榆、枳殼、黃芩、當(dāng)歸、防風(fēng)等。治療 中醫(yī)治療辨證論治肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎。主方：知柏地黃丸加減。常用藥：熟地、山萸肉、淮山、丹皮、茯苓、澤瀉、知母、黃柏等。脾腎陽虛證治法：扶正固本，健脾益胃。主方：參苓白術(shù)散加減。常用藥：人參、茯苓、白術(shù)、山藥、炙甘草、扁豆、蓮子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁、陳皮等。治療 中醫(yī)治療辨證論治氣血兩虛證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。方藥：補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、白芍、川芎、熟地等。治療

11、中醫(yī)治療中成藥治療：天馬顆粒劑、肝復(fù)樂片、艾迪注射液、康迪注射液等均可用于結(jié)直腸肛管癌的治療。 天馬顆粒劑 批準(zhǔn)文號：（長）衛(wèi)藥劑（95）04 第 207號；（湘）衛(wèi)藥劑（97）06第024號 組成：制天南星、制馬錢子 、全蝎、蜈蚣、黃芪、當(dāng)歸等。 用法：每次10g，開水沖服，每日3次。 功用：拔癌毒、消結(jié)腫、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛。 主治：各種結(jié)、直腸癌。治療 中醫(yī)治療 中成藥治療 生脈注射液 批準(zhǔn)文號:藥準(zhǔn)字Z51021941 組成：紅參、麥冬、五味子。 用法：肌內(nèi)注射：2-4ml/次，1-2次/日。靜脈滴注：一次20-60ml， 用5葡萄糖注射液250-500ml稀釋后使用或遵醫(yī)囑。 功用：益氣

12、養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫。 主治：氣陰兩虧、脈虛欲脫的晚期結(jié)、直腸癌。治療外治療法：適用于中老年人不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證不能手術(shù)者。灌腸：天馬顆粒劑10g，加溫開水至80ml，保留灌腸，每日兩次，每次40ml,適用于結(jié)、直腸癌。坐?。禾祚R顆粒劑10g，加溫開水1000ml溶解，熏洗創(chuàng)面，每日兩次。沖洗：天馬顆粒劑10g，加溫開水100ml溶解，用50ML注射器抽吸沖洗創(chuàng)面，每日兩次。 其他療法：中醫(yī)其他治療方法尚有針灸療法、倒倉法、敷貼法、納肛法、藥膳療法等，可根據(jù)病情需要酌情應(yīng)用。治療 術(shù)后隨診（1）術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨診一次，特別是第一次隨診應(yīng)在術(shù)后3月進(jìn)行。每次隨診應(yīng)包括病史和詳細(xì)體檢、血CE

13、A、血常規(guī)、肝功能測定、糞便隱血檢查、胸部X線檢查及肝臟、腹膜淋巴結(jié)、盆腔B超掃描。（2）每年需行一次纖維腸鏡檢查以發(fā)現(xiàn)異時性多原新生物和吻合復(fù)發(fā)，中間可加一次鋇灌腸檢查。如果術(shù)前因某種原因未行纖維腸鏡和鋇灌腸檢查，術(shù)后6個月應(yīng)擇其一檢查。每年一次CT檢查，首次CT和腸鏡應(yīng)在半年內(nèi)復(fù)查。治療 術(shù)后隨診（1）術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨診一次，特別是第一次隨診應(yīng)在術(shù)后3月進(jìn)行。每次隨診應(yīng)包括病史和詳細(xì)體檢、血CEA、血常規(guī)、肝功能測定、糞便隱血檢查、胸部X線檢查及肝臟、腹膜淋巴結(jié)、盆腔B超掃描。（2）每年需行一次纖維腸鏡檢查以發(fā)現(xiàn)異時性多原新生物和吻合復(fù)發(fā)，中間可加一次鋇灌腸檢查。如果術(shù)前因某種原因未行纖維腸鏡和鋇灌腸檢查，術(shù)后6個月應(yīng)擇其一檢查。每年一次CT檢查，首次CT和腸鏡應(yīng)在半年內(nèi)復(fù)查。治療術(shù)后隨診（3）術(shù)后2年至5年隨診可延長至每6個月1次。術(shù)后5年以上的患者可1年1次，或結(jié)合健康體檢加重點項目檢查。（4）對于術(shù)后接受輔助化療的患者，CEA及肝功能可增加至12年1次。隨診中發(fā)現(xiàn)