妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的早期診斷與處理 - 副本

1、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期(zoq)診斷與處理 陜西省人民(rnmn)醫(yī)院 張雅AASLD1共三十八頁妊娠合并(hbng)肝臟功能損害的類型妊娠特發(fā)性肝臟疾病 1.妊娠期膽汁(dnzh)淤積癥 2.妊娠合并急性脂肪肝 3.妊高癥HELLP綜合征 4.妊娠劇吐肝損害妊娠合并肝臟疾病 1.妊娠合并肝炎 2.妊娠合并肝硬化AASLD2共三十八頁什么(shn me)是肝衰竭？肝衰竭（liver failure）是指多種因素引起的肝臟細胞嚴重損害，導致其合成、解毒、生物轉化功能發(fā)生(fshng)嚴重障礙，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等主要表現(xiàn)為特征的臨床綜合征，分為急性（acute

2、liver failure）、亞急性（subacute liver failure）、慢性肝衰竭（chronic liver failure）。AASLD3共三十八頁妊娠合并(hbng)肝衰竭的診斷要點急性和亞急性肝衰竭是指肝臟功能急劇減退導致的以黃疸、凝血功能減退、肝性腦病為主要表現(xiàn)(bioxin)的臨床綜合征；慢性肝衰竭是由于肝細胞損害慢性進行性加重所致以腹水或其他門脈高壓、凝血功能減退、肝性腦病為主要表現(xiàn)(bioxin)的肝功能失代償狀態(tài)。實驗室指標：1.高膽紅素血癥；2.膽酶分離；3.凝血酶原活動度（PTA）：PTA=(0.4*PT對照值）/（PT-(0.6*PT對照值）低限值以下；4

3、.膽固醇過低；5.不一定所有癥狀同時出現(xiàn)；AASLD4共三十八頁妊娠(rnshn)晚期肝病的臨床特征三者之間可有癥狀重疊，例如(lr)40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實驗室改變。AASLD5HELLP綜合征伴有肝損害的重度子癇前期/子癇妊娠期急性脂肪肝共三十八頁妊娠(rnshn)急性脂肪肝 AFLP （Acute fatty liver of pregnancy)是一種少見的(1/1332815900)妊娠晚期嚴重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學具有明顯的肝臟脂肪浸潤。近年發(fā)病率明顯提高（1993-

4、2003發(fā)生3例，死亡2例，20032006發(fā)生8例死亡2例）多合并其他臟器(zn q)嚴重功能障礙直至MODS.病因未明.AASLD6共三十八頁AFLP肝臟大體結構無明顯變化。光鏡檢查肝小葉結構無破壞，無或較少的肝細胞壞死脂肪呈微囊泡狀充滿于肝細胞內。脂肪微滴特殊染色(rns)油紅染色呈陽性。膽小管膽栓和肝內膽汁淤積等組織學改變也較常見.可合并肝細胞壞死AASLD7共三十八頁AFLP電鏡檢查，脂肪微滴見于(jiny)肝細胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內質網(wǎng)及高爾基體。分娩后肝組織學迅速改善，不會發(fā)展為肝硬化。脂肪性變可累及多個臟器，出現(xiàn)腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理

5、基礎AASLD8共三十八頁脂肪肝的診斷(zhndun)標準（影像學）肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)(bioxin)為灶性高回聲遠場回聲衰減，光點稀疏肝內管道結構顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍AASLD9B超診斷共三十八頁脂肪肝的診斷(zhndun)標準（影像學）肝密度(md)普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1AASLD10CT診斷共三十八頁脂肪肝的病理(bngl)改變AASLD11大泡性脂變AFLP小泡性脂變共三十八頁MI腫脹(zhngzhng)，深染色絨絮狀小體AASLD12核質水腫(shuzhng)，稀疏，核不規(guī)則中性脂肪顆粒脂脂體共三十八頁AASLD13粗

6、面內脂網(wǎng)破裂(pli)呈短管狀竇壁上的膠元纖維(xinwi)沉積共三十八頁細胞(xbo)間隙增寬AASLD14肝細胞核嚴重變形(bin xng)深染提示凝固性壞死發(fā)生共三十八頁AFLP臨床表現(xiàn)約半數(shù)病人伴有高血壓、蛋白尿和踝部水腫，易與先兆子癇混淆。外周血粒細胞明顯增高、血清淀粉酶明顯增高等急性胰腺炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)嗜睡、意識障礙(zhng i)、昏迷等肝性腦病表現(xiàn)，彌漫性血管內凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。嚴重出血常見，少尿、無尿、氮質血癥重者腎功能衰竭 AASLD15共三十八頁診斷1（臨床(ln chun)癥狀）妊娠后期(huq)發(fā)病，多見于初次妊娠、妊娠期高血壓疾病、多胎是A

7、FLP的高危因素，一半以上的AFLP伴有妊娠期高血壓疾病起病急,常以惡心、嘔吐，上腹痛為首發(fā)癥狀，迅速出現(xiàn)黃疸并進行加深，可伴有不同程度的高血壓，易與子癇前期混淆短期內出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，多伴DIC，心、腦、胰等臟器的脂肪性病變嚴重者可發(fā)生MODSAASLD16共三十八頁診斷(zhndun)2（實驗室指標）血常規(guī)，外周血白細胞計數(shù)升高，可達（15.030.0）109/L，出現(xiàn)中毒顆粒，并見幼紅細胞和嗜堿性(jin xn)點彩紅細胞；血小板計數(shù)減少，外周血涂片可見肥大血小板。血清總膽紅素中度或重度升高，以直接膽紅素為主，一般不超過200mol/L；血轉氨酶輕度或中度升高，ALT不超過300U/L

8、，有酶膽分離現(xiàn)象；血堿性磷酸酶明顯升高；血清白蛋白偏低，脂蛋白升高。血糖可降至正常值的l/31/2，是AFLP的一個顯著特征；血氨升高，出現(xiàn)肝性腦病時可高達正常值的10倍。AASLD17共三十八頁診斷(zhndun)2（實驗室指標）凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原降低。血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，有時高尿酸血癥可在AFLP臨床(ln chun)發(fā)作前就存在。尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性。尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一，但尿膽紅素陽性不能排除AFLP。AASLD18共三十八頁診斷(zhndun)3（影像學指標）影像學檢查B超見肝區(qū)的彌漫性高密度區(qū)，

9、回聲強弱不均，呈雪花狀，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI檢查可顯示肝內多余的脂肪，肝實質(shzh)呈均勻一致的密度減低。AASLD19共三十八頁診斷(zhndun)4（病理學指標）病理學檢查(jinch)是確診AFLP的惟一方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢。光鏡觀察肝組織學的典型改變?yōu)楦涡∪~結構正常，肝細胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細胞腫大，以小葉中央靜脈附近的肝細胞多見；胞質內散在脂肪空泡，胞核仍位于細胞中央，結構不變；可見膽汁淤積，無炎性細胞浸潤。HE染色下，肝細胞呈氣球樣變，是本病最早的形態(tài)學改變，肝竇內可見嗜酸性小體。如肝細胞受損嚴重，則出現(xiàn)明顯的壞死和炎癥反應。電鏡檢查電鏡下可見線

10、粒體明顯腫大，出現(xiàn)破裂、疏松和嵴減少，并見類結晶包涵體?；婧痛置鎯荣|網(wǎng)、高爾基體內充滿脂質而膨脹。AASLD20共三十八頁發(fā)病(f bng)機制 與線粒體內脂肪酸氧化酶缺陷(quxin)有關，屬人常染色體隱性遺傳性疾病。 先天性線粒體內脂肪酸氧化酶缺乏病人可出現(xiàn)肝微囊泡或大泡性脂肪變性 AASLD21共三十八頁鑒別(jinbi)診斷急性重癥病毒性肝炎 肝臟衰竭是急性重癥病毒性肝炎的主要表現(xiàn)，臨床上與AFLP極為相似，應特別注意鑒別。急性重癥病毒性肝炎的血清免疫學檢查往往陽性（包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測）；轉氨酶極度(jd)升高，往往1000U/L；尿三膽陽性。血尿酸升高不明顯，白細胞計數(shù)正

11、常，腎功能異常出現(xiàn)較晚。外周血涂片無幼紅細胞及點彩細胞。肝組織學檢查見肝細胞廣泛、大片狀壞死，肝小葉結構破壞。AASLD22共三十八頁AASLD23共三十八頁妊娠期肝內膽汁淤積 娠娠期肝內膽汁淤積癥表現(xiàn)為瘙癢、轉氨酶升高、黃疸、膽汁酸升高。而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高。妊娠期膽汁淤積癥的組織學改變主要是肝小葉中央毛細膽管中膽汁淤積，胎盤組織亦有膽汁沉積；而AFLP的肝細胞主要是脂肪(zhfng)小滴浸潤，胎盤無明顯改變。AASLD24共三十八頁妊娠期高血壓疾病肝損和HELLP綜合征 AFLP的腎曲小管上皮細胞有游離(yul)脂肪酸沉積，腎曲小管重吸收障礙導致水鈉潴留，出現(xiàn)惡心、嘔吐、高血壓、

12、蛋白尿、水腫等類似于妊娠期高血壓疾病的表現(xiàn)。同時重癥妊娠期高血壓疾病亦可出現(xiàn)肝功能、腎功能和凝血功能的障礙。當進一步發(fā)展，出現(xiàn)HELLP綜合征時，其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查與AFLP十分相似。故兩者之間的鑒別一定要相當重視。AASLD25共三十八頁 妊娠期高血壓疾病先兆子癇和HELLP綜合征極少出現(xiàn)低血糖和高血氨，這不僅是重要的鑒別要點，而且是AFLP病情嚴重程度的標致，預示肝臟衰竭和預后不良。肝區(qū)超聲和CT檢查對鑒別診斷有幫助，但明確診斷只能依靠肝組織活檢。妊高征先兆子癇很少出現(xiàn)肝功能衰竭和肝性腦病，肝臟組織學檢查示門脈周圍出血、肝血竇中纖維蛋白沉積、肝細胞壞死(hui s)；肝組織可見炎性細胞

13、浸潤，肝組織的免疫組化檢查，腫瘤壞死因子（TNF）和嗜中性彈性蛋白酶的染色十分明顯。有時兩者的臨床表現(xiàn)十分類似，且二者可能同時存在，臨床鑒別十分困難。由于兩者的產(chǎn)科處理一致，均為加強監(jiān)測和及早終止妊娠，因此臨床鑒別不是主要矛盾。AASLD26共三十八頁并發(fā)癥AFLP時死產(chǎn)、死胎(s ti)、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見。少數(shù)病人還可出現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。AASLD27共三十八頁產(chǎn)科(chnk)處理立即終止妊娠，挽救孕婦生命，主張剖腹產(chǎn).至今未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前好轉的病例，如分娩延遲，可能出現(xiàn)出血和死胎(s ti)等并發(fā)癥，故AFLP應盡可能早期分娩. 出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭的患者，分娩前后都應置于重癥監(jiān)護病房監(jiān)護

14、治療，肝臟移植在治療AFLP中的作用有限，早期診斷，及時處理?？杀苊飧闻K移植 AASLD28共三十八頁治療(zhlio)一般治療 臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食，保證足夠熱卡，靜滴葡萄糖糾正低血糖；注意水電解質平衡，糾正酸中毒。換血或血漿置換 血漿置換治療可清除血液內的激惹因子，增補體內缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，促進血管內皮修復，此治療方法國外多用，并取得較好療效。成分輸血(sh xu) 大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果?？筛鶕?jù)情況給予紅細胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。AASLD29共三十八頁保肝治療 維生素C、支鏈氨基酸（六合氨基酸）、三磷腺苷（ATP

15、）、輔酶A等。腎上腺皮質激素 短期使用以保護腎小管上皮，宜用氫化可的松每天200300mg靜滴。根據(jù)病情應用抗凝劑和H2受體阻滯劑，維持胃液pH5，不發(fā)生應激性潰瘍。腎功能衰竭利尿(l nio)無效后可用透析療法、人工腎等治療。使用對肝功能影響小的抗生素，如氨芐西林，防治感染。 AASLD30共三十八頁病情(bngqng)治療妊娠期急性脂肪肝處理時間的早晚與本病的預后密切相關，保守治療母嬰死亡率極高，應盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血(ch xi)傾向時做肝穿刺有危險，不宜進行。確診后應迅速分娩和給予最大限度的支持治療。AASLD31共三十八頁預 后1972年前，AFLP的病死率高達

16、92%，現(xiàn)大為改善,決定于及時發(fā)現(xiàn)及時正確的處理(chl).常死于產(chǎn)后大出血，消化道大出血，肝、腎功能衰竭，繼發(fā)感染和敗血癥,MODS。絕大多數(shù)于分娩后癥狀及肝功能恢復正常，不遺留永久性肝病的后遺癥，可再次妊娠偶有復發(fā)加強監(jiān)護!.AASLD32共三十八頁圍產(chǎn)兒(chn r)問題隨對AFLP的積極處置改善(gishn)了胎兒的預后，但胎兒病死率仍在40%50%左右嬰兒出生后仍需嚴密隨訪,可能發(fā)生先天性線粒體脂肪酸氧化酶缺乏，脂肪代謝異常可能AASLD33共三十八頁早期(zoq)發(fā)現(xiàn)是遠離死亡的基本條件!AASLD34早期治療是降低(jingd)病死率的重要措施!共三十八頁AASLD35不是(b

17、shi)妊娠期的反應！ 不適合長途轉運(zhun yn)，就地搶救，提供支持重視妊娠晚期的消化道癥狀重視輕微的肝功能異常及時、適時的會診轉診未經(jīng)糾正的活動出血、DIC、胎窘、臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦共三十八頁承認自己知識的局限性發(fā)揮最大救治優(yōu)勢，是降低兩個死亡率的有效措施時間就是生命，及時會診轉診(zhun zhn)，延誤時間就是延誤生命。AASLD36共三十八頁AASLD37靠自己(zj) 小蝸牛問媽媽：為什么我們從生下來，就要背負這個又硬又重的殼呢？ 媽媽：因為我們的身體沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快。所以要這個殼的保護！ 小蝸牛：毛蟲姊姊沒有骨頭，也爬不快，為什么她卻不用背這個又硬又重的殼呢？媽媽：因為毛蟲姊姊能變成蝴蝶，天空會保護她啊。 小蝸牛：可是蚯蚓弟弟也沒骨頭爬不快，也不會變成蝴蝶他什么不背這個又硬又重的殼呢？媽媽：因為蚯蚓弟弟會鉆土, 大地會保護他啊。 小蝸?？蘖似饋恚何覀兒每蓱z，天空不保護，大地也不保護。 蝸牛媽媽安慰他：所以我們有殼??！我們不靠天，也不靠地，我們靠自己講給醫(yī)生(yshng)的童話共三十八頁內容摘要妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期診斷與處理。伴有肝損害的重度子癇前期/子