偏頭痛診斷與防治共識解讀ppt課件

1、偏頭痛診斷與防治共識解讀第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙 鋼.偏頭痛是常見病偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管疾患，人群患病率約為5%10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達(dá)患病頂峰；女性比男性多見；近半數(shù)患者可有家族史；偏頭痛患者體驗(yàn)嚴(yán)重的疼痛和殘疾疼痛殘疾*特別嚴(yán)重 33%中等18%嚴(yán)重 47%部分損害 39%功能正常8%嚴(yán)重?fù)p害臥床53%* 有嚴(yán)重頭痛的患者. 輕度1%Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657偏頭痛是致殘性疾病WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的

2、慢性疾病，類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.舉例: 患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次繼續(xù)2天，影響任務(wù)和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。假設(shè)到62歲根本停頓發(fā)作，那么DALY為6.7年；如終身發(fā)作，那么DALY為8.8年。 普通AD患者的病程也就8年發(fā)病率和患病率高發(fā)作頻繁：平均每月發(fā)作1.5次50%患者超越2次 繼續(xù)時間長：平均繼續(xù)24小時25%患者繼續(xù)超越2天發(fā)作影響大：1/3患者因發(fā)作而不能上學(xué)/上班，2/3 因發(fā)作而使學(xué)習(xí)/任務(wù)效率下降一半以上 偏頭痛危害很大發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬1

3、000萬Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:-143.偏頭痛是進(jìn)展性疾病人群的4% -5% 為慢性每日頭痛其中75% 的緣由是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來 30% -50% 的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50% -70%的病因不明偏頭痛還可伴隨多種疾病偏頭痛添加缺血性卒中的危險偏頭痛導(dǎo)致亞臨床的腦的構(gòu)造病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險要素相關(guān)偏頭痛與多種精神妨礙相關(guān)其他我國偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀不容樂觀診斷混亂: 依然運(yùn)用國際上1988年后已不再運(yùn)用的診斷概念，如血管性頭痛,神經(jīng)性頭痛或血管神經(jīng)性頭痛 治療混亂: 未按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)展正規(guī)的治療 宣教混亂: 缺乏科學(xué)

4、的群眾宣教,偽科學(xué)泛濫 研討混亂: 許多臨床研討不正規(guī)偏頭痛臨床診治情況調(diào)查偏頭痛性頭痛的特點(diǎn)發(fā)作性: 繼續(xù)4-72小時頭痛部位: 偏側(cè)性(60%以上,但非每次均為偏側(cè))疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性質(zhì): 搏動樣(也可為炸裂樣等猛烈痛)伴隨病癥: 惡心,嘔吐,畏光,畏聲,畏嗅,畏活動緩解要素: 休憩兒童偏頭痛的頭痛特點(diǎn)發(fā)作繼續(xù)時間短: 1-72小時部位: 雙側(cè)多見疼痛性質(zhì): 不能準(zhǔn)確描畫伴隨病癥: 不易發(fā)現(xiàn),可由行為改動判別非頭痛表現(xiàn): 可表現(xiàn)為周期性嘔吐或腹痛其他: 容易有暈動癥偏頭痛的先兆定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥機(jī)制: 分散性抑制(SD)臨床

5、表現(xiàn): 主要是視覺,體感,運(yùn)動或言語的異常;視覺多見,為模糊,暗點(diǎn),閃光,亮點(diǎn)亮線等;覺得異常為面-手分布繼續(xù)時間: 5-20分鐘,不超越60分鐘常見偏頭痛病癥曾經(jīng)出現(xiàn)過近期出現(xiàn)頻率很高100806040200頭痛 視覺病癥 嗅覺敏感惡心 嘔吐 光敏感%偏頭痛的分類和分型1988年初次提出分型，運(yùn)用了16年，證明是正確和有效的，發(fā)現(xiàn)新的頭痛類型。2004年ICHD-2，根本堅(jiān)持原來的分類，僅做了較少修訂。是臨床和研討的指南，是學(xué)術(shù)雜志發(fā)表的要求。ICHD-II 偏頭痛分型11.3 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征 1.3.1 周期性嘔吐 1.3.2 腹型偏頭痛 1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈1

6、.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛231.6 很能夠的偏頭痛 1.6.1 很能夠的無先兆偏頭痛 1.6.2 很能夠的有先兆偏頭痛 1.6.3 很能夠的慢性偏頭痛1.5 偏頭痛并發(fā)癥 1.5.1 慢性偏頭痛 1.5.2 偏頭痛繼續(xù)狀態(tài) 1.5.3 無梗死的繼續(xù)先兆 1.5.4 偏頭痛性梗死 1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作ICHD-II的分級編碼法類1偏頭痛，2緊張型頭痛 型1.2伴先兆偏頭痛亞型1.2.4偏癱偏頭痛多種方式者,按照輕重結(jié)合診斷和編碼偏癱型偏頭痛患者有濫用藥物和發(fā)作性緊張型頭痛1.2.4+8.2+2.2按照需求分級普通診斷/?？圃\斷/研討如何運(yùn)用ICHD-II 分類和診斷規(guī)范病因-繼發(fā)性臨床表

7、現(xiàn)-原發(fā)性日記重要診斷規(guī)范明晰 可操作性 工具 病史最重要原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查主要根據(jù)臨床表現(xiàn),留意頭痛的部位,性質(zhì),程度,繼續(xù)時間,伴隨病癥,先兆表現(xiàn)和活動的影響EEG、TCD不引薦為常規(guī)診斷檢查搜集病史的關(guān)鍵：時間：起病、頻率、繼續(xù)時間特點(diǎn)：部位、程度、性質(zhì)緣由：易感,促發(fā),加重,緩解及家族史反響：發(fā)作時的活動及其限制，藥物發(fā)作間期：覺得、擔(dān)憂患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,協(xié)助診斷兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯病史是診斷偏頭痛的關(guān)鍵頭痛患者的體檢體檢對患者的保證留意查眼底引薦查血壓留意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征 偏頭痛的神經(jīng)影像學(xué)檢查指征：異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭

8、痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或忽然發(fā)生的猛烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他病癥頭痛診斷流程詳細(xì)的病史和體檢警示表現(xiàn)思索原發(fā)性表現(xiàn)不典型?原發(fā)性頭痛排除繼發(fā)頭痛再排除繼發(fā)頭痛警示考慮檢查突然頭痛SAH，AVM, 后顱窩腫瘤神經(jīng)影像，LP逐漸加重頭痛占位，硬膜下血腫，濫用藥物神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強(qiáng)或皮疹腦膜炎，腦炎，Lyme病，系統(tǒng)感染，膠原血管病神經(jīng)影像，LP，活檢、驗(yàn)血局灶神經(jīng)體征或癥狀占位，AVM, 膠原血管病神經(jīng)影像，驗(yàn)血非視覺感覺先兆視盤水腫占位，假性腦瘤，腦膜炎神經(jīng)影像，LP咳嗽、運(yùn)動或屏氣誘發(fā)SAH，占位神經(jīng)影像，LP妊娠或產(chǎn)后靜脈竇血栓，動

9、脈夾層，垂體卒中神經(jīng)影像新發(fā)頭痛于患有腫瘤轉(zhuǎn)移神經(jīng)影像，LPLyme 病腦膜腦炎神經(jīng)影像，LP HIV機(jī)會感染，腫瘤神經(jīng)影像，LP偏頭痛的稱號無先兆偏頭痛( 普通型偏頭痛,MO)先兆型偏頭痛 (經(jīng)典型偏頭痛, MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再將偏頭痛稱之為血管性頭痛,血管神經(jīng)性頭痛2004年IHS要求不得再以這些概念進(jìn)展臨床診斷和臨床研討 偏頭痛的診斷1原發(fā)性頭痛的特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無病癥臨床綜合征IHS規(guī)范體格檢查正常無器質(zhì)性緣由除外:藥物濫用頭痛偏頭痛的診斷21.1無先兆偏頭痛符合B-D項(xiàng)特征的發(fā)作至少5次頭痛發(fā)作未經(jīng)治療或治療無效繼續(xù) 472小時有以下頭痛特征中

10、的至少2項(xiàng)單側(cè)性搏動性中或重度疼痛日常活動會加重頭痛或頭痛時防止活動頭痛過程中至少伴隨以下1項(xiàng)惡心和(或)嘔吐畏光和畏聲不能歸因于其它疾病偏頭痛的診斷3伴偏頭痛性頭痛的典型先兆符合B-D特征的發(fā)作至少2次先兆至少有以下的1項(xiàng)表現(xiàn),沒有運(yùn)動無力病癥:完全可逆的視覺病癥,包括陽性病癥和(或)陰性病癥完全可逆的覺得異常,包括陽性表現(xiàn)和陰性表現(xiàn)完全可逆的言語功能妨礙C. 至少滿足以下的2項(xiàng):同向視覺病癥和(或)單側(cè)覺得病癥至少1個先兆的開展過程超越5分鐘和(或)不同先兆病癥延續(xù)發(fā)生,過程超越5分鐘病癥繼續(xù)5-60分鐘在先兆發(fā)生的同時或60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合1.1規(guī)范的頭痛不能歸因于其他疾病 偏頭痛的診斷4

11、典型先兆伴非偏頭痛頭痛1.2.2 有典型先兆,頭痛不符合1.1規(guī)范典型先兆不伴頭痛1.2.3 需與TIA,癲癇區(qū)別家族性偏癱性偏頭痛1.2.4 一級親屬有分發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.5一級親屬無偏頭痛的診斷5基底型偏頭痛(1.2.6原為基底動脈偏頭痛有以下兩種可完全恢復(fù)的先兆: 構(gòu)音妨礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺病癥、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)識喪失、雙側(cè)覺得異常等,但非肢體無力頭痛表現(xiàn)同1.1規(guī)范 偏頭痛的診斷6兒童周期性綜合征1.3周期性嘔吐1.3.1:繼續(xù)1小時至5天，發(fā)作性且程度刻板，發(fā)作間期無任何異常，1小時內(nèi)嘔吐至少4次，沒有其他胃腸道體征腹型偏頭痛1.3.2:

12、為反復(fù)發(fā)作腹痛伴惡心、嘔吐和厭食。腹痛完全具備以下特點(diǎn): 中線部位、臍周或難以定位、性質(zhì)為脹痛、程度中重度。發(fā)作中至少有兩次惡心、嘔吐或面色慘白取消交替性偏癱良性陣發(fā)性眩暈1.3.3 偏頭痛的診斷7網(wǎng)膜型偏頭痛1.4 偏頭痛并發(fā)癥1.5 慢性偏頭痛1.5.1 :15天/月,3月以上,無濫用藥偏頭痛繼續(xù)形狀1.5.2 :超越72小時,性質(zhì)嚴(yán)重,衰弱無梗死的繼續(xù)先兆1.5.3超越1周1小時至1周為很能夠的有先兆偏頭痛1.6.2 偏頭痛的診斷8偏頭痛性梗死1.5.4影像學(xué)證據(jù) 偏頭痛觸發(fā)的癇性發(fā)作1.5.5兒童先兆1小時內(nèi)典型的癲癇發(fā)作很能夠的偏頭痛1.6僅一條不符合規(guī)范 偏頭痛妨礙評價丈量調(diào)查表H

13、IT-6當(dāng)他頭痛時，病癥非常嚴(yán)重的次數(shù)怎樣？從不很少有時經(jīng)常總是頭痛限制他的活動包括家務(wù)、任務(wù)、上學(xué)等類似活動的次數(shù)怎樣？從不很少有時經(jīng)?？偸钱?dāng)他頭痛時，他想躺下休憩的次數(shù)怎樣？從不很少有時經(jīng)?？偸窃谶^去4周里，他由于頭痛而感到乏力以致于不能任務(wù)或日?；顒拥拇螖?shù)怎樣？從不很少有時經(jīng)?？偸窃谶^去4周里，他由于頭痛而感到乏力或易激惹的次數(shù)怎樣？從不很少有時經(jīng)?？偸窃谶^去4周里，他由于頭痛而在任務(wù)或日?；顒臃矫娴牧粢饬ο陆档拇螖?shù)怎樣？從不很少有時經(jīng)?？偸切∮嬅宽?xiàng)6分小計每項(xiàng)8分小計每項(xiàng)10分小計每項(xiàng)11分小計每項(xiàng)13分根據(jù)每項(xiàng)得分相加，分?jǐn)?shù)越高，頭痛對生活影響越大。 評分56分，采用中度到重度疾病治

14、療方案 評分50-55分，采用輕度疾病治療方案 偏頭痛妨礙評價丈量調(diào)查表MIDAS請回答以下關(guān)于他3個月內(nèi)所患一切頭痛的問題。將答案寫在每個問題后面的方框內(nèi)。假設(shè)3個月內(nèi)他未曾做過請?zhí)?。3個月內(nèi)由于頭痛他有幾天沒能任務(wù)或去學(xué)校？ 天 3個月內(nèi)由于頭痛有幾天他的任務(wù)或?qū)W習(xí)才干下降了一半或更多不包括第1個問題中他沒能任務(wù)或?qū)W習(xí)的天數(shù)？ 天 3個月內(nèi)由于頭痛他有幾天沒能做家務(wù)？ 天 3個月內(nèi)由于頭痛有幾天他做家務(wù)才干下降了一半或更多不包括第3個問題中他沒能做家務(wù)的天數(shù)？ 天 3個月內(nèi)由于頭痛他有幾天沒能參與家庭、社交或休閑活動？ 天A、3個月內(nèi)他患頭痛有幾天？假設(shè)一次頭痛繼續(xù)時間超越了1天，那么每

15、天都計 天 B、在0-10的疼痛程度評分中，這些頭痛的平均程度是多少？0為根本不痛，10為痛到了極點(diǎn) 天非藥物預(yù)防急性偏頭痛的治療是整合的治療處置偏頭痛的治療原那么確立科學(xué)的正確的防治觀念和目的堅(jiān)持安康的生活方式尋覓并防止各種誘因充分利用非藥物干涉手段(按摩,理療,生物反響,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干涉包括急性期治療和預(yù)防治療完全止痛和不復(fù)發(fā)是絕大多數(shù)患者的期望偏頭痛患者的治療期望76798385870%25%50%75%100%緩解相關(guān)病癥無副反響快速起效無復(fù)發(fā)完全止痛偏頭痛急性期治療目的: 緩解疼痛,消除伴隨病癥,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療: NSAIDs; 巴比妥類;阿片類特異性治療:

16、 麥角類;曲坦類選用方法：分層法階梯法運(yùn)用時機(jī)：盡早止吐和促進(jìn)胃動力藥運(yùn)用頻率：不宜多,防止藥物濫用預(yù)防性治療可減少醫(yī)療資源的利用及相關(guān)費(fèi)用減少門 減少急減少CT 減少M(fèi)RI診次數(shù) 診次數(shù)檢查 檢查頻率殘疾預(yù)防性治療并未得到充分認(rèn)識53%偏頭痛患者在殘疾程度和發(fā)作頻率方面符合偏頭痛預(yù)防性治療規(guī)范缺乏5%的偏頭痛患者接受了預(yù)防性治療Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894偏頭痛預(yù)防性治療的順應(yīng)癥近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超越4天急性期治療無效或有忌諱癥無法

17、治療每周至少運(yùn)用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛偏頭痛預(yù)防性治療的原那么排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反響少的藥物從小劑量開場,逐漸加量4-8周評價療效堅(jiān)持3-6月的療程確立正確的預(yù)防期望Ann Intern Med 2002偏頭痛預(yù)防性治療的藥物研討證據(jù)Ann Intern Med 2002偏頭痛預(yù)防性治療的藥物研討證據(jù)Ann Intern Med 2002偏頭痛預(yù)防性治療的藥物研討證據(jù)Ann Intern Med 2002偏頭痛預(yù)防性治療的藥物研討證據(jù)偏頭痛預(yù)防性治療的藥物療效長效心得安與撫慰劑對照預(yù)防性治療偏頭痛3個月間頭痛發(fā)作發(fā)作次數(shù)的變化ITT: N

18、=55Pradalier A et al. Cephalalgia. 1989;9:247-253.Day 0Day 84Day 0Day 84撫慰劑 n=24心得安 n=31長效心得安預(yù)防性治療偏頭痛的研討結(jié)果6.06.16.413.15*阿米替林與撫慰劑對照預(yù)防性治療4周后有效者評分下降50%的比例完成者N=100Couch JR, Hassanein RS. Arch Neurol. 1979;36:695-699.阿米替林預(yù)防治療偏頭痛的研討結(jié)果3455*撫慰劑組n=53 阿米替林組 n=47氟桂利嗪與撫慰劑對照預(yù)防性治療偏頭痛3個月間平均頭痛發(fā)作減少%ITT；N=58Louis P.

19、 Headache. 1981;21:235-239.氟桂利嗪預(yù)防治療偏頭痛的研討結(jié)果撫慰劑組n=29氟桂利嗪組N=29-14-57*-70-50-30-1010305070雙丙戊酸鈉緩釋片預(yù)防性治療偏頭痛的隨機(jī)研討F.G. Freitag, DO, et al. 4.543.532.54周平均偏頭痛發(fā)作頻率*+*+*+基線治療第1-28天治療第29-56天治療第57-84天Ramadan NM et al; Cephalalgia 1997; 17: 73-80偏頭痛預(yù)防治療的效果不同藥物預(yù)防性治療偏頭痛與撫慰劑的效果差別均數(shù)%德國神經(jīng)科學(xué)會和德國偏頭痛和頭痛學(xué)會對治療頭痛發(fā)作和預(yù)防偏頭痛的

20、建議重要建議綜述5-HT1B/1D拮抗劑按英文字母順序阿莫曲坦，依來曲普坦 ，夫羅曲坦，諾拉替坦，利扎曲坦，舒馬曲坦和佐米曲普坦治療偏頭痛急性發(fā)作療效最正確A；Ergotamne對偏頭痛有效，但其療效并未經(jīng)前瞻性研討完全證明B；非鴉片類止痛劑和非甾體抗炎藥NSAIDs可有效治療偏頭痛A；非藥物治療方法很少經(jīng)對照研討驗(yàn)證C；假設(shè)偏頭痛發(fā)作頻率高應(yīng)進(jìn)展預(yù)防治療A：偏頭痛預(yù)防治療首選包括受體阻滯劑A美托洛爾和普萘洛爾、鈣離子拮抗劑氟桂利嗪A和抗驚厥藥丙戊酸A及托吡酯A。偏頭痛預(yù)防治療的二線選擇包括受體阻滯劑比索洛爾B，萘普生B、乙酰水楊酸C、鎂劑C、艾菊B和阿米替林B；藥物治療還需配合非藥物治療方法

21、包括行為治療A和有氧鍛煉B；偏頭痛發(fā)作頻率非常高3次/月及生活質(zhì)量下降明顯的患者應(yīng)接受心思治療A。附：參考文獻(xiàn)Breslau N，Rasmussen BK. The impact of migraine：Epidemiology, risk factors, and co-morbidities Neurology,2001;56(Suppl 1):S4S12.Lipton RB, Bigal ME. Migraine: epidemiology, impact and risk factors for progression. Headache，2005；45(suppl 1):s3-s13

22、.Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia，2004;24:1160.Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine: Current understanding and treatment. NEJM,2004; 346:257-270.Silberstein SD. Practice parameter ：evid

23、ence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology for the United States Headache Consortium. Neurology，2000;55:754-762.Lipton RB, Diamond S, Reed M, et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II. Headache，2001;41:638-645.Lawrence EC. Diagnosis and ma