華法林使用注意事項課件

1、華法林使用注意事項緒論華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預防血栓形成。由于華法林個體差異較大，影響因素多，很容易出現(xiàn)抗凝不足及抗凝過度的情況。想在臨床中用好華法林，你需要知道以下注意事項。1、華法林的作用機制 華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，通過干擾肝臟合成依賴于維生素 K 的凝血因子、和，從而達到抑制血液凝固，預防血栓形成的目的。華法林是一種間接抗凝藥，體外無抗凝作用，僅在體內(nèi)起效。凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分別約 6、24、40、60 小時, 因此服用藥物后需 23 天開始發(fā)揮抗凝作

2、用, 停藥后 35 天這些凝血因子濃度恢復正常, 藥物的抗凝作用才消失。2、華法林的適應證 對于血栓高危疾病如人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病，需要行長期抗凝治療，預防血栓形成。機械瓣膜置換術后需要終生服用華法林抗凝，生物瓣膜和或單獨的成形環(huán)置入術后需要進行 6 個月的抗凝治療。深靜脈血栓和肺栓塞的患者口服華法林可以抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應用一段時間，以減少血栓的復發(fā)。房顫患者 CHA2DS2-VASc評分2 分，需要長期口服華法林，降低房顫患者腦卒中發(fā)生率。危險分層-CHADS2評分新拓展 危險因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2積分 2010

3、ESC 房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C） 1 1高血壓（H） 1 1年齡75歲（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾?。╒） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 69老新 2分口服抗凝藥治療3、服用方法 每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時間服用，不可漏服；忘記服藥之后 4 小時內(nèi)請當時補上，超過 4 小時請勿補服，第 2 天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第 2 天加倍用藥。如果連續(xù)兩天漏服，需按照重新開始服藥處理。應該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進行劑量調(diào)整；除

4、了適當加大前幾天的劑量外，最重要的是立刻復查 INR（國際標準化比值），并在其后的幾天內(nèi)每天復查，直至 INR 達到適當范圍。為了方便監(jiān)測，每次檢測 INR、調(diào)整華法林劑量、增減藥物時，請在華法林抗凝記錄表中進行記錄。4、抗凝治療的管理 華法林的個體差異較大，初始口服劑量需要考慮患者的肝功能、心功能、營養(yǎng)狀況、用藥情況、出血風險及患者的臨床狀況來決定。肝功能不全、營養(yǎng)不良、充血性心衰、高齡、高出血風險等一般狀況差的患者宜從小劑量開始。對于深靜脈血栓或肺動脈栓塞的病人，盡管早期 INR 達標，也至少要和低分子肝素重疊使用 5 天。需要注意的是，口服華法林后早期（2448 h）查 INR 可能升高

5、，這是由于 VII 耗竭導致的，而 II 和 X 因子消耗掉需要更長的時間，所以此時的抗凝并不充分。服用華法林必須要注意監(jiān)測 INR 值，以保證華法林使用的有效性和安全性?？鼓_標，可以防止血栓形成，抗凝不達標或過量，會引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。對于INR 值控制建議范圍：主動脈瓣置換 1.51.8，MVR 1.82.3，TVR 2.53。因主動脈瓣處血流最快，不容易形成血栓，INR 值要求最低。二尖瓣處血流速度次之，INR 值居中。三尖瓣處血流最慢，INR 值要求最高。肺動脈栓塞，INR 控制在 23。這個目標值并不是一成不變的，需要根據(jù)病人的具體情況，有無抗凝

6、并發(fā)癥進行相應調(diào)整。INR 連續(xù)測得結(jié)果在目標范圍之外再開始調(diào)劑量，一次升高或降低不必急于改變劑量，而應尋找 INR 波動原因；調(diào)整劑量時，一般情況下每次增減劑量 1/4 片，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測；INR 異常升高和出血密切相關，INR3 時應停用華法林，并進行相應處理。5、抗凝監(jiān)測 開始服用華法林期間，需每日檢測凝血酶原時間 INR，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量，待 INR維持在達標后，可逐步減少檢測次數(shù)，并將檢測間隔逐漸延長至 3 天、1 周、2 周，甚至 4 周。如使用華法林期間出現(xiàn)藥物累積過量或不足，應隨時對用藥量進行微調(diào)。一般來說，從開始使用至達到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需 2 周。由

7、于老年患者藥物清除速度減慢，常合并其他疾病或合并用藥較多，故應加強監(jiān)測。具體監(jiān)測頻率應遵醫(yī)囑。目前我國患者的 INR 檢測主要在醫(yī)院檢驗科完成，需使用靜脈血標本，在一定程度上影響了患者的依從性。INR 即時檢測技術（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即時報告檢測結(jié)果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為 INR 的門診、急診快速檢測以及患者家庭監(jiān)測提供了便利。臨床研究顯示，與每月進行一次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應用 POCT 進行家庭自我監(jiān)測同樣安全、有效。6、與食物、藥物的相互作用 日常生活中的一些藥物和食物可能會影響華法林的抗凝效果。其相互作用主

8、要為以下兩個機制： 一是影響細胞色素 P450 酶，華法林在體內(nèi)的代謝主要是通過肝臟細胞內(nèi)的細胞色素 P450 酶代謝，因此能夠抑制細胞色素 P450 酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長，增強抗凝作用，反之能誘導細胞色素 P450 酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用。二是與血漿蛋白結(jié)合，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結(jié)合率高達 98%99%，因此，與血漿蛋白結(jié)合率升高的藥物和食物，可以競爭性的抑制華法林與血漿蛋白的結(jié)合，增強其抗凝作用。 食物部分 富含維生素 K 的食物菠菜、花菜、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等, 均可使華法林抗凝作用下降，不要突然增大或減少一天內(nèi)的攝入量。

9、豆奶、海藻等通過改變?nèi)A法林代謝, 并影響其吸收, 減弱華法林抗凝作用。人參和西洋參等含有人參皂苷, 也可誘導肝臟相關藥物代謝酶, 增加華法林代謝，從而減弱華法林的抗凝作用。有些食物可增強華法林的抗凝效果。如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。葡萄柚中含有香豆類化合物，同時可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強華法林抗凝作用。芒果中含有維生素 A、C、B1、B6 等, 與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油可抑制血小板聚集, 降低凝血相關血栓素和維生素 K 依賴性凝血因子的水平, 從而增強華法林的抗凝作用。雖說某些食物可能影響華法林的抗凝效果，但在日常飲食中不必禁止吃某些食物，應盡

10、量保持維生素 K 攝入量穩(wěn)定，否則會影響 INR，進而需調(diào)整華法林的用量。因此，為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，有必要讓患者保持飲食結(jié)構的相對平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量，不要刻意的偏食或禁食某種食物。藥物部分 7、疾病本身及身體情況 某些疾病和身體情況的變化對華法林的抗凝效果有一定影響。如長期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進、長期發(fā)熱、肝功能受損、充血性心衰可增強華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。吸煙與飲酒會加快華法林的代謝，患者應盡量戒煙并避免酗酒。8、華法林的不良反應 華法林常見的并發(fā)癥是出血。華法林目標為 INR 23 時嚴重出血的發(fā)生率為每年 1.40% 3.40%，

11、顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 0.4%0.8%。輕微出血癥狀有牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)出血量多、皮膚出現(xiàn)瘀斑等，可根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量；嚴重出血癥狀有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內(nèi)出血等，應立即停用華法林，并予以處理。應用華法林后，若月經(jīng)量明顯增多，可將華法林劑量減少 1/4 片或更多，經(jīng)期結(jié)束后再恢復至原來的劑量。9、服用華法林的注意事項 口服抗凝治療不影響正常生活習慣，可以進行適當?shù)倪\動，如散步、游泳等。應注意安全，避免參加易受傷的活動或運動。服用華法林期間需要拔牙、做胃鏡檢查、接受外科手術等，應該跟經(jīng)治醫(yī)生說明您正在服用華法林，按照醫(yī)生的醫(yī)囑決定是否停藥或者是否需要應用其他藥物替代。不同廠家因制劑工藝不同，華法林溶出度也會有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品，并在購買時予以注意；如果更改藥物廠家，也要多監(jiān)測 INR 。10有創(chuàng)檢查或外科手術 10、有創(chuàng)檢查或外科手術 臨床經(jīng)常會遇到長期服用華法林的患者需要進行有創(chuàng)檢查或者外科手術。此時，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都有危險，若非急診手術，多數(shù)患者一般術前 5 天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法（表 2） INR異常和(或)出血時的處理總結(jié)