T∕CADERM 3034-2020 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的預(yù)防及處置規(guī)范

1、 ICS 11.020C 05團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CADERM 3034-2020嚴(yán)重創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的預(yù)防及處置規(guī)范Specifications of prevention and treatment for deep vein thrombosis in patientswith severe trauma2020-5-23發(fā)布2020-XX-XX實(shí)施 發(fā)布 T/CADERM 3034-2020目 次前 言 . II引 言 . III1. 范圍 .12. 規(guī)范性引用文件 .13. 術(shù)語(yǔ)和定義 .14. 基本要求 .25. 流行病學(xué) .26 危險(xiǎn)因素 .27 臨床特征 .28 輔助檢查

2、.29. 預(yù)防 .39.1概述 .39.2 DVT機(jī)械預(yù)防方法 .39.3 LMWH與UFH .310. 處理.3參考文獻(xiàn) .5I T/CADERM 3034-2020前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照 GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。II T/CADERM 3034-2020引 言重癥創(chuàng)傷病人是深靜脈血栓形成（ deep vein thrombosis，DVT）的高發(fā)人群，為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人DVT的認(rèn)識(shí)，并重視其預(yù)防，減少救治失當(dāng)，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究進(jìn)展，制定本標(biāo)準(zhǔn)。III T/CADERM 3034-2020嚴(yán)重創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的預(yù)防及處置規(guī)范1.范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了嚴(yán)重

3、創(chuàng)傷患者深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素、臨床特征、輔助檢查、預(yù)防和治療等。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)創(chuàng)傷中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治。2.規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS評(píng)分）3.術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1創(chuàng)傷 trauma機(jī)械因素引起人體組織和器官的破壞或功能障礙。3.2嚴(yán)重創(chuàng)傷 severity trauma將身體部位劃分為6個(gè)區(qū)域，并對(duì)各個(gè)區(qū)域進(jìn)行 AIS評(píng)分，多發(fā)傷時(shí)，取 3處損傷最嚴(yán)重區(qū)域的最高 AIS值的平方和，即為

4、ISS總分。ISS評(píng)分16分的創(chuàng)傷為重度創(chuàng)傷，ISS評(píng)分25分為嚴(yán)重創(chuàng)傷。3.3深靜脈血栓形成 deep vein thrombosis，DVT血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下；下肢近端 DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來(lái)源。3.4肺動(dòng)脈栓塞 pulmonary thromboembolism，PTE1 T/CADERM 3034-2020來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。3.53.6低分子肝素 low molecular weight heparin，

5、LMWH是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 international normalized ratio，INR?；颊吣冈瓡r(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家標(biāo)定），可以校正凝血活酶試劑差異。4.基本要求DVT好發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者人群，其臨床特征可表現(xiàn)為患肢疼痛和壓痛、腫脹，可通過(guò)超聲快速篩查，預(yù)防方法主要分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防，治療包括抗凝藥物及手術(shù)。5.流行病學(xué)由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，是發(fā)生 DVT的高危人群。由于病人的DVT很多是無(wú)癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可

6、能更高。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人轉(zhuǎn)出ICU后仍屬DVT的高危人群，究其原因可能是與病人轉(zhuǎn)出 ICU后接受DVT預(yù)防的比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。6危險(xiǎn)因素嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是發(fā)生DVT的高危人群，增加病人DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素還包括：高齡、吸煙、血液高凝狀態(tài)、手術(shù)（尤其急診手術(shù)）、留置中心靜脈（尤其股靜脈）導(dǎo)管、重癥感染等。7臨床特征DVT的常見臨床表現(xiàn)有：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱（一般38.5）。上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征。由于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液

7、外滲。DVT常見的并發(fā)癥是PTE，重者可以導(dǎo)致死亡。8輔助檢查常用的DVT輔助檢查方法包括影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)檢查主要包括靜脈造影、多普勒超聲等：多普勒超聲檢查可作為ICU病人DVT的常規(guī)檢查方法。實(shí)驗(yàn)室檢查方法主要是血漿D-二聚2 T/CADERM 3034-2020體測(cè)定。D-二聚體檢查的敏感性較高、特異性差，可用于急性 VTE的篩查、特殊情況下 DVT的診斷、療效評(píng)估和 VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。9.預(yù)防9.1概述目前預(yù)防DVT的方法主要分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長(zhǎng)襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等。藥物性預(yù)防主要包括普通肝素、低分子量肝素（ lo

8、wmolecular weight heparin, LMWH）或維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist, VKA）等。對(duì)于不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU病人來(lái)說(shuō)，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防DVT的發(fā)生。如果病人確實(shí)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。抗凝治療的禁忌證見表1。表1抗凝治療的禁忌證預(yù)防方法藥物預(yù)防絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證被證實(shí)的活動(dòng)性大出血或致命性出血臨床可疑，但無(wú)法證實(shí)的出血引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血機(jī)械預(yù)防雙下肢創(chuàng)傷、皮膚、肌肉、骨移植或肢體大手術(shù)不能耐受機(jī)械預(yù)防方法者9.2 DVT機(jī)械預(yù)防方法機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，

9、對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人具有很大優(yōu)勢(shì)。對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU病人，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法。9.3 LMWH與UFH對(duì)于存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU病人，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防。對(duì)于存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU病人，宜采用LMWH預(yù)防。對(duì)于急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷病人，在進(jìn)行 DVT的預(yù)防時(shí)應(yīng)慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血并發(fā)癥的發(fā)生。10處理10.1早期DVT創(chuàng)傷患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素。3 T/CADERM 3034-202010.2具有急性 DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者?？梢钥紤]下腔靜脈濾器植入。4 T/CADERM