核心制度及必查內(nèi)容(1)

1、核心制度1（一）首診負(fù)責(zé)制度1.為防止推諉患者的現(xiàn)象發(fā)生，制定首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。2.凡經(jīng)掛號(hào)的患者，醫(yī)師不得推諉，做到“誰(shuí)首診，誰(shuí)負(fù)責(zé)”。3.首診醫(yī)師要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，進(jìn)行體格檢查，認(rèn)真地進(jìn)行診治，做好病歷記錄。2（一）首診負(fù)責(zé)制度4.首診醫(yī)師經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)患者疾病不屬本專(zhuān)科范疇，應(yīng)做出初步診斷，提出處理意見(jiàn)，完成病歷記錄轉(zhuǎn)相關(guān)科室診治。5.首診醫(yī)師經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)患者的病情屬多科情況兼有，或病情較復(fù)雜，需其他科室會(huì)診時(shí)，由首診醫(yī)師或?qū)？曝?fù)責(zé)人及時(shí)組織科間會(huì)診，確定治療方案及收治科室。

2、3（一）首診負(fù)責(zé)制度6.對(duì)急、危、重或疑難患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師視診或請(qǐng)急會(huì)診或轉(zhuǎn)診至急診，對(duì)不宜搬動(dòng)或危重的患者，應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送入病房；對(duì)需要立即施行手術(shù)的患者應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。首診醫(yī)師應(yīng)向病房主管醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班。如需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接患者工作。4（一）首診負(fù)責(zé)制度7.如遇重大搶救的患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、科主任和院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及司法、糾紛的患者，在積極搶救的同時(shí)，要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或行政總值、后勤保障服務(wù)管理科報(bào)告，必要時(shí)向110報(bào)警。5（一）首診負(fù)責(zé)制度8.對(duì)需要轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬解釋清楚，如病情不穩(wěn)

3、定，經(jīng)治療或搶救，待病情穩(wěn)定后與接收醫(yī)院聯(lián)系，取得同意才能轉(zhuǎn)院。9.如發(fā)現(xiàn)推諉患者而延誤治療造成不良后果，按醫(yī)院有關(guān)管理規(guī)定處理。6（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度為保證住院病人的診斷及治療能夠及時(shí)、正確，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高我科診療水平，對(duì)住院病人實(shí)行三級(jí)查房制度。1.建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。7（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度2.高級(jí)職稱(chēng)人員（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）每周查房12次；專(zhuān)科病區(qū)各級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、實(shí)習(xí)醫(yī)師必須全員參加；主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行；住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,每

4、日上、下午至少各查房一次。8（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度3.對(duì)急、危、重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理；對(duì)急危重患者的查房應(yīng)根據(jù)病情需要，隨時(shí)查房，及時(shí)請(qǐng)主治以上職稱(chēng)醫(yī)師指導(dǎo)搶救。突發(fā)病情變化或需搶救時(shí)，科主任或副高職稱(chēng)醫(yī)師必須親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)治療和參加搶救。9（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度4.對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。10（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度5.上級(jí)醫(yī)師查房前醫(yī)護(hù)人員要做好有關(guān)的資料準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、心電圖、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及

5、查房所需用的檢查器材等。經(jīng)治住院醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)病情并提出要解決的問(wèn)題，主（副主）任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出相應(yīng)的指示。經(jīng)治醫(yī)師必須在病歷中如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，上級(jí)醫(yī)師閱后要簽名。116.查房?jī)?nèi)容：主（副主）任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃及下一步治療意見(jiàn)的記錄；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；決定患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}；檢查醫(yī)囑、病歷，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括補(bǔ)充病史、體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。126.查房?jī)?nèi)容：主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、診斷未明、治療

6、效果不顯著的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房和討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師的反映，傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化，并征求患者對(duì)治療、護(hù)理、飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果等。13住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者，每日至少查房?jī)纱?，并注意重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查粘貼當(dāng)日回報(bào)的各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，并分析結(jié)果，對(duì)結(jié)果有疑問(wèn)或危重病例，應(yīng)主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，及時(shí)復(fù)查，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；每日上午對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行必要的調(diào)整，開(kāi)具必要的臨時(shí)醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查患者飲食情況，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)，按規(guī)定時(shí)間和內(nèi)容

7、及時(shí)書(shū)寫(xiě)好病程記錄。14（三）病例討論制度（臨床病例討論、術(shù)前病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論）為了提高醫(yī)療質(zhì)量，各臨床科室要定期組織病例討論，要求科、專(zhuān)科、病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)參加，討論內(nèi)容規(guī)范地記錄在病歷及登記于工作記錄本中，討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。151.臨床病例討論（1）為了提高診療技術(shù)水平，由各科、專(zhuān)科選擇適當(dāng)?shù)淖≡翰±?，?2周進(jìn)行科內(nèi)臨床病例討論。（2）病例討論由副高以上職稱(chēng)醫(yī)師主持，住院醫(yī)師或主管醫(yī)師介紹病情，各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)表見(jiàn)解，副高以上職稱(chēng)醫(yī)師對(duì)病情、診斷、治療等問(wèn)題提出分析意見(jiàn)，討論結(jié)束由主持人作總結(jié)。163.疑難病例

8、討論（1）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織病例討論。（2）病例討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主持人在討論結(jié)束時(shí)做出總結(jié)。173.疑難病例討論（3）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（4）主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。184.死亡病例討論由科主任主持，全體醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加，主要

9、分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（1）凡入院后死亡的病例， 在患者死亡后一周內(nèi)組織討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。（2）對(duì)所有的死亡病例，尤其是診斷不明或死因不清楚的死亡病例，應(yīng)征得家屬或單位同意做尸體解剖，必要時(shí)可待病理結(jié)果報(bào)告后進(jìn)行討論。194.死亡病例討論（3）對(duì)有醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療糾紛的死亡病例，要認(rèn)真進(jìn)行討論，提出意見(jiàn)及整改措施，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。（4）討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。20（四）會(huì)診制度凡遇疑難及危重病例需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，患者所在科應(yīng)按下列程序及時(shí)申

10、請(qǐng)會(huì)診。21科間會(huì)診根據(jù)病情需要由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)本科室主治醫(yī)師以上職稱(chēng)人員簽名后送出。會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)必須完整，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，如科別、患者姓名、床號(hào)、日期、住院號(hào)等，書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要的病情、診療情況，輔助檢查結(jié)果及申請(qǐng)會(huì)診被邀科室的理由和目的。普通會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師診查患者，會(huì)診后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)好會(huì)診記錄，包括檢查分析、診斷及處理意見(jiàn)、會(huì)診科別、會(huì)診時(shí)間及簽全名。專(zhuān)科會(huì)診醫(yī)師具備主治或以上職稱(chēng)人員。22科間會(huì)診因病情需要邀請(qǐng)副高或以上職稱(chēng)醫(yī)師會(huì)診時(shí)，邀請(qǐng)科室應(yīng)由相應(yīng)職稱(chēng)醫(yī)師查看患者并簽署會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)會(huì)診。如點(diǎn)名醫(yī)師會(huì)診時(shí)，需預(yù)先取得聯(lián)系，確

11、認(rèn)會(huì)診時(shí)間。232.急診會(huì)診制度（1）如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)師不得推諉，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書(shū)寫(xiě)搶救記錄。242.急診會(huì)診制度（2）緊急情況下，急診科人員或病房主管醫(yī)生可先電話通知相關(guān)科室，急會(huì)診任務(wù)一般由住院總值執(zhí)行（危重醫(yī)學(xué)科由二線執(zhí)行；骨科、眼科、口腔科、耳鼻喉科由一線醫(yī)生執(zhí)行）。如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)專(zhuān)科資質(zhì)的醫(yī)師參加。被邀醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)急會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本專(zhuān)科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。

12、待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫(xiě)應(yīng)邀科室的處理意見(jiàn)。252.急診會(huì)診制度（3）急診病人需要急會(huì)診時(shí)，首診醫(yī)師在門(mén)（急）診病歷本或急診留觀病歷上開(kāi)具請(qǐng)科急會(huì)診醫(yī)囑，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室或通過(guò)傳達(dá)室電話聯(lián)系會(huì)診醫(yī)生，接受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來(lái)會(huì)診。病房病人需會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)急會(huì)診單，由病房護(hù)士與會(huì)診科室或通過(guò)傳達(dá)室電話聯(lián)系會(huì)診醫(yī)生。 262.急診會(huì)診制度（4）會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師或病房醫(yī)生應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)好會(huì)診記錄。（5）會(huì)診后需入院治療者，急診或會(huì)診醫(yī)師開(kāi)出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。病情危重由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。273

13、.院內(nèi)會(huì)診疑難病例或危重病例需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提出，醫(yī)務(wù)科組織進(jìn)行，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般會(huì)診醫(yī)師由副高以上職稱(chēng)人員出席，醫(yī)務(wù)科派人參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。284.院外會(huì)診：按我院醫(yī)師外出會(huì)診管理制度執(zhí)行。院外會(huì)診.doc295.院內(nèi)疑難病例或危重病例院外會(huì)診必須做到：會(huì)診單由科主任或高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師簽署。會(huì)診前：提出會(huì)診的科室應(yīng)做好各種病歷資料的準(zhǔn)備，包括病情摘要，發(fā)至被邀請(qǐng)的醫(yī)院。會(huì)診時(shí)：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)報(bào)告病情，并負(fù)責(zé)做好會(huì)診記錄。

14、會(huì)診醫(yī)師詳細(xì)檢查患者后，提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后：邀請(qǐng)會(huì)診科室要整理會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，并參照會(huì)診意見(jiàn)，擬定診療措施，認(rèn)真組織實(shí)施。306.會(huì)診逐級(jí)請(qǐng)示，當(dāng)住院總醫(yī)師會(huì)診診治有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)將會(huì)診患者情況反映給二值，二值不能電話指示，必須親臨現(xiàn)場(chǎng)。如會(huì)診醫(yī)師不請(qǐng)示或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師未親臨現(xiàn)場(chǎng)，所造成的不良后果由當(dāng)事人負(fù)全責(zé)。7.科間會(huì)診/急會(huì)診、急診科會(huì)診，被邀請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診期間因需要電話請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如上級(jí)醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，其咨詢(xún)意見(jiàn)僅作為會(huì)診醫(yī)師的參考意見(jiàn)，不能作為書(shū)面的會(huì)診意見(jiàn)。31（五）危重病人搶救制度1.對(duì)危重病人應(yīng)做到詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，密切觀察病情并及時(shí)進(jìn)行搶救。2.凡屬危重?fù)尵炔∪?，主管醫(yī)師應(yīng)

15、填寫(xiě)病重/病危通知單（一式兩份），由患者家屬簽字，一張粘貼病案聯(lián)貼于病歷中，一張交給患者（或患者家屬）。并將病情及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，科內(nèi)重大搶救必須有副高以上職稱(chēng)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)，特殊情況須報(bào)告醫(yī)務(wù)科或行政總值班，必要時(shí)向分管醫(yī)療副院長(zhǎng)報(bào)告。32（五）危重病人搶救制度3.在搶救過(guò)程中，按規(guī)定作好各項(xiàng)記錄，若因搶救來(lái)不及記錄時(shí)，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救記錄最后要記錄參加搶救人員。特殊操作應(yīng)預(yù)先履行告知義務(wù)。4.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救操作技術(shù)，準(zhǔn)確、及時(shí)、詳細(xì)地記錄用藥劑量、方法及病人的情況。5.護(hù)理人員在執(zhí)行口頭醫(yī)囑前必須復(fù)述，醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，所用藥品的安瓿必

16、須暫保留，經(jīng)二人核對(duì)記錄后方棄去。33（五）危重病人搶救制度6.遇疑難及危重病例，超出本科范圍，要及時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診，必要時(shí)，醫(yī)院成立臨時(shí)搶救小組，加強(qiáng)搶救工作。7.及時(shí)處理，以免延誤搶救。8.不得因搶救而忽視操作常規(guī)和傳染病人的消毒隔離，以免發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)院感染。34（五）危重病人搶救制度9.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均應(yīng)放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。10.藥品、器械用后30分鐘均需及時(shí)補(bǔ)充、清理、消毒。11.每日核對(duì)搶救藥品、物品、檢查器械一次，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，做到賬物相符，班班交接，無(wú)菌物品合格率、搶救器械完好率必須達(dá)100%。35六大病種A

17、、急性心梗B、重型顱腦外傷C、嚴(yán)重創(chuàng)傷D、急性腦卒中E、呼吸衰竭F、急性心力衰竭PS：六大病種停留時(shí)限為：60分鐘六大病種服務(wù)流程舉例：腦卒中、心梗介入流程（見(jiàn)搶救室張貼）急性腦卒中初篩要點(diǎn)（見(jiàn)相關(guān)附表1）36突發(fā)四大類(lèi)公共事件分類(lèi)： A、自然災(zāi)害（臺(tái)風(fēng)、地震）B、事故災(zāi)害（特大交通事故）C、公共衛(wèi)生事件（群體不明原因）D、社會(huì)安全（恐怖襲擊事件）分級(jí)：一般(級(jí)；10-29人，死亡1人以上)、 較大（級(jí)；30-49人，死亡3人以上)、 重大(級(jí)；50-99人，死亡5人以上)、 特別重大事件(級(jí)；100人以上，死亡10人以上)PS：遇到突發(fā)事件時(shí)，分診護(hù)士接警后，該如何做，如何調(diào)配醫(yī)生護(hù)士？二醫(yī)二護(hù)（其一為醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)，通知科室領(lǐng)導(dǎo)）37遇到搶救時(shí)，口頭醫(yī)囑下達(dá)時(shí)，應(yīng)該如何落實(shí)執(zhí)行？醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑護(hù)士重復(fù)醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)醫(yī)囑進(jìn)行病人核對(duì)時(shí)，醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)該如何查對(duì)病人？姓名、性別、年齡進(jìn)入搶救室及監(jiān)護(hù)室的病人必須配戴手腕帶38院內(nèi)常見(jiàn)耐藥性細(xì)菌有哪些？ESBL陽(yáng)性大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐超廣譜酶鮑曼不動(dòng)桿菌，凝固酶陰性葡萄球菌39遇到哪五個(gè)時(shí)刻要進(jìn)行手衛(wèi)生？接觸病人前、后；接觸病人體液、血液后；無(wú)菌操作前；接觸病人周?chē)h(huán)境后40我院有哪些特殊抗菌素？（醫(yī)生）我院目前具有的特殊類(lèi)抗菌藥物：注射用美羅培南、注射用亞