冠心病臨床路徑

1、 /13主要診療活動(dòng)心內(nèi)科專科醫(yī)師會(huì)診持續(xù)心電監(jiān)護(hù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)完善檢查進(jìn)一步搶救治療盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：持續(xù)心電監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖靜脈應(yīng)用利尿劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臥床記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整血壓藥物快速房顫者糾正心律失常藥物嗎啡3-5mgiv（酌情）拍床旁X線胸片作床旁超聲心動(dòng)圖糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：150.1）患者

2、姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘完成病史米集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判斷主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)入院宣教靜脈取血心衰護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無有，原因:1.2.無有，原因:1.2.時(shí)住院第1天住院第2天住院第3-4天向患者家屬交待病情主要診療活動(dòng)案汪評(píng)、加房出征療查查做體房診寫師檢能命查步書醫(yī)r功主師歷級(jí)完統(tǒng)察醫(yī)下病上步系觀級(jí)定成成

3、/各切上制完完進(jìn)對(duì)密上完錄根案復(fù)重點(diǎn)醫(yī)囑、等平電則減時(shí)理心臨量樹要切質(zhì)護(hù)續(xù)度W時(shí)和必要解規(guī)持和O要質(zhì)必電常飽必解常4/-旁電同有大醫(yī)力級(jí)癥氐等氧床2醫(yī)e查藥善、期心特重血測(cè)吸臥記時(shí)拍情復(fù)用完規(guī)能長(zhǎng)口口臨口口、等情調(diào)電測(cè)酚情規(guī)心監(jiān)最病常續(xù)度毎片據(jù)理持和O胸根護(hù)飽0線質(zhì)，竭理護(hù)氧皿X解前-衰護(hù)監(jiān)血i/旁電同醫(yī)力級(jí)癥和氧床2醫(yī)e查藥期心特重壓吸臥記時(shí)拍復(fù)用長(zhǎng)口口臨口主要護(hù)理工作TTT習(xí)竭理血衰護(hù)取力級(jí)脈心特靜口TTT習(xí)竭理衰護(hù)力級(jí)心特口口TTT習(xí)竭理衰護(hù)力級(jí)心特口口病情變異記錄S:原口無1.2.S:原口無L2.S:原口無L2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日

4、）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整治療方案心力衰竭常規(guī)治療病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，評(píng)估治療效果，判斷可否出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄心力衰竭常規(guī)治療通知患者及其家屬通知住院處向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理一/二級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后）吸氧（必要時(shí)）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臥床記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁X現(xiàn)胸片（酌情）復(fù)查電解質(zhì)利尿劑擴(kuò)血管藥（必要時(shí)）升壓藥（必要時(shí)）糾正水電解質(zhì)和酸堿平

5、衡紊亂長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理臥床或床邊活動(dòng)普食心衰常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁X現(xiàn)胸片（酌情）出院醫(yī)囑：注意事項(xiàng)出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作心力衰竭常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房心力衰竭常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)出院宣教協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10:I20.0/20.1/20.9）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：一

6、年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間：年月日一時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）主要診療活動(dòng)口完成病史采集與體格檢查口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)估初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖口明確診斷，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）口開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）口心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診口迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥口確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案口對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快降患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口重癥監(jiān)護(hù)口持續(xù)心

7、電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等口吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，X線胸片口血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定口血常規(guī)+血型口尿常規(guī)+鏡檢口便常規(guī)+潛血口血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)口凝血功能口感染性疾病篩選口建立靜脈通路口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理口記錄24小時(shí)出入量口臥床口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）口吸氧口鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋┛陟o脈滴注硝酸甘油主要護(hù)理工作口協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作口靜脈取血口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)口特級(jí)護(hù)理病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)

8、科路徑時(shí)間到達(dá)急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）要主對(duì)需要進(jìn)行“急診冠脈造影和血運(yùn)重建”治療的高危患口監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況者：口向患者及家屬交待病情和治療措施口簽署“手術(shù)知情同意書”口行“急診冠脈造影和血運(yùn)重建”治療口術(shù)前服用足量的抗血小板藥物邙可司匹林及氯吡格雷）口術(shù)前水化（腎功能不全者）口維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診冠脈造影和血運(yùn)重建口完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗生素）口手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血紅蛋白下降及心肌損傷標(biāo)志物升高上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)化和治療效果評(píng)估

9、，制訂下一步診療方案完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時(shí)）對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，評(píng)估手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后1248小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理口臥床口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）口吸氧口記錄24小時(shí)出入量口鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋┛陟o脈滴注硝酸甘油口急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：備皮口造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理吸氧病危通知臥床或床旁活動(dòng)流

10、食或半流食重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）保持大便通暢B受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEFW0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物床旁X線胸片床旁超聲心動(dòng)圖主要護(hù)理工作不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名不穩(wěn)定性心絞痛介入

11、治療臨床路徑時(shí)間住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要診療活動(dòng)繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況觀察有無心電圖變化繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能口監(jiān)測(cè)有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高口上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂治療方案口完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄口繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察224小時(shí)期間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察2448小時(shí)后出院轉(zhuǎn)出者完成

12、轉(zhuǎn)科記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等保持大便通暢B受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)低鹽低脂普食保持大便通暢B受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物

13、主要護(hù)理工作病情變異1.記錄2.配合急救和診療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房無口有，原因：配合醫(yī)療工作生活與心理護(hù)理配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科臨床路徑時(shí)間住院第46天（普通病房13天）住院第79天（普通病房25天）住院第814天（出院日）主要診療活動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括如果患者可以出院

14、：通知住院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事口完成“轉(zhuǎn)科記錄”口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療口預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥PCI、CABG口完成擇期PCI口心功能再評(píng)價(jià)口治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估口確定患者是否可以出院口康復(fù)和宣教項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間口將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院：口在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案口二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口床旁活動(dòng)口低鹽低脂普食口B受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）口ACEI或ARB治療（酌情）口口服硝酸酯類藥物口阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用口術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天口調(diào)脂治療

15、：他汀類藥物口鈣阻滯劑（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口室內(nèi)或室外活動(dòng)口低鹽低脂普食口B受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）口ACEI或ARB治療（酌情）口口服硝酸酯類藥物口阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣阻滯劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：口心電圖口心臟超聲口X線胸片口肝腎功能、電解質(zhì)口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口凝血功能出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、B受體阻滯劑、ACEI、鈣阻滯劑等定期復(fù)查主要護(hù)理工作口疾病恢復(fù)期生活與心理護(hù)理口根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)

16、督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)口二級(jí)預(yù)防教育口疾病恢復(fù)期生活與心理護(hù)理口根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)口二級(jí)預(yù)防教育口出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)住院指導(dǎo)病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10:I20.806）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W9天時(shí)間住院第1天住院13天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療活

17、動(dòng)圖V見劇査電m參及紅、D郅匕J”-各”及-z/c47-體聯(lián)房治寫與導(dǎo)查規(guī)書集18師常歷采“病龍記級(jí)廳戎病押上案址完口口注冠錄MJ*史認(rèn)查劇病書小般看房師級(jí)及意血r前查國(guó)上屬可抗術(shù)術(shù)術(shù)常級(jí)成家晴査I者手日上完向知檢PC術(shù)否口重點(diǎn)醫(yī)囑、C質(zhì)、解沉電血、匕匕亍血厶冃杖替功分唏)用、+7腎氣負(fù)用應(yīng)規(guī)肝血腑使合常、心規(guī)便能圖體?？蓜?、功選動(dòng)聚尼者測(cè)滯體血篩心二電訓(xùn)合物錮D卻禁諏綿刻H籾性、脈慟無勰類B魯志染片鈉謝規(guī)熾汀與員標(biāo)感胸腦力常1食測(cè)劑物RB他可埜?jìng)?、線：24理咂飲監(jiān)滯藥再：訶損脂X查、護(hù)滸脂電阻類林療劑+rf肌血、檢白病駕低心體酯匹治滯I規(guī)心、圖時(shí)蛋1:心匸鹽續(xù)受酸司脂阻CE1:常清糖電要應(yīng)史

18、冠一低持B硝阿調(diào)鈣Ac史血血血心必反比即口口雷格可毗i)5氯用應(yīng)+使合林規(guī)聯(lián)術(shù)匹、齊入司葉應(yīng)!置倆！|歸胎物H猱物M禁II藥受以藥鎮(zhèn)無程類B影板用規(guī)比汀與逼小使常1食測(cè)劑物副他可脈血當(dāng)理咂飲監(jiān)滯藥+t:冠水試抗適護(hù)少脂電阻類林療劑行食皮靜用可疲級(jí)低心體酯匝洽滯I日禁劑W使晩1:心匸鹽賣受酸司1脂肚作1:明早皮影前量前史冠一低持B硝阿調(diào)鈣A史擬明備毬術(shù)啟柑期時(shí)比臨主理教人項(xiàng)常宣病各日院成排成入完安完口變錄晴記病異0:原口無L2口0:原口無L2口簽士名護(hù)簽師名醫(yī)慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑時(shí)間住院第24天（手術(shù)日）住院第35天（術(shù)后第1天）術(shù)前術(shù)后口住院醫(yī)師查房，檢查心率、血口住院醫(yī)師接診術(shù)后

19、病人，口上級(jí)醫(yī)師查房壓、心電圖、完成術(shù)前病程記檢查心率、血壓、心電圖，口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄錄并書寫術(shù)后病程記錄口穿刺部位換藥口慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療口嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、口嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理口檢查抗血小板藥物劑量滲血征象PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管診療指南解讀）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口冠心病護(hù)理常規(guī)口一/二級(jí)護(hù)理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)口B受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）口硝酸酯類藥物口阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口ACEI口慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”臨時(shí)醫(yī)囑：口今日

20、行冠脈造影+支架置入術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：急查尿常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療主要護(hù)理工作口完成病人心理與生活護(hù)理口完成日常護(hù)理工作口安排術(shù)前護(hù)理工作口執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通路，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后46小時(shí)800ml完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作觀察穿刺部位情況病情變異記錄口無口有，原因：1.2.無口

21、有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科臨床路徑時(shí)間住院第46天（術(shù)后第2天）住院第57天（術(shù)后第3天）住院第69天（出院日）住院醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)病人出院住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、完成查房記錄指證及出院后治療方案血壓、心電圖，并完成出院PCI術(shù)后常規(guī)治療治療效果、預(yù)后評(píng)估前病程記錄嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫出院記錄、診斷證明，處理PCI術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處填寫住院病歷首頁口觀察穿刺部位情況理PCI術(shù)后并發(fā)癥口觀察穿刺部位情況口康復(fù)及宣教口向患者及家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間口如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案口二

22、級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一/二級(jí)護(hù)理口低鹽低脂普食口藥物治療同前長(zhǎng)期醫(yī)囑：口PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口低鹽低脂普食口藥物治療同前口PCI術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、B受體阻滯劑、ACEI、鈣阻滯劑等定期復(fù)查主要護(hù)理工作口完成病人心理與生活護(hù)理口完成日常護(hù)理工作口觀察穿刺部位情況口冠心病預(yù)防知識(shí)教育口完成病人心理與生活護(hù)理口完成日常護(hù)理工作口出院準(zhǔn)備指導(dǎo)口冠心病預(yù)防知識(shí)教育幫助辦理出院手續(xù)住院指導(dǎo)出院后冠心病二級(jí)預(yù)防宣教病情變異記錄口無口有，原

23、因：1.2.口無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:I21.4）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：一年一月一日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間：年月日一時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）到達(dá)急診科（060分鐘）主要診療活動(dòng)口完成病史采集與體格檢查口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)估初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖口明確診斷，立即口服阿司

24、匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）口開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì)診迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快降患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)需行“急診冠脈造影和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸合蚧颊呒凹覍俳淮∏楹椭委煷胧┖炇稹笆中g(shù)知情同意書”落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物腎功能不全者術(shù)前水化保證生命體征和重要臟器功能開始“急診冠脈造影和血運(yùn)重建”治療手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

25、：重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)建立靜脈通路非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長(zhǎng)期醫(yī)囑：非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理記錄24小時(shí)出入量臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱褥o脈滴注硝酸甘油長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染（必要時(shí)）足量使用抗血小板藥物主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理非ST段抬高

26、性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑時(shí)間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）監(jiān)測(cè)生命體征及有無呼吸急促、皮疹等繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)過敏狀態(tài)觀察患者病情變化心電監(jiān)測(cè)觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周圍情上級(jí)醫(yī)師查房：療效評(píng)上級(jí)醫(yī)師查房況；無心電圖變化；血色素及心肌損傷估和診療方案調(diào)整完成病程記錄標(biāo)志物變化）完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)繼續(xù)和調(diào)整藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)化和師查房記錄確定患者可否轉(zhuǎn)出治療效果評(píng)估繼續(xù)非ST段抬高性心肌CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科口完成病歷及上

27、級(jí)醫(yī)師查房記錄口不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療口預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥口預(yù)防感染（必要時(shí)）口在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,再次危險(xiǎn)分層，中、高危患者應(yīng)在入院后1248小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建梗死常規(guī)藥物治療口對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療記錄口低?；颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察2448小時(shí)后出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口病危通知口一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理口吸氧口臥床口保持大便通暢口術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天口B受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）口ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口硝酸酯類藥物口阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣阻滯劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口心電圖、床旁X線胸片、超聲心動(dòng)圖口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物口感染性疾病篩查長(zhǎng)期醫(yī)囑：口非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理口臥床或床旁活動(dòng)口半流食或低鹽低脂普食口重癥監(jiān)護(hù)口保持大便通暢口藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑：口心電圖口心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑：口非ST段