超聲在麻醉疼痛中的應(yīng)用

1、超聲在麻醉疼痛中的應(yīng)用包醫(yī)二附院麻醉科 韓月平超聲的基礎(chǔ)知識 什么是聲波？ 聲波是一種機械波，機械波是由于機械力（彈 性力）產(chǎn)生的機械振動在介質(zhì)中的傳播，它傳播 的是機械能量，并且僅能在介質(zhì)中傳播。 什么是超聲波？超聲波是指頻率超過人耳聽力頻率范圍的聲波。超聲波的物理特性耳聽力的頻率范圍為2020000Hz。超聲波的頻率一般1MHz30MHz時用于圖像診斷 超聲波的三個重要參數(shù) 頻率（f）：聲波每秒振動次數(shù)，Hz。波長（b）聲波在每一個振動周期內(nèi)所通過的距離，mm。聲速（C）：聲波在介質(zhì)中每秒傳播的距離，m/s。正常人 C= f X b 介質(zhì)聲阻抗空氣0.0004脂肪1.38水1.50血液1.

2、60肌肉1.70骨骼6.50所有組織都有自己的物理特性，它控制著超聲波的傳播與衰減，這就是所謂的聲阻抗（Z）。聲阻抗是指介質(zhì)對聲波傳播的阻力。每種組織(例如肌肉、脂肪、骨骼)都有其自身獨有的聲阻抗。聲阻抗對超聲圖像質(zhì)量有著重要的影響。要想獲得好的分辨力的超聲圖像，至少要有1%的聲速被兩組織的界面反射回來，并且允許大部分能量向組織深層傳播。聲波的反射部分還依賴于波的入射角。入射角為90度時反射回換能器的能量最大。介質(zhì)衰減系數(shù)水0.0002血液0.18肌肉0.20.6軟組織0.30.8脂肪0.51.8韌帶0.91.1骨骼1326組織中超聲波傳播時會發(fā)生衰在減。衰減量與組織衰減系數(shù)(a)、超聲波的穿

3、透深度(r)和超聲波頻率(f)有關(guān)。衰減系數(shù)反映組織介質(zhì)對能量的吸收。超聲波的分辨率與穿透力 發(fā)射超聲波頻率高，圖像分辨率高，穿透力下降瘦小體形，適當(dāng)調(diào)高探頭頻率。 發(fā)射超聲波頻率低，圖像分辨率低，穿透力提高肥胖體型，適當(dāng)調(diào)低探頭頻率 高頻探頭用于在淺表組織（小于4cm）形成高質(zhì)量的圖像，而深層組織需要使用低頻探頭進行檢查。偽像1:多重發(fā)射偽像，即混響，是局部麻醉阻滯時常見的一種偽像。多重反射偽像是當(dāng)部分返回換能器的聲脈沖再被反射回病人體內(nèi)而形成的。臨床上，從針桿反射回來的能量被再次發(fā)射，離開換能器而進入病人體內(nèi)時，就會發(fā)生多重發(fā)射偽像。2：聲影，即衰減或失落，超聲引導(dǎo)下局部阻滯操作中另一種常

4、見的偽像。聲影的典型表現(xiàn)是在強衰減或強反射界面的深面出現(xiàn)低回聲或無回聲區(qū)域。在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯過程中聲影常發(fā)射在針或血管壁深面的結(jié)構(gòu)。還有一種叫接觸偽像。由于接觸偽像形成的表面聲影3：后方增強是與聲影相反的一種偽像。后方增強時，表現(xiàn)為高回聲的區(qū)域。這種偽像常出現(xiàn)在動脈或靜脈的深面。 超聲波檢查主要有： A超 B超 M超 彩色多普勒（彩超） PW CW CPA超聲波的探頭主要有：線陣探頭 凸陣探頭 低頻探頭相控陣探頭 腔內(nèi)探頭 高頻探頭選擇合適的探頭進行成像時考慮三方面因素：頻率、陣列和腳位超聲檢查中圖像優(yōu)化的主要調(diào)節(jié)：頻率（高頻、低頻）深度(depth)：圖像中央或者比目標結(jié)構(gòu)深1cm聚焦(

5、focus):近場、聚焦區(qū)、遠場增益（Gain）：時間/距離補償增益合理使用多普勒功能超聲檢查中的手法：（PART）加壓，平移，旋轉(zhuǎn)，傾斜。成角。超聲引導(dǎo)中的進針方法：橫切面平面內(nèi)、平面外?？v切面平面內(nèi)、平面外。斜切面平面內(nèi)、平面外。探頭方位：一般推薦在進行矢狀面掃描時標志朝向頭側(cè)、掃描冠狀面時朝向病人右邊。在對側(cè)掃描時這種定位方式提供相反的鏡像，并保證超聲顯示屏上的圖像保持正常的解剖位置。例如下圖：第一張圖是右側(cè)腋窩圖，第二張是左側(cè)腋窩圖。腋窩視圖左側(cè)探頭標記總是朝向解剖位的外側(cè)面，將探頭置于身體兩側(cè)，使標記指向左右腋窩的外側(cè)面時，左右腋窩的視圖是一樣的。不同器官組織成分的顯像特點：1，皮膚

6、 呈線狀強回聲2，脂肪 回聲強弱不同，層狀分布的脂肪呈低回聲。腫瘤組織中脂肪與其他組織成分混雜分布時，呈現(xiàn)強回聲反射。3，纖維組織 纖維組織與其他成分交錯分布，反射回聲強，排列均勻的纖維瘤回聲則較弱。一般纖維組織的衰減程度較明顯。4，肌肉組織 回聲較脂肪組織強，且較粗糙5，血管 無回聲的管狀結(jié)構(gòu) 動脈顯示波動 靜脈可壓癟 6，骨組織 鈣化或結(jié)石 很強的回聲 后方有聲影7，神經(jīng)組織 上肢近端呈現(xiàn)低回聲 上肢遠端及下肢一般呈現(xiàn)高回聲蜂窩狀結(jié)構(gòu)。8，實質(zhì)臟器 均勻的低回聲。以肝臟為標準，脾臟回聲較肝臟低而細，腎臟實質(zhì)較肝臟實質(zhì)回聲也低，胰腺回聲較肝臟高而粗糙。不同結(jié)構(gòu)的超聲影像超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的基本

7、步驟：1.辯方向 移動或翹起探頭的一側(cè)，辨別超聲圖像的方向2.辯標志 辨別圖像中的標志性結(jié)構(gòu)，如血管、肌肉、骨骼。3. 辯目標 根據(jù)標志性結(jié)構(gòu)和目標神經(jīng)的局部解剖關(guān)系、神經(jīng)縱截面和橫截面的不同超聲特征，確定目標神經(jīng)超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉技術(shù)的應(yīng)用可劃分為6個步驟1，準備：病人體位準備及超聲儀準備、區(qū)域神經(jīng)阻滯穿刺包準備2，可視化：正確辨認，并優(yōu)化相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的圖像質(zhì)量3，進針：決定最佳進針方向及穿刺部位，將穿刺針引向接近神經(jīng)的部位4，證實:通過神經(jīng)刺激儀確定是否為靶神經(jīng)（可選）5，給藥：使局麻藥在靶神經(jīng)周圍環(huán)繞分布，為達到滿意的分布效果，必要時可移動針頭位置6，評估：評價感覺運動

8、的阻滯程度以確定阻滯是否成功，是否需補充阻滯超聲在麻醉疼痛中主要有幾種應(yīng)用1，動靜脈插管的引導(dǎo)：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、動脈插管以及PICC等。2，局部麻醉的引導(dǎo)：臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯等。3，疼痛治療中的引導(dǎo)：肌骨疼痛疾病的注射治療、星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯等。4，術(shù)中超聲:包括食道超聲，氣管超聲等。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)肌間溝入路: 臨床應(yīng)用：急性帶狀皰疹疼痛、臂叢神經(jīng)炎、肩和上肢外傷后疼痛和癌痛以及肩部和上肢手術(shù)的麻醉。肩部和上肢反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的治療。頸部手術(shù)時還可以幫助定位臂叢的準確走形位置。 相關(guān)解剖：C58和T1脊神經(jīng)的前根，有時有C4、T2脊神經(jīng)的分支 匯入。自頸椎側(cè)面發(fā)出，向下向外側(cè)通過鎖骨中點的后方與鎖骨下動脈相鄰，兩者在前中斜角肌之間穿行，在第一肋上緣進入腋窩。超聲引導(dǎo)技術(shù)體位：平臥位，頭轉(zhuǎn)向阻滯對側(cè)。定位：在胸鎖乳突肌后緣平C6水平，將一個線性超聲探頭橫置于定位區(qū)域，進行探查掃描。首先確認淺層的三角形狀的胸鎖乳突肌，在其深面確認前斜角肌和中斜角肌，臂叢神經(jīng)根位于前斜角肌和中斜角肌之間，呈低回聲團塊，或微橢圓形、多束狀結(jié)構(gòu)，神經(jīng)束膜呈高回聲。應(yīng)用彩色多普勒有助于定位頸內(nèi)靜脈、頸動脈和椎動脈。操作者將超聲探頭稍向頭側(cè)或尾側(cè)移動，直至圖像顯示臂叢