體細胞免疫治療的管理與臨床應(yīng)用

1、 WORD 6/6體細胞免疫治療的管理與臨床應(yīng)用 大學腫瘤醫(yī)院生物治療研究中心 科 夏建川 來源：中國醫(yī)學論壇報 日期：2011-02-12HYPERLINK :/ cmt .cn/Index/search/msg_key/體細胞免疫治療體細胞免疫治療的概念體細胞免疫治療是腫瘤生物治療的一類，是指向腫瘤患者輸入具有抗腫瘤活性的免疫細胞，直接殺傷腫瘤或激發(fā)機體抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而達到治療腫瘤的目的。自體體細胞免疫治療是指應(yīng)用腫瘤患者自體的體細胞，經(jīng)體外操作后回輸（或植入）人體的治療方法（見示意圖）。這種體外操作包括細胞在體外的傳代、擴增、修飾、篩選與經(jīng)藥物或其他能改變細胞生物學行為的處理。經(jīng)體外

2、操作后的體細胞可用于腫瘤治療，也可用于腫瘤預(yù)防。自體體細胞免疫治療有多種類型，包括：體回輸自體細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK）、自體淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）、自體腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）、自然殺傷細胞（NK）、單核細胞、巨噬細胞或體外致敏的殺傷細胞（IVS）等；體移植體外加工過的自體骨髓細胞或造血干細胞；體接種體外處理過的自體腫瘤細胞（瘤苗）和樹突狀細胞（DC）疫苗等。開展體細胞免疫治療項目應(yīng)具有安全性和有效性,并有嚴格的質(zhì)量控制標準和操作規(guī)。體細胞免疫治療的管理其一，開展體細胞免疫治療的單位應(yīng)具備以下3個條件：有從事符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量規(guī)（GMP）生產(chǎn)臨床制品的細胞培養(yǎng)實驗室和證明；

3、有實施該方案的醫(yī)療條件；配置專門人員負責生物制劑的制備。其二，臨床方案的試用單位應(yīng)是經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）認定的抗腫瘤藥物臨床試驗基地。生物制劑的使用應(yīng)嚴格遵守SFDA在體細胞培養(yǎng)過程中的有關(guān)規(guī)定。其三，體細胞制備過程中使用的儀器、制劑和培養(yǎng)的耗材均須符合SFDA的安全標準或臨床使用的安全標準，確保在整個制備過程中無任何污染。其四，實驗室負責人應(yīng)具有醫(yī)學、生物學或免疫學?？埔陨蠈I(yè)文憑。承擔體細胞免疫治療的人員（包括負責醫(yī)師、護士和實驗室操作人員）應(yīng)有從事與實施該項體細胞治療方案有關(guān)的經(jīng)驗或接受培訓的經(jīng)歷。最后，開展的體細胞免疫治療項目應(yīng)具有安全性和有效性,并有嚴格的質(zhì)量控制標準

4、和操作規(guī)。研究表明，經(jīng)化療或放療預(yù)先清除淋巴細胞，去除免疫負調(diào)節(jié)的不利因素后，TIL治療晚期黑色素瘤患者可獲得更好的療效。體細胞免疫治療的臨床應(yīng)用腫瘤浸潤淋巴細胞TIL是繼LAK細胞后發(fā)現(xiàn)的又一類具有抗癌活性的免疫效應(yīng)細胞。TIL來源于腫瘤組織中分離的浸潤淋巴細胞。TIL擴增時需要的白細胞介素-2（IL-2）刺激用量僅為LAK細胞的1，而其殺傷活性卻是LAK細胞的50100倍。此外，誘導活化后TIL的殺傷活性不再依賴于IL-2的存在。因此，TIL在臨床應(yīng)用上更具優(yōu)勢。美國國立癌癥研究所（ HYPERLINK :/ cmt .cn/Index/search/msg_key/NCI NCI）羅森堡

5、（Rosenberg）的研究組對TIL的臨床應(yīng)用進行了較為系統(tǒng)深入的研究，主要針對黑色素瘤的治療。1988年，Rosenberg等首次應(yīng)用TIL靜脈回輸并聯(lián)合IL-2、環(huán)磷酰胺治療20例惡性黑色素瘤患者。結(jié)果顯示，其中11例完全或部分消退，腫瘤消退發(fā)生在肺、肝、骨、皮膚等部位，并持續(xù)213個月不復(fù)發(fā)。盡管治療中患者會出現(xiàn)IL-2相關(guān)副反應(yīng)，但很快自行消失。該臨床試驗可謂TIL在腫瘤免疫治療中的初步嘗試。1994年，Rosenberg等將黑色素瘤患者增加至84例，試驗設(shè)計與之前研究基本一樣，將患者分為TIL+IL-2聯(lián)合環(huán)磷酰胺組與TIL+IL-2治療組。結(jié)果顯示，含環(huán)磷酰胺組與TIL+IL-2

6、組臨床緩解率分別為35%、31%，無顯著差異。大部分患者在治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。然而，盡管早期臨床試驗顯示TIL治療后能夠觀察到患者抗腫瘤免疫反應(yīng)，但這些反應(yīng)的持續(xù)時間很短。在29例可觀察到療效的患者中，僅5例腫瘤完全消退，且中位部分緩解（PR）持續(xù)時間僅4個月。因此，治療方案仍需進一步改進。在另一項研究中，Rosenberg等納入93例轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，予以TIL治療。研究將患者分為3組，其中2組分別給予低劑量（200Gy）與高劑量（1200Gy）的放療預(yù)處理進行淋巴細胞清除。結(jié)果顯示，無放療、低劑量放療與高劑量放療預(yù)處理組TIL治療總有效率分別為49%、52%、72%。治療后大部分患

7、者可維持3年的抗腫瘤免疫反應(yīng)，有患者則可維持5年。研究表明，經(jīng)化療或放療預(yù)先清除淋巴細胞，去除免疫負調(diào)節(jié)的不利因素后，TIL治療晚期黑色素瘤患者可獲得更好的療效。國外研究證實，采用CD3AK細胞免疫治療腫瘤，在消除、縮小病灶，提高患者免疫水平，延緩、抑制腫瘤復(fù)發(fā)等方面均有顯著療效。CD3單克隆抗體活化的殺傷細胞上世紀80年代，人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)針對T細胞表面分化抗原CD3分子的單克隆抗體具有很強的絲裂原作用。當淋巴細胞與抗CD3單克隆抗體（CD3McAb）共育23天后，可見淋巴細胞明顯增殖。且此淋巴細胞一經(jīng)激活，無需抗CD3McAb持續(xù)存在便可發(fā)揮作用。后證實幾乎所有T細胞均可被抗CD3McAb激

8、活，加入低劑量重組IL-2（20U/ml）繼續(xù)培養(yǎng)即可維持其活躍增殖?？笴D3McAb激活的殺傷細胞（CD3AK）的表型接近于細胞毒性T淋巴細胞（CTL），但CD3AK細胞對于靶細胞的殺傷是主要組織相容性復(fù)合物（MHC）非限制性的。1993年，柯蒂（Curti）等將CD3AK細胞試用于腎癌、黑色素瘤、肝癌等惡性腫瘤晚期患者的治療。研究表明，患者應(yīng)用CD3AK細胞全身治療后，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，外周血白細胞、淋巴細胞計數(shù)顯著上升，可見大量CD3AK細胞聚集于腫瘤組織周圍。1997年，（Chang）等納入11例黑色素瘤患者與12例腎癌患者，預(yù)先對他們進行了滅活腫瘤細胞連同卡介苗（BCG）免疫，取其

9、引流淋巴結(jié)制備CD3AK細胞。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CD3AK細胞治療后，黑色素瘤患者中1例獲PR，腎癌患者中2例獲完全緩解（CR）、PR。國外研究證實，采用CD3AK細胞免疫治療肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、腦膠質(zhì)瘤等各種腫瘤，在消除、縮小病灶，提高患者免疫水平，延緩、抑制腫瘤復(fù)發(fā)等方面均有顯著療效。與其他過繼性免疫治療細胞相比，CIK細胞具有增殖速度快、殺傷活性高、腫瘤殺傷譜廣、副作用小、對正常骨髓造血功能影響輕微等優(yōu)點。1991年，美國學者施密特（Schmidt）等發(fā)現(xiàn)在多種細胞因子如-干擾素（IFN-）、IL-1、IL-2、CD3McAb的作用下，外周血單個核細胞可被定向誘導并大量增殖成為具

10、有抗腫瘤活性的殺傷細胞。細胞因子活化的殺傷細胞（CIK）是繼LAK、TIL、CD3AK細胞后出現(xiàn)的新型抗腫瘤免疫效應(yīng)細胞。與其他過繼性免疫治療細胞相比，CIK細胞具有增殖速度快、殺傷活性高、腫瘤殺傷譜廣、副作用小、對正常骨髓造血功能影響輕微等優(yōu)點。因此，CIK細胞被認為是新一代腫瘤過繼性細胞免疫治療的首選方案之一。格林（Negrin）的研究組在2005年開展了一項關(guān)于CIK細胞治療淋巴瘤的I期臨床試驗。研究納入7例霍奇金淋巴瘤（HL）與2例非霍奇金淋巴瘤晚期患者，所有患者均接受過造血干細胞移植治療，但后期均復(fù)發(fā)，且均接受了3次CIK細胞回輸治療。結(jié)果顯示，CIK細胞回輸后沒有患者出現(xiàn)嚴重的毒副

11、反應(yīng)，1例發(fā)生無癥狀的輕度低血壓、1例輕度發(fā)熱、1例由于疾病進展出現(xiàn)血小板減少癥。短期療效觀察顯示，2例獲PR、2例疾病穩(wěn)定（SD）（其中1例生存期1年）。因特羅納（Introna）等對接受異體干細胞移植后復(fù)發(fā)的4例急性髓性白血?。ˋML）、3例HL、1例慢性粒單核細胞白血病、1例前體B-急性淋巴細胞白血病與2例骨髓增生異常患者予以異體CIK細胞治療，每位患者回輸?shù)腃IK細胞數(shù)量均值為12.4106/kg，回輸次數(shù)1次。結(jié)果表明，所有患者耐受性均良好，沒有出現(xiàn)急性與延遲型相關(guān)反應(yīng)，4例患者出現(xiàn)輕微急性移植物抗宿主?。℅VHD）反應(yīng)，2例患者在30天后出現(xiàn)廣泛慢性GVHD反應(yīng)?；颊呓?jīng)異體CIK細

12、胞治療后，1例達SD、1例血液功能改善、3例獲CR。該研究證實了異體CIK細胞治療的安全性，對臨床免疫治療腫瘤有很大啟示。NK細胞目前主要用于白血病治療，可促進allo-HSCT的成功率。另外，采用異基因反應(yīng)性NK細胞行供者淋巴細胞輸注可更有效地降低allo-HSCT后患者復(fù)發(fā)率。自然殺傷細胞（NK）是除T、B淋巴細胞之外的第3類淋巴細胞，其分布比較廣泛，約占正常外周血中淋巴細胞總數(shù)的5%10%，占脾中淋巴細胞總數(shù)的1%2%，也存在于淋巴結(jié)和骨髓中。NK細胞是先天性免疫系統(tǒng)的重要組成部分，是機體抗御感染和防止細胞惡性轉(zhuǎn)化的重要免疫調(diào)節(jié)細胞。與T淋巴細胞不同，NK細胞殺傷活性不受MHC限制。NK

13、細胞無記憶性，每次都會把遇到的腫瘤細胞當成外來入侵者進行殺傷，同時NK細胞對于腫瘤細胞的殺傷具有持續(xù)性。有研究表明，1個NK細胞在其生命周期可殺傷27個腫瘤細胞。NK細胞目前主要用于白血病治療，其可促進異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）的成功率。彼得斯（Peters）等研究發(fā)現(xiàn)，5例高危急性白血病患者經(jīng)單倍相合allo-HSCT后，輸注純化的供者NK細胞可增加穩(wěn)定嵌合體的形成，進一步證實供者NK細胞可鞏固移植物植入。另一方面，采用異基因反應(yīng)性NK細胞行供者淋巴細胞輸注（DLI）可更有效地降低allo-HSCT后患者的復(fù)發(fā)率。帕薩維克（Passweg）等嘗試采用異基因NK-DLI治療惡性

14、髓性白血病，該試驗中5例惡性髓性白血病患者接受allo-HSCT，其中3例出現(xiàn)混合嵌合體、1例即將移植失敗，1例復(fù)發(fā)，給患者回輸供體分離純化的NK細胞。結(jié)果表明，所有患者耐受性良好，未出現(xiàn)GVHD，2例患者嵌合率提高。伯恩斯（Burns）等研究發(fā)現(xiàn)，采用IL-2活化的自體NK細胞治療自體干細胞移植后的淋巴瘤與乳腺癌患者，與對照組相比，療效并無顯著性提高。而米勒（Miller）等在此基礎(chǔ)上改用異基因NK細胞進行輸入治療，19例AML患者中5例獲CR。凱爾（Koehl）等采用IL-2活化的異基因NK細胞治療3例急性白血病患者，所有患者耐受性良好，且未出現(xiàn)GVHD。魯布尼茨（Rubnitz）等開展了

15、異基因NK細胞治療AML的期臨床試驗。10例患者用環(huán)磷酰胺與氟達拉濱進行處理后，回輸NK細胞并輔以IL-2治療。結(jié)果顯示，回輸后所有患者殺傷細胞抑制性受體（KIR）不相合的NK細胞均顯著擴增。僅發(fā)生有限的非血液毒性反應(yīng)，未發(fā)生GVHD，2年無疾病生存率達到100%。研究結(jié)果表明，單純的異基因NK細胞治療也是安全有效的。早期臨床研究發(fā)現(xiàn)，NKT細胞配基KRN7000治療24例實體瘤患者，7例患者達SD。-GalCer負載MoDC細胞治療11例晚期NSCLC患者，可觀察到患者體NKT細胞擴增，3例患者達SD。自然殺傷T細胞自然殺傷T細胞（NKT）最早是從C57BLP6小鼠胸腺中檢測出的一種特殊類型

16、的T淋巴細胞。NKT細胞除表達T細胞的表面標志物如T細胞受體（TCR）、CD3等分子外，也表達一些NK細胞表面特異分子如NK1.1、CD161、CD16、CD122等。與傳統(tǒng)T細胞不同，NKT細胞不識別由經(jīng)典的MHC-或類分子遞呈的肽類抗原，而是識別由非經(jīng)典的MHC-類分子CD1d呈遞的糖脂類分子抗原，活化之后分泌大量細胞因子，參與機體先天性免疫和獲得性免疫。賈科（Giaccone）等率先開展了NKT細胞配基KRN7000治療腫瘤的期臨床研究，研究針對24例實體瘤患者，采用直接注射KRN7000（劑量為504800g/m2）的方式激活患者體NKT細胞。結(jié)果表明，5例患者血清中腫瘤壞死因子-（T

17、NF-）與粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）水平提高，7例達SD。尼達（Nieda）等在一項期臨床試驗中，對12例晚期腫瘤患者給予-半乳糖?；拾贝迹?GalCer）負載單核細胞來源的樹突狀細胞（MoDC）治療。結(jié)果顯示，患者經(jīng)回輸治療后，體NKT細胞數(shù)量迅速上升，T細胞與NK細胞的活化標志物CD69上調(diào)表達，NK細胞的細胞毒性增加，同時血清中IL-12與IFN-含量也增加。臨床療效觀察顯示，2例患者腫瘤標志物水平下降，1例患者出現(xiàn)廣泛性腫瘤壞死反應(yīng)。Chang等也針對5例晚期腫瘤患者開展了類似研究。結(jié)果顯示，患者經(jīng)-GalCer負載MoDC細胞回輸后，體NKT細胞數(shù)量迅速上升，且6個月后仍可檢測到NKT細胞。此外，巨細胞病毒（C