上消化道出血主要病因和正確處理

1、上消化道出血主要病因和正確處理學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)1簡(jiǎn)述上消化道出血主要病因2說(shuō)出上消化道出血的診斷要點(diǎn) 3說(shuō)出上消化道出血的主要防治措施4能對(duì)上消化道出血做出完整診斷并正確處理 病 例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽(yáng)性。1.說(shuō)出診斷及診斷依據(jù)？2.鑒別診斷？3.進(jìn)一步檢查？4.治療原則？上消化道出血（upper gastrointes

2、tinal hemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸）出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。上消化道大出血是指全數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000 或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時(shí)可危及生命，是臨床常見的急癥之一。一、病因上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和 全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納如下： （一）食管疾病 食管炎、食管憩室

3、炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。 （二）胃、十二指腸疾?。?化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征（四）上消化道其他疾病： 膽道出血（膽囊膽管的結(jié)石、蛔蟲、癌腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。 （五）全身性疾?。?血液病（再生障礙性貧血、白血病、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝

4、血等）、血管性疾病（胃壁內(nèi)小動(dòng)脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）、急性傳染?。餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。┘澳蚨景Y、結(jié)締組織病等。 二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關(guān).（一）.嘔血和黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時(shí)，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進(jìn)入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短則嘔鮮紅色血液且可

5、有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無(wú)黑便僅大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)每日出血量50ml以上時(shí)即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 若上消化道出血速度慢，量又少，一般無(wú)明顯全身癥狀，若為大出血?jiǎng)t常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈

6、搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙。（三）發(fā)熱 多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過(guò)38.5，可持續(xù)35天，持續(xù)35天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關(guān)。（四）氮質(zhì)血癥 在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生的原因?yàn)椋捍罅垦哼M(jìn)入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約2448小時(shí)可達(dá)高峰，34日后恢復(fù)正常。三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)：急性失血早期可無(wú)明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和從新分布的代償）約在412小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

7、、血紅蛋白濃度才出現(xiàn)不同程度下降。大出血后25小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，血止后23天恢復(fù)正常肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低。上消化道出血后均有急性失血性貧血。出血612小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；上消化道出血后25小時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增高，止血后23天降至正常 2、大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。3、肝功能試驗(yàn) 肝硬化病人有肝功異常。血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等。（二）內(nèi)窺鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。多主張出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行止血

8、治療。 （三）X線鋇餐檢查 X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對(duì)消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進(jìn)行，雖然診斷價(jià)值不如胃鏡，但它無(wú)痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者。 （四）選擇性動(dòng)脈造影 若上述輔助診斷未能確診時(shí)出血病因時(shí)，可行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，一般主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時(shí)行介入止血治療，對(duì)急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義。（五）放射性核素顯象 探測(cè)標(biāo)記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶。 （六）含線膠囊試驗(yàn) 對(duì)十二指腸遠(yuǎn)端與近端空腸病變

9、引起出血的定位有一定價(jià)值。四、診斷（一）上消化道大量出血的確立 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。（二）出血量的估計(jì)1、 成人每日消化道出血510ml時(shí)糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。2、 每日出血量50100ml時(shí)可出現(xiàn)黑糞。3、 胃內(nèi)貯積血量在250300ml時(shí)可引起嘔血。4、 一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；出血量超過(guò)400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。5、 平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度

10、大于10次分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征。6、 如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次分，即已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。（三）出血是否停止的判斷 出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1、 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。3、 血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。4、 在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（四）判斷出血原因根據(jù)病史、癥狀和體

11、征，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，約90以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無(wú)規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24

12、48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；X線鋇餐檢查多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榛痉€(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，但對(duì)經(jīng)過(guò)胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，則有特殊診斷價(jià)值；此外，選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。五、治療上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救。抗休克、迅速補(bǔ)充血容量是治療的關(guān)鍵。（一）一般急救措施 患者應(yīng)臥位休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)出血期間禁食。 （二）積極補(bǔ)充

13、血容量 為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量；同時(shí)，積極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品。緊急輸血指征：患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25）；血紅蛋白70g/L或血細(xì)胞比容25。輸血量視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。（三）止血措施1、藥物止血：(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達(dá)到止血目的。血管升壓素的推薦療法是min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2

14、）生長(zhǎng)抑素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少30%40，對(duì)上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應(yīng)小。用法是加10%葡萄糖靜脈推注，然后以2550gh靜脈持續(xù)滴注。(3) H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑 消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果較好。其機(jī)制為：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值（當(dāng)pH6時(shí)胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其他止血藥物 可選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、6-氨基乙酸、對(duì)羧基芐氨等2、 氣囊壓迫止血： 主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時(shí)性效果，可贏取時(shí)

15、間為手術(shù)創(chuàng)造條件。操作時(shí)應(yīng)警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息。3、 內(nèi)鏡治療：（1）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血。（2）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等 （圖3-9-1） 4、局部用藥： 常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人。1）去甲腎上腺素 通過(guò)使局部血管強(qiáng)烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復(fù)3-4次無(wú)效者停用。2）凝血酶 直接作用于凝血過(guò)程的第

16、三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達(dá)到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個(gè)小時(shí)重復(fù)應(yīng)用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時(shí)給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效。3）其他 云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。4、外科手術(shù)手術(shù)治療： 上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時(shí)，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；有多次出血史，近期內(nèi)又反復(fù)大出血者；持續(xù)大量出血，在68小時(shí)內(nèi)輸血600800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；年齡超過(guò)50歲或伴有動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24小時(shí)仍出血不止

17、者；大出血同時(shí)伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無(wú)效者。六、預(yù)防（一）積極進(jìn)行針對(duì)出血病因的治療。（二）注意生活習(xí)慣、飲食、情志，避免刺激因素。鏈接病例分析診斷： 1、上消化道大出血2、失血性休克 3、肝硬化失代償期并食管靜脈曲張破裂出血鑒別診斷：1.十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血 診斷依據(jù) ： 1、有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血誘因明確， 3、有嘔血、柏油樣便4、失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀體征應(yīng)進(jìn)一步檢查： 1）血常規(guī)、肝功能檢查、AFP2）腹部B 超 3）內(nèi)鏡檢查 治療措施：1）抗休

18、克：中凹位、迅速建立靜脈通道補(bǔ)液、 輸血等2）止血治療：靜脈應(yīng)用血管升壓素、三腔二囊管壓迫、必要時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血等 3）其他：暫禁食、保暖、心理安慰等。目標(biāo)檢測(cè)題：?jiǎn)雾?xiàng)選擇題A1型題.上消化道出血最常見的病因有。A.胃癌 B. 潰瘍性結(jié)腸炎 C. 結(jié)腸癌 D . 消化性潰瘍2.出現(xiàn)嘔血說(shuō)明出血量在 以上。 A . 5ml B . 60ml C . 250ml D. 8001000ml3.上消化道出血的病人，多在出血后 小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱 。A . 24 B . 12 C . 48 D. 24484.診斷上消化道出血的首選方法為。A . X線檢查 B. 胃鏡檢查 C. 選擇性動(dòng)脈照影

19、 D . 病史5.上消化道出血的特征性表現(xiàn)是。A嘔血 B . 黑便 C. 嘔血黑便 D. 循環(huán)衰竭A2型題6男性，42歲，上腹燒灼樣痛半年，近一周排柏油便，為確診，宜首選下列哪項(xiàng)檢查方法線胃腸鋇餐透視線Ba灌腸透視檢查C.便潛血檢查型超聲檢查E.胃鏡檢查 7 女性 ，59歲，突感惡心，上腹不適，嘔出血性胃內(nèi)容物。該病人最可能的診斷是A消化道出血B上消化道出血C胃潰瘍D下消化道出血E急性胃炎8男，24歲，胃穿孔術(shù)后6天，病人正在輸液，突然出現(xiàn)四肢濕冷，面色蒼白，胃腸減壓瓶?jī)?nèi)有600毫升鮮紅色液體，醫(yī)生應(yīng)采取的措施是A急查血常規(guī)B經(jīng)胃管注入腎上腺素C病人平臥，加快輸液速度D靜脈滴注止血?jiǎng)〦配血，作好輸血準(zhǔn)備A3題（9-10題共題干）男,36歲，間斷性上腹痛,服制酸藥可緩解,前天便血,呈柏油樣,約6