主動(dòng)脈夾層內(nèi)科識(shí)別

1、關(guān)于主動(dòng)脈夾層的內(nèi)科識(shí)別第一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection）也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫。是具有災(zāi)難性后果的一種臨床急癥。發(fā)病率：10-20/100萬(wàn)人口.年死亡率：3.25-3.6/10萬(wàn)人口.年，如不治療，發(fā)病后最初48 小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%, 2周內(nèi)65%75%死亡。第二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月年齡特點(diǎn)： 多見(jiàn)中老年男性，3/4以上病人發(fā)病時(shí)超過(guò)40歲，發(fā)病高峰在50-70歲，在此年齡段發(fā)病男性是女性的2-3倍。青年人此病罕見(jiàn)，多見(jiàn)易感家族，如馬凡綜合征、結(jié)締組織病

2、或先天性缺損（二葉式主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈縮窄）。第三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因首位易患因素是動(dòng)脈中層退行性病變，主要為中層膠原和彈性硬蛋白變性。高血壓、二葉主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈縮窄、妊娠、馬凡綜合征、脈管疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征）等，累及主動(dòng)脈的動(dòng)脈炎、吸嗜可卡因、醫(yī)源性創(chuàng)傷也可致病。第四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下列因素參與主動(dòng)脈夾層形成：遺傳性缺陷：多種結(jié)締組織遺傳性缺陷的特征是動(dòng)脈中層囊性退行性病變，如馬凡綜合征易發(fā)胸主動(dòng)脈瘤（多近端夾層），所有夾層病例中，該病占5-9%。年齡與高血壓：可導(dǎo)致

3、中層退行性病變，50-70歲夾層患者中72-80%有高血壓。先天性心血管病:二葉主動(dòng)脈瓣畸形是近端主動(dòng)脈夾層肯定的危險(xiǎn)因素，占7-14%。 主動(dòng)脈縮窄也易患主動(dòng)脈夾層。第六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠：小于40歲發(fā)生夾層的女性，半數(shù)發(fā)生妊娠期間，患馬凡綜合征及主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的女性更易發(fā)生。創(chuàng)傷：主動(dòng)脈的直接創(chuàng)傷可引起夾層，醫(yī)源性創(chuàng)傷（CAG、PCI）直接損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜，多逆向夾層，心臟手術(shù)（如瓣膜置換術(shù)）也有發(fā)生夾層危險(xiǎn)。 病理特征：夾層早期常在主動(dòng)脈中膜外1/3和外膜交界處發(fā)生局灶性破壞和出血，隨后形成血腫逐漸擴(kuò)大將中層撕開(kāi)，向內(nèi)、外膨出形成局灶?yuàn)A層血腫。第七張，PPT共七十

4、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月初發(fā)內(nèi)膜撕裂部位依次為： 左或右Valsalva竇上方1-5cm的升主動(dòng)脈（65%），緊靠左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口外的近端降主動(dòng)脈（20%）， 主動(dòng)脈弓（10%），胸主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端或腹主動(dòng)脈（5%）。第八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈夾層發(fā)生過(guò)程 退行性病變、遺傳、炎癥 高血壓、妊娠 動(dòng)脈壁內(nèi)結(jié)構(gòu)改變 動(dòng)脈負(fù)荷 創(chuàng)傷 內(nèi)膜撕裂 血液滲入中層、分離主動(dòng)脈壁主動(dòng)脈內(nèi)血液驅(qū)動(dòng)力 夾層擴(kuò)展第九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床分型1、DeBakey法據(jù)夾層的部位和程度分三型型：占70%，夾層起于升主動(dòng)脈，至少波及主動(dòng)脈弓，向遠(yuǎn)端發(fā)展可累及降主動(dòng)脈型：占5%，僅累

5、及升主動(dòng)脈，終止于無(wú)名動(dòng)脈的近端型：占25%，從左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)端開(kāi)始，累及胸段降主動(dòng)脈，或延伸至腹主動(dòng)脈，逆行擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓或升主動(dòng)脈者罕見(jiàn)第十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、Stanford法據(jù)升主動(dòng)脈是否受累分A、B兩型A型（近端夾層）：累及升主動(dòng)脈，占2/3B型（遠(yuǎn)端夾層）：不累及升主動(dòng)脈，占1/3第十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、新分型法：1型：典型的主動(dòng)脈分離，真腔和假腔之間有內(nèi)膜瓣形成。2型：中層的破壞，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫或出血。3型：無(wú)血腫，內(nèi)膜撕裂處形成偏心膨出。4型：斑塊破裂致主動(dòng)脈潰爛，潰瘍浸

6、潤(rùn)，伴周圍血腫，常位于外膜下。5型：醫(yī)源性或外傷性分離。第十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床上據(jù)癥狀出現(xiàn)至初診時(shí)間分：1、急性型：癥狀出現(xiàn)2周以內(nèi)者，占2/32、慢性型：生存超過(guò)2周者，占1/3第十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)因累及的部位和范圍不同，臨床表現(xiàn)多變大多在夾層發(fā)生前無(wú)明確誘因，少數(shù)曾進(jìn)行過(guò)劇烈體力活動(dòng)第十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、疼痛：內(nèi)膜撕裂引起 （1）典型表現(xiàn)：突然發(fā)生持續(xù)性劇痛，一發(fā)作即達(dá)高峰，難以忍受，可伴煩躁，瀕死感，大汗，面色蒼白，發(fā)紺等休克表現(xiàn)，血壓無(wú)平行降低，一般鎮(zhèn)

7、痛劑難以緩解。 （2）性質(zhì)：撕裂樣、刀割樣、牽拉樣、銳痛、刺痛等。第十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）疼痛部位：可具有轉(zhuǎn)移性，常與夾層延伸途徑一致 疼痛的初始部位對(duì)判斷夾層的部位極有 幫助：近端夾層常位于胸骨后，劍突下，遠(yuǎn)端多位于背部前胸痛，高度提示累及升主動(dòng)脈；肩胛間區(qū)痛，90%以上累及降主動(dòng)脈頸、喉、頜、面部痛提是示累及升主動(dòng)脈；背、腹、下肢痛強(qiáng)烈提示累及降主動(dòng)脈。第十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、主動(dòng)脈夾層向外膜穿孔破裂（1）破入食管或支氣管：嘔血、咯血（2）破入右心房：頑固性腹水（3）破入心包：心包積血、填塞，暈厥、心臟驟?；蜮溃?）破入胸腔：胸腔積血

8、（5）破入腹膜后：腹膜刺激征第十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤壓迫癥狀（1）上腔靜脈受壓：上腔靜脈阻塞綜合征（2）食管迷走神經(jīng)受壓：吞咽困難（3）支氣管受壓：咳嗽、呼吸困難（4）喉返神經(jīng)受壓：聲音嘶啞第二十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、多臟器供血不足或阻塞癥狀（1）無(wú)名動(dòng)脈或頸動(dòng)脈受壓：偏癱、頭暈、嗜睡、昏迷（2）椎動(dòng)脈受壓：對(duì)側(cè)偏盲、同側(cè)失明、視網(wǎng)膜蒼白（3）頭臂動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈受損：上肢血壓差異（4）冠狀動(dòng)脈受損：急性心肌梗死、猝死 第二十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（5）肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈受損：截癱、尿潴留軀干感覺(jué)消失（6）腸系膜

9、上動(dòng)脈供血不足：腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血（7）腎動(dòng)脈供血不足：高血壓、血尿、少尿、腎衰竭（8）單側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈受累：間歇性跛行、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱/消失、周圍神經(jīng)壞死、感覺(jué)喪失第二十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大： 近端夾層引起相對(duì)性主動(dòng)脈關(guān)閉不全癥狀，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流可引起心衰第二十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體格檢查對(duì)判斷有無(wú)夾層及其部位和程度提供重要線索1、血壓：急性?shī)A層可表現(xiàn)高血壓或低血壓，70%的遠(yuǎn)端夾層和36%的近端夾層有高血壓，而近端夾層發(fā)生低血壓比遠(yuǎn)端高得多（25%、4%）。 低血壓原因：心包填塞、急性重度主動(dòng)脈瓣反流、夾層破入

10、胸腹腔、累及頭臂動(dòng)脈。第二十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、脈搏：脈搏減弱或缺如，50%的近端主動(dòng)脈夾層和15%的遠(yuǎn)端夾層有脈搏異常有助于診斷。原因：（1）夾層擴(kuò)展至分支動(dòng)脈，假腔擴(kuò)張，真腔受壓，使其狹窄/閉塞（2）內(nèi)膜片飄動(dòng)部分覆蓋分支動(dòng)脈開(kāi)口，遠(yuǎn)端血流梗阻。兩種情況都可是暫時(shí)性的，應(yīng)反復(fù)檢查周圍動(dòng)脈。第二十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、雜音：常可聽(tīng)到心臟雜音，多在心底部，可為收縮期、舒張期（近端夾層50% 出現(xiàn)）/雙期雜音。重度主動(dòng)脈瓣反流致充血性心衰雜音可很弱，甚至無(wú)雜音及周圍血管征，夾層破入左、右心房/右心室可有連續(xù)性雜音。血管雜音：產(chǎn)生原因（1）隨主動(dòng)脈

11、內(nèi)壓力變化，血液從夾層瘤腔流入/流出，（2）內(nèi)膜片致血液渦流，（3）真腔狹窄第二十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥急性心肌梗死神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)其他第二十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死：1-2%合并AMI近端夾層可累及冠狀動(dòng)脈口，常累及右冠狀動(dòng)脈，表現(xiàn)下壁心梗。繼發(fā)心梗癥狀可掩蓋原有夾層表現(xiàn)心電圖有心梗證據(jù)，往往不再考慮進(jìn)一步檢查，有報(bào)道溶栓治療，夾層早期死亡率71%，對(duì)下壁心梗溶栓/抗凝前應(yīng)先排除夾層。第二十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查一、心電圖：疾病本身無(wú)特異改變，1/3左心室肥厚，1/3正常，55%有

12、急性心電圖改變，ST壓低、T波改變和ST抬高。累及冠狀動(dòng)脈，可有缺血或梗死表現(xiàn)，心包積血時(shí)類似急性心包炎，急性期心律失常少見(jiàn)。 第二十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月升主動(dòng)脈夾層第三十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降主動(dòng)脈夾層第三十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、胸片多無(wú)特異表現(xiàn)，正常不能排除主動(dòng)脈夾層， 應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。常見(jiàn)異常是主動(dòng)脈影增寬，見(jiàn)于81-90%的病人，其次是上縱隔非特異增寬。部分病人有胸腔積液，多見(jiàn)左側(cè)，夾層擴(kuò)張壓迫周圍組織可有氣管或食管移位。第三十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月男 37歲 主動(dòng)脈夾層（型）主動(dòng)脈瓣反流 心臟擴(kuò)大 心衰

13、第三十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、超聲心動(dòng)圖具有診斷意義的是在主動(dòng)脈腔內(nèi)找到起伏波動(dòng)的內(nèi)膜片，將主動(dòng)脈分真假二腔只發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜片不能確診應(yīng)在幾個(gè)切面都可看到，活動(dòng)與主動(dòng)脈壁及心臟結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)兩個(gè)通道內(nèi)彩色多譜勒血流信號(hào)不同第三十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：敏感性59-85%，特異性63-96%，如主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（舒張末徑大于42mm）、主動(dòng)脈壁增厚（前16-20 mm ，后10-13 mm）及內(nèi)膜片回聲陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%。TTE便攜，快速，識(shí)別主動(dòng)脈瓣反流及其他瓣膜病，并評(píng)價(jià)心功能，室壁運(yùn)動(dòng)。缺點(diǎn)：不能充分顯示胸段降主動(dòng)脈，成像質(zhì)量差，敏感性低

14、。第三十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）敏感性98-99%，特異性94-95%（多平面探頭）相對(duì)禁忌癥：食管病變可床旁進(jìn)行，食管與主動(dòng)脈相鄰，可獲更精細(xì)資料不能探測(cè)遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈和近端主動(dòng)脈弓第三十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)超聲確定受累主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)及夾層范圍，可發(fā)現(xiàn)夾層的二個(gè)腔和內(nèi)膜片對(duì)降主動(dòng)脈夾層意義大，能顯示TEE的盲點(diǎn)準(zhǔn)確顯示主動(dòng)脈分支如腎動(dòng)脈開(kāi)口的受累情況，對(duì)壁內(nèi)血腫、動(dòng)脈硬化潰瘍顯示清楚被建議用作血管造影的補(bǔ)充敏感性和特異性近100%第三十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

15、6月四、逆行主動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)：對(duì)診斷典型夾層有很高價(jià)值，指導(dǎo)主動(dòng)脈夾層介入治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，可顯示夾層起源部位、范圍，分支血管受累情況，同時(shí)可冠造缺點(diǎn)：侵入性檢查方法，存在風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，對(duì)非進(jìn)展性?shī)A層、壁內(nèi)出血和血腫形成、斑塊破裂的診斷存在缺陷，對(duì)危重病人，可能延誤診斷第三十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、螺旋CT通過(guò)顯示“雙腔”主動(dòng)脈來(lái)確診，敏感性和特異性96-100%，最常使用檢查方法判定夾層的程度、定位和側(cè)支受累情況缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流，有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂的位置，不能發(fā)現(xiàn)不連貫性、微小的夾層第四十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈夾層（型）第四十一張，PPT

16、共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月男 51歲 無(wú)高血壓病史升主動(dòng)脈瘤直徑71mm，降主動(dòng)脈27mm第四十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、核磁共振（MRI）除微小夾層外，對(duì)幾乎所有的夾層準(zhǔn)確性最高，對(duì)撕裂片的定位、主動(dòng)脈瓣反流側(cè)支受累情況提供良好影像資料敏感性、特異性幾乎100%適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及慢性?shī)A層病人不適宜急診及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人第四十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷1、具以下特征時(shí)高度懷疑主動(dòng)脈夾層（1）突發(fā)劇

17、烈疼痛，特別是伴休克樣癥狀而血壓反而升高者；（2）疼痛部位歲病程進(jìn)展而發(fā)生轉(zhuǎn)移；（3）新出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、脈搏缺失或神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者；（4）疼痛與其他癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔短，多在24小時(shí)內(nèi)。 2、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI等有助于早期診斷。第四十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷急性冠脈綜合征主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瘤心包炎骨骼肌疼痛縱隔腫瘤胸膜炎肺動(dòng)脈栓塞膽囊炎不明原因暈厥中風(fēng)急性心力衰竭急性肢端缺血第四十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 主動(dòng)脈夾層的治療治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展第四十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月緊急內(nèi)科處理（1）監(jiān)護(hù)：轉(zhuǎn)移至監(jiān)護(hù)病房，建立

18、靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓（雙上肢）、心率、心律、尿量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少搬動(dòng)以減少夾層擴(kuò)展，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，氣管插管改善通氣（2）止痛：首選嗎啡靜脈注射（3）控制血壓：目標(biāo)為收縮壓降至100-120 mmHg，心率控制在60-70次（4）查心肌酶，TnT（I）、肌紅蛋白、D-二聚體、血尿常規(guī)等第五十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物受體阻滯劑：可降低左室射血速度（dp/dt），不管有無(wú)收縮期高血壓，都應(yīng)首先使用受體阻滯劑，艾司洛爾（首次負(fù)荷量0.5mg/kg，2-5分靜脈注射，隨后0.1-0.2mg/kg.min靜脈滴注維持，最大濃度10 mg/ml， ），艾司洛爾半衰期短，對(duì)不

19、能耐受受體阻滯劑的病人如支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、心衰，可先用艾司洛爾以測(cè)試對(duì)受體阻滯劑的安全性及耐受性。第五十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月也可用美托洛爾靜注，但半衰期較長(zhǎng)，劑量5mg，稀釋5 ml溶液后靜脈注射5分鐘，可給3個(gè)劑量拉貝洛爾能有效降低左心室射血速度和血壓，首劑20mg稀釋后靜脈注射3-5分鐘，然后每10-15分鐘追加40-80mg直到心率和血壓控制滿意，維持量采用靜脈持續(xù)滴注，開(kāi)始2 mg/分然后調(diào)整至5-10mg/分第五十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝普鈉：如應(yīng)用足量受體阻滯劑不能控制血壓，仍高于100-120 mmHg，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，起始劑量

20、0.25 ug / kg.min，據(jù)血壓反應(yīng)漸增劑量，收縮壓必須逐步降至100-120 mmHg鈣拮抗劑：對(duì)慢性阻塞性肺疾病的病人尤其對(duì)支氣管哮喘患者，使用鈣拮抗劑降壓第五十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期處理中應(yīng)注意的問(wèn)題急性胸痛病人，如懷疑主動(dòng)脈夾層，不要急于溶栓和/抗凝，溶栓可促成夾層破裂出血，抗凝不利于假腔內(nèi)血栓形成。溶栓制劑、肝素、華法令、阿司匹林禁用于主動(dòng)脈夾層。據(jù)血壓變化，隨時(shí)調(diào)整降壓藥劑量，使血壓穩(wěn)定于100-120 mmHg，如出現(xiàn)難于控制的高血壓或需較大劑量降壓藥才能控制血壓時(shí)，應(yīng)想到一側(cè)/雙側(cè)腎動(dòng)脈受累的可能，盡早造影和手術(shù)第五十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于

21、2022年6月避免使用正性肌力藥物，如需要，應(yīng)在使用足量 受體阻滯劑后應(yīng)用。如心包填塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不應(yīng)心包穿刺，如顯著低血壓或發(fā)生電機(jī)械分離，少量抽液，血壓上升到能接受的水平即可，急診手術(shù)對(duì)頑固性低血壓，必須應(yīng)用升壓藥時(shí)，最好選用去甲腎上腺素，而不用多巴胺，因可以增加左室射血速度，多巴胺僅用于改善腎功能，且宜小劑量第五十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)可疑主動(dòng)脈夾層病人都必須行診斷性影像學(xué)檢查，即使要冒風(fēng)險(xiǎn)，但病人所受益處更大病情不穩(wěn)定，最好選擇TEE，可床旁進(jìn)行第五十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月進(jìn)一步?jīng)Q定性治療藥物治療適應(yīng)癥：無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層，穩(wěn)定的、

22、孤立的主動(dòng)脈弓夾層，穩(wěn)定的慢性型夾層介入治療：高危主動(dòng)脈夾層最有希望的方法，（1）球囊擴(kuò)張（2）支架植入第五十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管支架：直徑2- 4cm，平均長(zhǎng)度10.5cm（4.5 - 22.5cm），覆蓋撕裂處近端和遠(yuǎn)端3-5cm第五十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)適應(yīng)癥：急性近端主動(dòng)脈夾層，急性遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層并發(fā)重要臟器進(jìn)行性損害，主動(dòng)脈破裂或即將破裂，逆行延伸至升主動(dòng)脈，馬凡綜合征發(fā)生夾層第五十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人工血管第六十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后急性階段死亡率高，主要死亡原因?yàn)橹鲃?dòng)脈破裂預(yù)后最好的

23、是靜止性的和逆向性的B型主動(dòng)脈夾層醫(yī)學(xué)和外科治療的發(fā)展，預(yù)后有很大改善，1年生存率52%，A型69%，B型70%第六十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隨訪密切隨訪，急性事件后1、3、6和12個(gè)月隨訪主動(dòng)脈情況，以后每年隨訪1次主要控制血壓在135/80 mmHg以下，首選受體阻滯劑，終生服藥，也可聯(lián)用其他降壓藥物復(fù)查首選MRI，次選CT，再次選TEE。第六十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月男 年齡：58歲入院日期：2004 年8月22日一、簡(jiǎn)要病史：主因“發(fā)作性胸痛、憋氣半個(gè)月” 收入院?；颊?004年8月8日中午餐后出現(xiàn)心悸、乏力，大便后突然出現(xiàn)胸骨后劇痛及頭暈，持續(xù)僅半

24、分鐘左右即出現(xiàn)意識(shí)不清，送至附近醫(yī)院，測(cè)血壓105/70mmHg，心電圖示房顫律，I、avL、V16導(dǎo)聯(lián)ST壓低0.050.45mV，TnT為弱陽(yáng)性。入院后25分鐘左右突然出現(xiàn)室顫，電擊復(fù)律后出現(xiàn)短陣竇性心動(dòng)過(guò)緩，不久即恢復(fù)房顫律，心率120次/分，先后2次靜推胺碘酮150mg后轉(zhuǎn)為竇律，但血壓一度降至0，間歇出現(xiàn)完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯。入院后心電圖V15導(dǎo)聯(lián)逐漸出現(xiàn)QS波，心肌酶明顯升高后逐漸回落，超聲心動(dòng)圖提示室間隔中下段及心尖部運(yùn)動(dòng)減弱，升主動(dòng)脈擴(kuò)張（前后徑48mm），主動(dòng)脈瓣、二尖瓣中量返流。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“冠心病，急性前壁心肌梗死”，予口服巴米爾0.15，Bid；波力維75mg，Qd及阿

25、樂(lè)、消心痛、科素亞等藥物，病例第六十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月未再出現(xiàn)胸痛，血壓控制于90/60mmHg，但反復(fù)發(fā)作胸悶、憋氣，聽(tīng)診肺部較多濕羅音，床旁胸片提示肺淤血、感染及右側(cè)胸腔積液。8月14日行胸腔穿刺抽出600毫升桔紅色胸水，化驗(yàn)為漏出液，胸穿后胸悶、憋氣癥狀一度好轉(zhuǎn)。8月17日因拔尿管后排尿不暢情緒出現(xiàn)波動(dòng)，明顯煩躁，胸悶、喘憋，血壓升至140/90mmHg，心率135次/分，雙肺滿布哮鳴音及濕羅音，予速尿（最大量1080mg）、硝普鈉（350ug/min）、多巴胺（813ug/min.kg）以及嗎啡、地塞米松等藥物搶救后癥狀可緩解。此后4天內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸悶、喘憋數(shù)次，均經(jīng)上述治療可緩解。2004822上午再次發(fā)作上述癥狀，于當(dāng)?shù)亟?jīng)搶救治療癥狀緩解后包機(jī)轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步診治。第六十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月既往有高血壓病史3年，最高血壓145/90mmHg，間斷口服絡(luò)活喜，平素血壓控制可；有左下