張全意縮宮素對(duì)子宮肌瘤剜除術(shù)患者血流動(dòng)力.ppt課件

1、縮宮素對(duì)子宮肌瘤剜除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、血清NO和ET-1的影響研究生：張全意 導(dǎo) 師：田玉科教授 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院麻醉科教研室 選題依據(jù)和背景情況子宮肌瘤剜除術(shù)中常在局部注射縮宮素縮宮素會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素-1（ET-1）和血壓的關(guān)系 研 究 目 的探討縮宮素引起的一過(guò)性血壓下降與患者血清 NO和ET-1水平變化的關(guān)系 資料和方法病例選擇標(biāo)準(zhǔn)麻醉方法手術(shù)過(guò)程觀察指標(biāo)： 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患者注射縮宮素前1min（T1）、注射后1min(T2)、注射后5min(T3)的SBP、DBP、HR和SpO2資料和方法標(biāo)本采集 ： 分別于T1、T2和T3抽取非輸液側(cè)肘正中靜脈

2、血4ml。其中2ml放干試管中，待血液自然凝固后，于2小時(shí)內(nèi)分離血清，放帶蓋標(biāo)本杯中，密封，于86超低溫冰柜保存，集中測(cè)定NO。另取靜脈血2ml，注入含EDTA二鈉30l和抑肽酶40l的試管中混勻，4、3000rpm,離心10min，分離血漿，放-20冰箱保存?zhèn)錅y(cè)ET-1。同時(shí)記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR和SpO2資料和方法所需試劑NO測(cè)定試劑盒ET測(cè)定試劑盒測(cè)定方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（ s）表示，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié) 果表1 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR和SpO2 ( s） SBP

3、(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)T1 118.8710.13 70.679.65 78.3311.51 99.350.99T2 91.2313.57* 53.138.81 * 87.8012.36* 99.500.95T3 115.936.64 67.939.51 80.9712.85 99.350.98注：與T1比較* P0.05結(jié) 果 NO（umol /ml） ET-1（pg/ml） T1 149.2449.44 88.2721.58T2 99.7257.28 * 104.3219.77*T3 149.0646.25 88.4319.28 表2 術(shù)中各時(shí)

4、間點(diǎn)血清NO、 ET-1水平比較( S )注：與T1比較* P0.05討 論縮宮素與失血 Mukesh等發(fā)現(xiàn)，健康臨產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)時(shí)，對(duì)其使用5u 縮宮素和使用20u縮宮素在失血量和子宮的收縮程度上無(wú)明顯差異 Sartain 等總結(jié)認(rèn)為2u的縮宮素比5u在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用更有益處，縮宮素所引起的低血壓常常需要麻黃素糾正 討 論縮宮素與血壓 朱長(zhǎng)芹等發(fā)現(xiàn)，在靜脈全麻人工流產(chǎn)時(shí)，靜脈注射縮宮素20u后,患者收縮壓和舒張壓與術(shù)前相比均明顯降低,血壓下降在用藥后30sec左右最為顯著 王成夭等在丙泊酚無(wú)痛人流患者中經(jīng)靜脈緩慢推注縮宮素10u，分別于注射縮宮素前和注射縮宮素后1、2、3、4和5 min記錄MA

5、P和HR，結(jié)果在注射縮宮素后1、2 min MAP下降明顯，HR有顯著增快的趨勢(shì)，在4min內(nèi)MAP和HR恢復(fù)到注射縮宮素前水平 討 論血壓與NO、ET-1內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 蛋白激酶G Ca2+-ATP酶 PIP2 化學(xué)刺激機(jī)械刺激NOS L-Arg NO鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶 cGMP Ca2+血管舒張血壓下降 ET-1 受體 G蛋白 磷脂酶C IP3 Ca2+血管收縮 血壓升高抑制促進(jìn)抑制抑制討 論縮宮素與NO Yazawa等發(fā)現(xiàn)人血管平滑肌存在OTR。人血管內(nèi)皮細(xì)胞上的OTR通過(guò)刺激NO的合成而產(chǎn)生Ca2+依賴(lài)的舒血管效應(yīng) Marc Thibonnier等發(fā)現(xiàn)人的血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)縮宮素受體，在組織培養(yǎng)的人血

6、管內(nèi)皮細(xì)胞中使用縮宮素1min后發(fā)現(xiàn)NO升高結(jié) 論縮宮素肌瘤周?chē)⑸淇梢鹨贿^(guò)性血壓降低、心率增快，同時(shí)血清中一過(guò)性NO水平降低和ET-1水平升高，提示血清中NO水平降低和ET-1水平升高可能為血壓降低的反射性調(diào)節(jié)作用縮宮素對(duì)心血管影響的研究進(jìn)展1、縮宮素的發(fā)現(xiàn)和研究進(jìn)展 縮宮素是一種神經(jīng)肽，主要由下丘腦的視上核和視旁核合成分泌。外周組織也存在合成縮宮素的細(xì)胞，包括心臟1895年Oliver和Schafer研究了垂體后葉并制備了垂體后葉的活體浸出物，這些浸出物包含了兩種不同性質(zhì)的活性，加壓及使子宮收縮1906年Dale發(fā)現(xiàn)牛的垂體后葉浸出液注射孕貓，可引起子宮收縮，以后在孕猴的實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)1

7、948年Theobeld首先引入臨床靜滴用于引產(chǎn)1954年Du Vigneaud分離出了兩種物質(zhì)，即血管加壓素（Vasopressin）和縮宮素（Oxytocin），研究確定了縮宮素是一種九肽化合物，并進(jìn)行了人工合成，因此獲得諾貝爾獎(jiǎng)。1984年Inell等確定了縮宮素基因的結(jié)構(gòu) 縮宮素對(duì)心血管影響的研究進(jìn)展 2、 縮宮素結(jié)構(gòu) 縮宮素是第一個(gè)測(cè)出結(jié)構(gòu)的神經(jīng)肽，由9個(gè)氨基酸組成，其中2個(gè)半胱氨酸在1，6位組成1個(gè)二硫鍵，相對(duì)分子量為1007。血管加壓素也是九肽，二者區(qū)別只是氨基酸序列第3位與第8位的氨基酸殘基不同 縮宮素對(duì)心血管影響的研究進(jìn)展3、縮宮素的代謝在血液循環(huán)中縮宮素以自由肽的形式存在，

8、縮宮素的分布容積為30546ml/kg，因此縮宮素不僅在血管內(nèi)，在血管外也有分布?？s宮素的生物半衰期僅為310min，當(dāng)使用大劑量時(shí)生物半衰期反而縮短。妊娠期間母體的代謝清除率為每千克體重每分鐘1921ml，主要由肝臟清除，從腎臟以非活性形式排出，在男性的體內(nèi)代謝狀況相似?？s宮素還能被胎盤(pán)中的縮宮素酶所降解 縮宮素對(duì)心血管影響的研究進(jìn)展4、縮宮素的藥理作用 1分娩期的子宮有強(qiáng)烈的收縮作用 2使哺乳期乳腺腺泡和導(dǎo)管周?chē)募∩掀ぜ?xì)胞收縮，使乳汁“流出”或射進(jìn)乳腺導(dǎo)管并有維持乳腺分泌的作用 3血管加壓素十分相似，縮宮素也有一些內(nèi)在的加壓素的作用 4中樞內(nèi)的縮宮素也是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì) 縮宮素對(duì)心血管

9、影響的研究進(jìn)展5、OTR （oxytocin receptor） 1 縮宮素的藥理作用并不依賴(lài)血藥濃度而是依賴(lài)子宮上受體的密度，懷孕時(shí)子宮受體的密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非孕子宮的密度，所以縮宮素對(duì)于非孕子宮的收縮作用大大減弱 2 OTR除了在子宮平滑肌上表達(dá)外，在中樞和外周組織中廣泛分布，不同組織、細(xì)胞上的OTR和縮宮素相結(jié)合 縮宮素對(duì)心血管影響的研究進(jìn)展6、縮宮素的理化性質(zhì)及生產(chǎn) 1人縮宮素與牛、羊、豬、馬、雞相 同，無(wú)種屬差異。臨床上使用的縮宮素注射液為無(wú)色透明或幾乎透明的液體，除主要成份為縮宮素外，還含有少量的三氯叔丁醇，冰醋酸這兩種輔料 2 縮宮素制造方法有兩種，一種以腦神經(jīng)垂體作原料用提取法生產(chǎn)

10、另一種是化學(xué)合成法，縮宮素對(duì)心血管影響的研究進(jìn)展1Nakano J在1970年發(fā)表了縮宮素對(duì)心血管系統(tǒng)一文2 Weis FR Jr等發(fā)現(xiàn)縮宮素5U到10U給健康選擇性終止妊娠女性時(shí)發(fā)現(xiàn)MAP下降了約30%，外周阻力下降了50%，心率增加了30%。此后的許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了這一作用縮宮素對(duì)心血管影響的研究進(jìn)展3 Petersson M等發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)大鼠給予5天縮宮素處理后，每天測(cè)量其血壓，發(fā)現(xiàn)血壓下降，而心率沒(méi)有變化，10天后恢復(fù)到實(shí)驗(yàn)前水平，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明縮宮素能引起長(zhǎng)時(shí)間的血壓降低。他們又給自發(fā)高血壓大鼠腹腔注射縮宮素1mg/kg5天，注射前后和注射期間每天測(cè)量血壓和心率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雄鼠血壓下降，

11、10天后血壓恢復(fù)。而雌鼠并未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象 縮宮素對(duì)心血管影響的研究進(jìn)展4 現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)了心臟也是產(chǎn)生和合成的一個(gè)來(lái)源。在人類(lèi)靜脈注射縮宮素能產(chǎn)生劑量依賴(lài)的的MAP的下降及伴隨的心動(dòng)過(guò)速及CO的降低，和隨后發(fā)生的長(zhǎng)時(shí)間的MAP的降低和CO的升高。而縮宮素灌注隔離的大鼠心肌時(shí)，能導(dǎo)致劑量依賴(lài)的負(fù)性變時(shí)和正性變力的作用縮宮素對(duì)心血管影響的研究進(jìn)展5 Rosaeg等通過(guò)對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在縮宮素對(duì)人類(lèi)的左室小梁心肌收縮性的影響中，三氯叔丁醇和臨床中使用的縮宮素注射液對(duì)于心肌的影響相同，都能導(dǎo)致收縮性的下降。而采用純的縮宮素實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其對(duì)于收縮性并無(wú)影響，從而認(rèn)為臨床中使用的縮宮素所導(dǎo)致的心血管方面的影響，是由于縮宮素中所使用的輔料三氯叔丁醇所造成的6 Marc Thibonnier等證實(shí)在人類(lèi)的血管平滑肌上表達(dá)OTR，并發(fā)現(xiàn)在使用縮宮素后1min發(fā)現(xiàn)NO的含量顯著增加，從而認(rèn)為縮宮素的舒張血管的機(jī)制是通過(guò)釋放NO來(lái)實(shí)現(xiàn)的