臨床抗感染現(xiàn)狀及策略PPT課件

1、編輯版ppt1臨床抗感染現(xiàn)狀及策略精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt2臨床抗感染現(xiàn)狀精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt3抗生素時代感染仍是人類健康的重要威脅IIIIIIII精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt4新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases新病原體不斷出現(xiàn)-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克雅?。ǒ偱２。┠c桿菌O157、霍亂O139 環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類Ehrlichosis老病卷土重來-肺結核、瘧疾、鼠疫、霍亂

2、、黃熱病、登革熱 和登革出血熱免疫缺陷人群不斷增加-機會性真菌和呼吸道病毒性肺炎細菌耐藥愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA ESBL、ampC、SSBL、金屬酶. MDR結核菌 美國因細菌耐藥增加醫(yī)療費用超過40億美元!精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt5 CAP的病原體我國肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌仍為常見的致病細菌非典型病原體尤其是肺炎支原體也占較高的比例有一部分為非典型病原體和細菌混合感染5-劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅,等。中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調查。中華結核和呼吸雜志，2006，29：3-8. 精品文檔名師歸納

3、總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt6醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。診斷依據(jù)：1，發(fā)熱超過38 2，血白細胞增多或減少3，膿性分泌物4，X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影 6精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt7ATS/IDSA 2001年頒布的CAP指南推薦:大環(huán)內酯類藥物阿奇霉素或克拉霉素應作為既往健康患者的首選藥物Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1730-1754 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編

4、輯！編輯版ppt8我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物的耐藥率：遠高于歐美國家國 家大環(huán)內酯耐藥率主要耐藥表型主要耐藥基因數(shù)據(jù)來源中 國75.5%cMLSermB(89.2%)Zhao T, Liu Y. AAC， 2004; 48(10):4040德 國7.7%MmefEAlxander project，42th ICAAC, 2002, 9.27,San Diego 意大利35.9%MmefE英 國11.5%MmefE美 國28.8%MmefE精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt9MDR（多重耐藥） 5/7指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類

5、、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥） 7/7指細菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt10我國回顧性調查肺念珠菌病有關結果1998年1月至2007年12月中國10個城市16個中心診斷的肺念珠菌病共162例，占肺真菌病的34%精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt11我國各地區(qū)肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌中ESBLs的產(chǎn)生率地 區(qū) 肺克 大腸北京地區(qū) 301醫(yī)院（07年） 24.1% 47.6% 協(xié)和醫(yī)院 50% 31.8

6、%天津醫(yī)科大學 91.7% 100%廣州中山大學 22.7% 48.4%沈陽醫(yī)科大學 50% 76.9%福建醫(yī)科大學 50% 83.3% 注：除特殊注明外，均為2003年數(shù)據(jù)精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt12國內外大腸桿菌對環(huán)丙沙星耐藥率的變化國家或地區(qū) 年代與頻率 北京 1993: 3.3% 1996: 58% 1998: 62.8%上海 1996: 56% 1998: 56.1%武漢 1996: 43% 1999: 53.0%廣州 1999: 79.8%美國、英國、加拿大 1996: 0%-1.0%北歐、中歐、南歐 1998: 0.2%-0.14%精品文檔名師歸納總結

7、&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt132003-2004年我國不同城市10家教學醫(yī)院調查結果ESBLs發(fā)生率環(huán)丙沙星耐藥率大腸埃希菌57%77%肺炎克雷伯菌42.3%43%王輝, 等.中華檢驗醫(yī)學雜志. 2005, 28(12): 1295-1303.精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt14我國常見抗感染治療誤區(qū)1、抗感染藥不是退熱藥發(fā)熱原因感染：細菌、真菌、支原體、病毒等非感染：腫瘤、自身免疫疾病、藥物熱等典型病例：某患者，青年男性，既往體健。因 CAP在外院治療，咳嗽、咳痰病狀及影像學均好轉，但因持續(xù)發(fā)熱而不斷升級抗感染藥，導致嚴重肺真菌感染而轉診上級醫(yī)院精品文檔名師歸納總結

8、&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt155165例ADR病例所涉及藥物種類醫(yī)藥導報.2002,21:100 抗菌藥物是高風險藥物精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt16 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt17西方發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率約為30%，美國是20%、英國是22%。我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國藥學會的統(tǒng)計是： 三級醫(yī)院70%， 二級醫(yī)院80%， 一級醫(yī)院90%。肖永紅. 中國感染控制雜志. 2009;8(4):225-227.精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt182、給藥途徑：靜脈輸液比口服有效？據(jù)國家發(fā)改委有關人士透露

9、 ，2009年中國人均輸液8瓶，遠遠高于國際上2.5-3.3的水平 靜脈給藥的利弊腸道功能正常時，生物利用度高的藥物應盡量口服，比如喹諾酮類、利奈唑胺等藥物精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt193、盲目過度預防用藥無菌手術預防用抗生素方案：應在手術切開前1小時內再開始給藥，若手術時間超過預防藥物的2個半衰期，術中可補充給藥，但在大多數(shù)情況下，用藥不應超過24小時；選擇萬古霉素或氟喹諾酮類作為預防用藥應慎重。（CID，38：1706，2004）應用廣譜抗生素后的預防性抗真菌臟器移植后的極端情況精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt204、逐步升級還是重拳猛擊區(qū)別輕

10、、重患者：APACH 、CURB-65評分等輕癥患者：單純敏感菌，宿主免疫功能正常重癥患者：應盡快給予高效、廣譜抗菌藥物精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt21重癥肺炎早期針對性治療與預后的關系：起始充分治療顯著降低死亡率歸因死亡定義為院內獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。Nieves Sopena, Miquel Sabri. Chest 2005;127;213-219精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt225、只注重抗感染藥物治療，而忽視患者一般狀態(tài)及臟器功能的改善。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt236、正確判讀微生物培養(yǎng)陽性與體

11、外藥敏的意義區(qū)別定植與污染不同病原體陽性的臨床意義不同體外與體內情況不同精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt24如何區(qū)別細菌定植與污染痰培養(yǎng)陽性但臨床無下呼吸道感染征象針對痰培養(yǎng)陽性細菌治療結果（敏感性，劑量，療程）血培養(yǎng)MRSE陽性CAP患者非發(fā)酵菌培養(yǎng)陽性多種細菌生長時怎樣判定建立人工氣道后，下呼吸道是否“正?！鼻闆r下就有細菌定植定量培養(yǎng)：107,105,103精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt25痰中不同種類病原微生物培養(yǎng)陽性臨床意義不同肺炎鏈球菌非典型致病原曲菌、隱球菌原蟲嗜麥芽窄食假單胞菌念珠菌上呼吸道常見定植菌精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯

12、！編輯版ppt26除痰外其他部位標本分離到同樣致病原血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌）無菌漿膜腔積液與痰分離到同種致病原尿、便、痰分離到同一種細菌或真菌上消化道定植菌與痰菌一致的意義精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt27體外藥敏的意義體外與體內情況不同組織滲透率：大環(huán)內酯類、喹諾酮類、利奈唑胺等藥物組織滲透率高血腦屏障微環(huán)境（PH值、血漿蛋白濃度等）影響病原體形態(tài)功能、藥物理化性質穿透細胞膜的能力精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt280 阿莫西林( 500mg tid)紅霉素(500mg tid.) 頭孢呋辛(500mg QD) 血清 肺組織血清 肺組織血清

13、肺組織血清 肺組織24681012141618 克拉霉素(500mg bid.)幾種抗菌藥物的細胞膜穿透力比較精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt297、抗感染藥的療程與用藥間隔時間通常情況，AECOPD：3-5天，CAP：7-10天，簡單尿路感染3-6天（Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001535）。與致病原特性有關：耐藥性：敏感，多耐藥，泛耐藥，全耐藥等組織破壞力：軍團菌，MRSA，銅綠假單胞菌，真菌等較強與藥物特性有關：PK/PD特性，時間/濃度依賴，PAE精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt3

14、08、醫(yī)療領域外的抗感染藥濫用情況嚴重農(nóng)牧業(yè)化裝品精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt31抗生素在食用動物中使用的目的治療預防 由細菌感染引起的疾病。由于食用動物腸道細菌感染常見，故喹諾酮類廣泛應用飼料添加劑 促進食用動物的生長，即通過調節(jié)其腸道寄生菌，提高飼料的利用率精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt329、繼續(xù)教育的客觀性和科學性廠商贊助的繼續(xù)教育為廣大醫(yī)務工作者提供了寶貴的學習機會部分廠家的宣傳缺乏公正，容易誤導年青醫(yī)師精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt3310.新藥開發(fā)落后于致病原耐藥發(fā)展一種新藥要篩選數(shù)千種化合物，耗時十年時間，花費

15、數(shù)億美金。上市后可因毒副作用而退市?？垢腥舅幆煶逃邢?，不象高血壓、糖尿病等，一旦診斷常需終生投用。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt34分級管理是無奈之舉我國將制定醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法，對抗生素進行分級分類管理，把抗生素分成限制類、非限制類和特殊管理類三大類。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt35遵循自然規(guī)律，維護微生態(tài)平衡“改造大自然”，“人定勝天”，“人有多大膽，地有多大產(chǎn)”，微生物適應環(huán)境變化的能力：休眠，群體感知，突變，漂移微生物與人類同樣是自然界正常存在的生物，人類不可能也沒有必要將其趕盡殺絕。相反人類自己只有老老實實地與自然界其他生物（動、植

16、物）和諧相處才能得以生衍繁息。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt36 抗感染治療前景展望- 抗感染策略精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt37一.標本采集，檢查方法和結果判定（一）正確采集臨床標本盡量由醫(yī)務人員親自操作，盡力爭取在投用抗菌藥之前收集相應部位 臨床標本，盡量避免標本被正常菌群污染，并及時送檢。采集何種部位的臨床標本，需根據(jù)患者病史、癥狀、體征等臨床特點作判斷。 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt381血培養(yǎng)：宜在病人畏寒、寒顫時，或高熱前抽血；選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次；每次抽血量足，成人宜10ml以上；宜床邊直接接種；

17、 培養(yǎng)基中加入中和血液殺菌因子物質和抗菌藥裂介、拮抗劑，或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶；必要時抽骨髓培養(yǎng)；血培養(yǎng)1-2天后如發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染 色，憑初步結果幫助臨床選用合適抗菌藥。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt392痰培養(yǎng)：清潔漱口后取清晨深部痰；以清潔無菌器皿收痰；痰需經(jīng)生理鹽水沖洗等處理；及時作定量培養(yǎng)與涂片鏡檢；涂片見炎癥細胞為主，方做培 養(yǎng)，而以上皮細胞為主的痰標本應予丟棄，也可取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)；原則上痰標本應在2小時內完成接種培養(yǎng)；重復培養(yǎng)其結果一致， 常視為致病菌，而反復變化的結果，多為污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。精品文檔名

18、師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt403尿培養(yǎng)：規(guī)范取清潔中段尿；導尿者可穿刺導尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小時內接種；必須作菌落計算，以判斷其臨床意義。標本不應混入大便、鋇劑或止瀉藥等。4腦脊液培養(yǎng)：嚴格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時作涂片（沉渣或菌膜）鏡檢和常規(guī)、生化檢驗，前者在1小時可獲初步結果；必要時送血、尿等培養(yǎng)。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt415漿膜腔液培養(yǎng)：嚴格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時作常規(guī)、生化檢驗，必要時予抗酸桿菌檢查、腺苷酸脫氨酶（ADA）測定等。6膿液培養(yǎng)：一般避免以棉拭子取標本，宜以注射器直接穿刺膿腫吸取膿液；盆腔、腹腔膿腫、

19、口腔有關膿腫需同時作菌落厭氧培養(yǎng)；燒傷創(chuàng)面需作定量培養(yǎng)。7內置導管培養(yǎng)：皮膚嚴格消毒；無菌操作剪取導管頭送培養(yǎng)，包括一般細菌及真菌培養(yǎng)。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt42（二）病原體檢測方法1培養(yǎng)細菌培養(yǎng)是病原菌檢測最主要、最常用的方法，雖然此方法需要時間較長，但對于大多數(shù)形態(tài)、染色無特征的細菌通過培養(yǎng)，必要時結合細菌生化反應來分離、鑒定更可靠。同時，有助于進一步進行藥物敏感試驗 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt432直接涂片病人標本直接涂片作染色鏡檢是快速而簡便的方法之一。但要求可能存在的病原菌需有特定形態(tài)特征、特殊染色及一定數(shù)量。如：痰涂片見抗酸染

20、色陽性桿菌即可診斷結核感染；腦膜炎患者腦脊液或瘀斑刺破液涂片見革蘭陰性腎形雙球 菌，即可能為腦膜炎球菌感染；腦脊液加墨汁混合后鏡檢發(fā)現(xiàn)圓形、有莢膜、雙層壁的病原體，即可能為新型隱球菌腦膜炎；白喉患者咽部假膜涂片可見有異染顆粒 的桿菌。不過，標本直接涂片檢查陽性率較低，可將標本離心、沉淀，濃集后再鏡檢。對于不同的病原菌，同時配合其他常規(guī)檢驗或某些特殊檢查可提高診斷率。如 免疫熒光、免疫酶標的抗體檢測，結合糞便直接涂片鏡檢可幫助診斷霍亂弧菌、痢疾桿菌等。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt443抗原檢測有些細菌即使使用培養(yǎng)、生化反應仍很難鑒定，但具有特定抗原成分，如菌體抗原、鞭毛抗

21、原等，利用抗原檢測可以對病原菌作快速診斷。如在細菌性腦 膜炎中，利用對流免疫電泳可檢測腦脊液中的腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌，特異性和敏感度都很高；氣相色譜法利用細菌代謝產(chǎn)生的揮發(fā)性短鏈有機酸，可 檢測厭氧菌。而在已使用了抗生素，細菌培養(yǎng)困難時，抗原檢測可能不失為一種有助病原診斷的好方法。 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt454抗體檢測人體受細菌感染后，經(jīng)一定時間可產(chǎn)生抗體，且隨感染過程表現(xiàn)為效價升高。因此，當抗體效價明顯升高或隨病程遞增時才有參考價值。此項檢查適用于 抗原性較強的病原菌及病程較長的傳染病診斷。為除外預防接種或既往已有隱性感染，通常需要兩份血清，一份在疾

22、病急性期，另一份在恢復期（一般26周 后），抗體效價升高4倍以上，或單份血清抗體效價超過一定水平才有診斷價值。如：肥達氏試驗（Widal test）診斷傷寒?？贵w檢測沒有直接細菌鑒定可靠，但對于一些目前較難鑒定的特殊病原體，如：衣原體、支原體、軍團菌、巨細胞病毒等診斷有一定幫助。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt465動物接種動物接種有時可用于分離病原菌，如接種含有雜菌的標本至易感動物，病菌在動物體內繁殖快，而非致病菌不生長繁殖，即可分離細菌，如通過結核桿菌動物接種分離結核桿菌。此方法還可做毒力試驗確定其致病性，如通過白喉桿菌動物接種確定其致病性。 精品文檔名師歸納總結&歡迎

23、下載*可編輯！編輯版ppt47（三）正確分析病原體檢測結果 病原體檢驗陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。 細菌反復培養(yǎng)為同一種病原體，且屬致病菌，病人又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；而如果病人無感染表現(xiàn)，雖細菌培養(yǎng)陽性，或重復培養(yǎng)結果有變化，則可能為污染菌或正常菌群。 如果標本來自密閉腔，如：血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病病原菌，而本來即有正常菌群寄植的部位標本培養(yǎng)陽 性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt48人體不同

24、部位的主要正常菌群部位 主要微生物 皮膚 葡萄球菌屬、類白喉桿菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌等 口腔 表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉桿菌、厭氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔 葡萄球菌屬、型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等 眼結膜 葡萄球菌、結膜干燥桿菌等 外耳道 葡萄球菌、類白喉桿菌等 腸道 大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風桿菌、脆弱類桿菌等 前尿道 表皮葡萄球菌、類白喉桿菌、非致病抗酸桿菌等 陰道 乳酸桿菌、類白喉桿菌、大腸桿菌等 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt49有時候患者感染癥狀明顯，但病原體檢驗為陰性。此時，要想到特殊病原體感染

25、，如：支原體、衣原體、軍團菌等，或感染病原菌培養(yǎng)困難、需特殊培養(yǎng)基的可能性，應及時調整檢驗方法，或結合其他有效的血清血診斷方法幫助診斷。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt50規(guī)范藥敏試驗 引導合理用藥分析藥敏結果。對無法解釋的藥敏結果，必須重復。如葡萄球菌對青霉素敏感，但對苯唑西林耐藥，應懷疑苯唑西林紙片失效。又如肺炎克雷伯菌對頭孢他啶和氨曲南均耐藥，常提示為產(chǎn)超廣譜b-內酰胺酶（ESBLS）菌株，即使藥敏實驗顯示頭孢噻肟、頭孢哌酮或頭孢曲松等其他第三代頭孢菌素具一定的抗菌活性，報告仍應定為“耐藥”，即產(chǎn)ESBLS菌 株，對頭孢菌素均耐藥。即使第四代頭孢菌素療效也不確定，不應

26、選用。治療首選碳青酶烯類、次選b-內酰胺酶抑制劑復合制劑和頭霉素類。同樣，葡萄球菌耐苯 唑西林，屬耐甲氧西林菌株（MRS），即使藥敏結果示某一青霉素、頭孢菌素或其他b-內酰胺類呈現(xiàn)一定抗菌作用，報告仍應定為“耐藥”。即耐青霉素、頭孢 菌素等所有b-內酰胺類，治療首選萬古霉素等糖肽類。 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt51二.抗感染治療應關注的因素感染性疾病與其他疾病的根本區(qū)別 應重視致病原、宿主、藥物三者間辯證關系:致病原種類、數(shù)量、毒力宿主一般狀態(tài)、生理狀態(tài)、合并疾病、免疫功能藥物種類、劑量、療程、體外活性、PK/PD、毒副作用對抗耐藥發(fā)揮藥效致 病免疫抵抗不良反應藥物代

27、謝精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt52致病原的地區(qū)差異不同國家/地區(qū)，同一感染性疾病的致病原組成與耐藥會有很大區(qū)別不能照抄國外指南來指導本國臨床輕癥CAP是否應首選大環(huán)內酯？肺念珠菌病是否真的非常少見？我國大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌與眾不同的耐藥特性：產(chǎn)ESBLs，對喹諾酮高度耐藥精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt53不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團菌支原體，衣原體皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬尿道大腸

28、桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)下呼吸道(院內)肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌骨關節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細菌學的影響精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt54呼吸道感染病原學構成復雜多樣不同診治場所中，患者常見病原體略有不同：門診患者(40-50%病原體不明) 肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)患者)肺炎支原體：13-37%(所有血清學患者)肺炎衣原體：17%嗜肺軍團

29、菌：0.7-13%普通住院患者 肺炎鏈球菌：20-60 流感嗜血桿菌：3-10% 金葡菌 、 G-腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒10%ICU患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌Song JH et al. International Journal of Antimicrobial agents.金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌流感病毒肺炎支原體肺炎衣原體精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt55CAP和HAP發(fā)病時間及病原體構成 社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典

30、型病原體等 對于入院5天內患者應給與社區(qū)感染相應的治療48hHAP 早期5天HAP 晚期腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP 天數(shù)HAP 中期5天35101520CAP10d；肺炎球菌腦膜炎退熱后繼續(xù)用藥1014d；革蘭陰性菌腦膜炎4w 結核性腦膜炎1.52年；隱球菌腦膜炎3月（同時鞘內注射兩性霉素B） 社區(qū)獲得性肺炎 710d 有基礎疾病、年老者714d 院內獲得性肺炎 至少1014d 金葡菌感染根據(jù)情況延長療程 肺膿腫、吸入性肺炎 至少12月 膿胸 至少24周，或至膿腔閉合 下尿路感染 急性單純性尿路感染35d 復雜性尿路感染治療46周，后予小劑量藥物

31、控制至少6月 上尿路感染 24周 前列腺炎 急性前列腺炎至少14天慢性前列腺炎612周 對頑固病例宜進一步臨床檢查、手術切除或抗菌藥維持 感染性心內膜炎 敏感菌感染者46周，余68周 心瓣膜術后感染者至少68周 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt59三.如何恰當抗感染治療？作為臨床大夫，面對感染疾病應如何有理有利有效還要恰當抗感染治療責任十分重大，其中初始治療尤為關鍵！精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt60抗感染治療的種類 經(jīng)驗性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，病情評估后使用抗菌藥物。 目標治療：感染部位、病原

32、菌及藥敏已明確，針對性地使用抗菌藥物。盡一切可能將經(jīng)驗治療轉為目標治療精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt61 PCT 的參考值說明參考值（ng/ml）說 明PCT0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05 PCT 0.5輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5PCT 2很大可能為全身細菌感染，但應排除是否為出生48小時內的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細胞肺癌等疾病；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染2 PCT 10全身細菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴重膿毒癥PCT 10 嚴重膿毒癥或膿毒性休

33、克不鼓勵應用抗生素建議應用抗生素 強烈建議應用抗生素其下降80%時，建議停用抗生素，當其下降90%時，強烈建議停用抗生素Lancet 2010;375:463-74精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt62判斷是何病原菌感染W(wǎng)BC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 正常，高熱 病毒W(wǎng)BC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 較高，發(fā)熱 非典型WBC 總數(shù)很高/低，N%較高，高熱 陽性菌WBC 總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒 陰性菌WBC 總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS 相對不高 腸桿菌WBC 總數(shù)正常， N%較高，不發(fā)熱，ERS 高 非發(fā)酵菌CRP 高局部細菌感染PCT 高 細菌感染引起全身反應精

34、品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt63判斷是否為耐藥菌感染耐藥菌感染主要危險因子以前 90 天內使用過抗菌藥物 65歲來院時在其他醫(yī)院已住院 5天或已是術后患者體內有固定裝置：如深靜脈導管、氣管插管、機械通氣、導尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬縷”關系的復雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質、長期使用激素）精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt64病死率(%)1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.重癥感

35、染初始不適當抗菌治療將導致病死率顯著提高42.0P 0.00117.7危重患者260.8040302010506070P 0.00133.3呼吸機相關性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)適當初始抗生素治療不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療不適當初始抗生素治療精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt65患者百分比(%)P0.001P=0.003MDR致病菌感染危害嚴重 MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P39C ）病情重粒細胞減少或缺乏比白細胞高病情重血小板減少CRP，PCT值 升高程度精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版

36、ppt80細菌感染嚴重程度判斷 在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關 對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷 Healthy IndividualsLocal InfectionsSystemic Infections (Sepsis) Severe SepsisSeptic Shock0.05 ng/ml0.5 ng/ml2 ng/ml精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt81Sepsis評分毒血癥：符合以下兩項或以上：(1)體溫38。C或90次

37、分；(3)呼吸頻率20次分或PC0212000mm3或4000nuIl3嚴重毒血癥：為毒血癥合并灌注異常，器官功能障礙，需符合以下6條標準中的一條： (1)pH73； (2)肺炎引起的意識改變； (3)急性腎功能衰竭； (4)彌漫性血管內凝血； (5)收縮壓90mmHg；(6) PaO2/FiO2 90/min、R20/min或外周血WBC計數(shù)12109/L;患者無粒細胞缺乏，粒細胞絕對計數(shù)1.0109/L;無感染性心內膜炎、急性化膿性腦膜炎等;有滿意的口服制劑可供使用;有可供使用的口服途徑,而且無嘔吐或胃腸道吸收不良。 部分轉換標準中還包括CRP恢復正?；蝻@著降低。Barlow GD，Nathwani DSequential antibiotic therapyJCurt