壓瘡病人管理培訓(xùn)胡建英

1、護(hù)理(hl)崗位職責(zé)培訓(xùn) 護(hù)理部共十七頁壓瘡定義(dngy)壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱(i chn)為“壓力性潰瘍或壓力性傷口 共十七頁壓瘡好發(fā)部位(bwi) 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰(min ji)、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣

2、突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。共十七頁壓瘡高危(o wi)患者重危、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖(fipng)、水腫、大小便失禁等 共十七頁壓瘡診斷(zhndun)（一）瘀血紅潤(rùn)期：瘀血紅潤(rùn)期又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。（二）炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。（三）潰瘍(

3、kuyng)期：潰瘍期又稱期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。共十七頁壓瘡分期(fn q)可疑深部資質(zhì)損傷：皮膚完整、局部皮膚顏色的改變I期：皮膚完整、出現(xiàn)以指壓不會(huì)變白的紅印II期：表層或真皮受損，但尚未穿透真皮層III期：真皮和表皮受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層IV期

4、：皮膚廣泛型受損，涉及筋膜、肌肉、支撐結(jié)構(gòu)不能分期：全層皮膚缺失(qu sh)但基底痂皮 共十七頁淤血紅潤(rùn)(hngrn)期壓瘡治療去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保持皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明(tumng)貼或減壓貼保護(hù)增加營(yíng)養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物共十七頁炎性浸潤(rùn)(jnrn)期壓瘡治療保護(hù)皮膚，無感染發(fā)生用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋未破小水泡應(yīng)減少磨檫和局部(jb)繼續(xù)受壓，以防破裂感染大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù) 共十七頁

5、淺度潰瘍(kuyng)期壓瘡治療局部瘡面清潔(qngji)（瘡面覆蓋保濕敷料，促其愈合），創(chuàng)面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥共十七頁壞死(hui s)潰瘍期壓瘡治療瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢。感染瘡面處理方法正確，1-2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)局部吸氧法使用方法正確（用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織共十七頁壓瘡護(hù)理(hl)規(guī)范 一、壓瘡的預(yù)防 1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。2、防范措施落實(shí)到位床單位清潔干燥平整高?；颊呓?/p>

6、床頭翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施(shsh)墊于骨突處根據(jù)病情給與患者使用氣墊床平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位 二、壓瘡監(jiān)控 -實(shí)施二級(jí)監(jiān)控 共十七頁壓瘡監(jiān)控-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估對(duì)新入院病人在入院當(dāng)天均用Norton改良評(píng)分表進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，評(píng)估為無危險(xiǎn)根據(jù)病情(bngqng)變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)評(píng)估為低危險(xiǎn)（19-23分），每周動(dòng)態(tài)評(píng)估1次；中危險(xiǎn)

7、（13-18分）每周動(dòng)態(tài)評(píng)估2次；高危險(xiǎn)（6-12分）每日評(píng)估，并報(bào)壓瘡管理中心，經(jīng)中心確認(rèn)12分時(shí)，院級(jí)追蹤每周一次。大手術(shù)后當(dāng)天及使用特殊鎮(zhèn)靜類藥物后必須重新評(píng)估，病情(bngqng)嚴(yán)重者隨時(shí)評(píng)估。 共十七頁壓瘡監(jiān)控-壓瘡評(píng)估(pn )上報(bào)流程壓瘡監(jiān)控-壓瘡高危登記壓瘡監(jiān)控難免性壓瘡申報(bào)壓瘡監(jiān)控-壓瘡上報(bào)的登記共十七頁共十七頁共十七頁共十七頁內(nèi)容摘要護(hù)理崗位職責(zé)培訓(xùn)。引起壓瘡最基本、最重要的因素(yn s)是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口。壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出。感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼。可疑深部資質(zhì)損傷：皮膚完整、局部皮膚顏色的改變。III期：真