大學生創(chuàng)業(yè)項目醫(yī)療保險欺詐的主動發(fā)現(xiàn)(共16頁)

1、 沈陽工業(yè)大學(dxu)創(chuàng)新項目申報表項目名稱 醫(yī)療保險(y lio bo xin)欺詐行為的主動發(fā)現(xiàn) 項目(xingm)負責人 張昊 學院專業(yè)班級 理學院 信息與計算科學1302 班 聯(lián)系電話 指導教師 王博 申報日期 2015.11.17 填表須知一、項目(xingm)申請表要按照沈陽工業(yè)大學創(chuàng)新(chungxn)創(chuàng)業(yè)項目管理辦法（試行）和“2015年沈陽工業(yè)(gngy)大學大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目立項工作通知”的相關(guān)要求，逐項認真填寫，填寫內(nèi)容必須實事求是，表達明確嚴謹，可另行附頁。二、格式要求：表格中的正文字體應(yīng)為小四號宋體，22磅行距，打印輸出；需簽字部分由相關(guān)人員以黑色鋼筆或水筆簽名。均

2、用A4紙正反面打印，于左側(cè)裝訂成冊。三、項目申請表由項目負責人填寫，經(jīng)學院評審匯總后統(tǒng)一上報大學生創(chuàng)新教育辦公室，學校組織創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育專家委員會評審確定。學生申請課題須自行聯(lián)系確定指導教師。四、項目一般為2-3人。如果為交叉學科項目，成員可適當增加1-2人，但最多每個項目組不得超過5人。五、項目申請表填寫內(nèi)容應(yīng)言簡意賅，思路清晰，論證充分，字跡清楚，一律用計算機輸入打印。六、以學院為單位上交此申報表。（電子檔、紙質(zhì)材料均要，紙質(zhì)檔一式一份）項目名稱項目類別“挑戰(zhàn)杯”課外學術(shù)科技作品競賽項目 （1）科技創(chuàng)新與創(chuàng)新發(fā)明類 （2）哲學社會科學類社會學術(shù)論文及調(diào)查報告類 （3）自然科學類學術(shù)論文機械創(chuàng)

3、新設(shè)計大賽項目計算機設(shè)計大賽項目移動應(yīng)用開發(fā)大賽項目市場調(diào)查分析大賽項目網(wǎng)絡(luò)商務(wù)創(chuàng)新應(yīng)用大賽項目起止時間2015年10月-2017年3月申請團隊情況負責人姓名學號所在學院專業(yè)班級聯(lián)系電話張昊理學院信息與計算科學班團隊成員佟文強理學院信息與計算科學班張健超理學院信息與計算科學班張鋒理學院信息與計算科學班指導教師姓名職稱/職務(wù)所在學院聯(lián)系電話王博講師理學院一、申請理由（內(nèi)容應(yīng)包括成員學習情況、獲得獎學金情況，知識條件、參加過的科研訓練和創(chuàng)新活動情況；包括指導教師主要成果及指導經(jīng)驗等）申請人團隊由大學三年級理學院同學組成，團隊同學專業(yè)知識掌握牢固,通過兩年大學的專業(yè)知識學習，數(shù)學、計算機基礎(chǔ)知識牢固

4、，有敏銳的頭腦捕捉相關(guān)問題，團隊人員科研創(chuàng)新興趣高，并且有過一定的學習研究的基礎(chǔ)。張昊：男，具備開展此課題的知識，學習熱情高漲。熱愛學術(shù)科研，喜歡社會調(diào)研，善于人際交往。張健超：男，具備開展此課題的知識，學習熱情高漲。數(shù)學知識牢固，創(chuàng)新能力高。曾獲得“優(yōu)秀團員稱號。張鋒：男，具備開展此課題的知識，學習成績優(yōu)異。對計算機有較大的興趣，有計算機統(tǒng)計軟件操作的能力，并自學多種編程語言佟文強：男，具備開展此課題的知識，熱愛學習。對于計算機相關(guān)課程有濃厚的興趣，并且喜歡創(chuàng)新性思維訓練。我們這個團隊成員各有特點，基本具備了科研的素質(zhì)要求，總的來說，同學們平時能夠嚴格要求自己、學習勤奮、態(tài)度認真，在平時的實

5、驗中能一絲不茍地完成實驗，好動腦筋，好提問題，對新鮮事物感興趣。我們根據(jù)已有的知識，首先學會查閱文獻、分析文獻，然后對使用的方法做出評價，在此基礎(chǔ)上作出改進，進行我們的創(chuàng)新實驗設(shè)計，通過實驗驗證我們的思想，鍛煉我們的能力，同時通過教師有針對性地指導，學會科研的思想、方法等。通過實踐創(chuàng)新訓練活動，將理論同實踐結(jié)合起來，以拓展我們的視野，豐富我們的職業(yè)情感，夯實我們的專業(yè)基礎(chǔ)?？梢约由钗覀儗I(yè)的理解，促進我們對專業(yè)知識的升華，加強我們的動手能力，體現(xiàn)職業(yè)技術(shù)教育的特點。指導教師今年來一直從事大學生數(shù)學建模競賽的輔導工作，對評價理論與方法、建模與優(yōu)化、管理信息系統(tǒng)等有深入研究，曾參與“ 沈陽市工作

6、目標績效考評理論與方法研究”、“面向大型機電設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測與故障診斷的智能儀器嵌入式軟件開發(fā)平臺”等研究課題；指導的學生在全國大學生數(shù)學模型競賽和美國大學生數(shù)學建模競賽中多次獲獎。目前，正在東北大學讀博士，參與一項項國家自然科學基金、三項橫向科研項目工作，積累了一定的科研經(jīng)驗，為本項目的順利開展奠定了基礎(chǔ)。二、立項背景（包括國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、趨勢、研究意義、參考文獻和其他有關(guān)背景材料）一國內(nèi)外醫(yī)療保險欺詐的研究現(xiàn)狀社會心理學界在20世紀40、50年代開始關(guān)注欺詐問題。目前，從社會心理學的角度研究欺詐的理論主要有人際間欺詐理論、欺詐識別理論、欺詐三角形理論、白領(lǐng)犯罪理論、及欺詐防范理論等。這些理論都

7、可以用來解釋醫(yī)療保險的欺詐問題。不過，針對醫(yī)療保險欺詐問題的專門研究，主要集中在欺詐風險分析、欺詐風險識別、欺詐風險度量和反欺詐措施等方面。 1.醫(yī)療保險欺詐風險分析 醫(yī)療保險欺詐的表現(xiàn)形式主要有:修改或偽造醫(yī)療賬單或其他相關(guān)資料;過度的或不必要的治療;為沒 有提供的醫(yī)療服務(wù)支付費用;偽造或夸大醫(yī)療事故等。 醫(yī)療保險的欺詐主體:醫(yī)療保險索賠過程中醫(yī)療服務(wù)提供商、投保人和保險人都可能涉及欺詐。進 一步研究表明:醫(yī)療服務(wù)提供商的欺詐和濫用占據(jù)的 比例更大。 醫(yī)療保險欺詐的原因。導致保險欺詐迅速增長的原因有很多:道德觀念的變化、貧困人口的增加、對中 介人行為的限制(如醫(yī)生)、保險人的態(tài)度等。 2.關(guān)

8、于醫(yī)療保險欺詐識別的研究 欺詐識別是國外醫(yī)療保險欺詐研究的重點。 3.關(guān)于醫(yī)療保險欺詐風險度量分析的研究 對于欺詐風險的度量研究較少。 VeraHernandez提出了利用健康狀態(tài)和治療成本的方差來衡 量道德風險。 4.關(guān)于醫(yī)療保險反欺詐研究 針對醫(yī)療保險需方道德風險 -過度需求, Pauly.M.V認為最優(yōu)的醫(yī)療保險政策應(yīng)該是建立一 種由病人和政府共同付費以及設(shè)立保險免賠或保險起付標準的新機制。而針對供方道德風險 -誘導需求, 導致醫(yī)療費用過快上漲,可采用定額補償方式(又稱預(yù)付制)對供方進行有效控制,主要分為 3種:按人頭付 費(capitation)、總額預(yù)付(pps)和按病種付費(DRG

9、s)。在前述研究的基礎(chǔ)上, Pauly考慮公共 醫(yī)療保險中信息失靈問題,從供需雙方來控制道德風險,提出要防止過度消費、改革支付制度、有效控制成 本、建立和完善評估體系等。針對嚴重的道德風險 -欺詐問題, StefanFurlan等(2008) 1 提出在醫(yī)療保險 中從“威懾、預(yù)防、識別、調(diào)查、制裁和賠償、監(jiān)控”等六方面構(gòu)建欺詐管理系統(tǒng)。 WilliamJ.Rudmand等 (2009) 2 在 StefanFurlan等 3 (2008)的欺詐管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上,提出進一步解決醫(yī)療保健欺詐和濫用的辦 法:教育培訓、實現(xiàn)計算機信息管理、加強聯(lián)邦政府對欺詐和濫用處罰的執(zhí)法力度以及采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分 析

10、和識別欺詐與濫用等。 國內(nèi)社會保險基金管理中心課題組(2005)指出,醫(yī)療保險欺詐是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策, 采用虛構(gòu)保險事故以及其他方法,向醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為。臨滄市社會 醫(yī)療保險反欺詐暫行辦法指出,醫(yī)療保險欺詐是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保 險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中,實施弄虛作假、隱瞞真實情況等行為。 針對醫(yī)療保險欺詐的經(jīng)濟學分析,國內(nèi)學者主要是從信息不對稱和博弈論角度分析。邊文霞對醫(yī)療保險欺詐基于博弈分析,提出了確定最優(yōu)醫(yī)療保險合約的條件與依據(jù);溫小霓構(gòu)建了醫(yī)療 保險中信息不對稱引發(fā)的逆向選擇和道德風險產(chǎn)生的傳導機理模型。而張翼飛

11、則以現(xiàn)行的醫(yī)療 保險欺詐行為的具體表現(xiàn)為切入點,對醫(yī)療保險相關(guān)利益集團進行博弈分析,探討了醫(yī)療保險管理機構(gòu)如何 防范醫(yī)療保險欺詐行為。 1.醫(yī)療保險欺詐風險分析 ( 1)國內(nèi)醫(yī)療保險欺詐表現(xiàn)形式。主要有:冒名頂替(即就醫(yī)資格作假);病因作假(將非醫(yī)保支付病種 ( 如車禍、工傷、打架斗毆、自殺等)改成醫(yī)保支付病種);夸大損失;票據(jù)作假;醫(yī)療文書作假;住院床位作假 ( 即掛床住院);編造虛假住院、門診特殊病等有關(guān)資料“騙?！?。 ( 2)欺詐的主體。在“第三方付費”的制度下,醫(yī)務(wù)人員和被保險人可能合謀欺詐保險機構(gòu)。 ( 3)欺詐的原因。在市場經(jīng)濟體制下,醫(yī)院追求自身利益最大化,為欺詐提供 動力;而醫(yī)

12、療的專業(yè)性為其實施欺詐行為提供了有利條件(賈娜, 2007) 4 ;管理機構(gòu)不能及時與醫(yī)療機構(gòu)進 行溝通,這為實施社會醫(yī)療保險欺詐提供了便利。而李連友等(2009)則從成本收益角度 分析,認為社會醫(yī)療保險欺詐收益大于欺詐成本導致欺詐產(chǎn)生。 2.反欺詐研究 主要集中在以下幾個方面: ( 1)改革現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度。 ( 2)對社會醫(yī)療保險三方主體進行監(jiān)管。 ( 3)完善相關(guān)法律體系。( 4)加強誠信體系建設(shè)。( 5)利用技術(shù)手段反欺詐。 3.新農(nóng)合醫(yī)療保險欺詐理論.針對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的道德風險,夏子堅(2007) 5 認為應(yīng)當建立信息批露與評價機制,緩減信息 不對稱問題;降低代理方道德風

13、險行為的收益,弱化代理方道德風險行為的動力;健全監(jiān)督機制,增大博弈成 本,規(guī)范代理方的博弈行為,完善相應(yīng)的配套措施。劉衛(wèi)斌等(2008) 6 認為信息不對稱、醫(yī)療需求缺乏彈 性、醫(yī)療消費和疾病治療的不確定性為道德風險的產(chǎn)生提供了可能;通過優(yōu)化支付方式、實行信息公開化改 革醫(yī)生的收入分配機制及在定點醫(yī)療機構(gòu)選擇中引入競爭機制等方法來控制供方道德風險。楊金俠 (2008) 7 則從定量分析的角度,通過實證分析研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)道德風險,并提出: 采取建立基本藥物制度為核心的綜合措施改變醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面;實行支付方式改革,探索以總 額付費為核心的混合支付方式,把費用控制主

14、體轉(zhuǎn)移到定點醫(yī)療機構(gòu)。 4.針對欺詐,夏宏等(2007) 8 認為應(yīng)該加強信息公示、推行及時補償?shù)确婪镀墼p;胡德寧(2008) 9 通過 分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金詐騙類型,認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在管理機制不健全、補償支付制度不合理和 管理環(huán)節(jié)不完善等問題,需要從規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)、推行即時補償、嚴格報銷制度和加強教育監(jiān)督等方面予以改 進,從而防范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金詐騙案件的發(fā)生,保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金安全。 二研究趨勢及展望 綜合以上分析,發(fā)現(xiàn)目前研究中存在一些不足: 1.國外關(guān)于醫(yī)療保險欺詐的研究主要側(cè)重于欺詐識別的研究,缺乏對欺詐風險損失分布規(guī)律的研究,即 對欺詐風險的度量研究較少。 2.國

15、內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險欺詐的研究更多的是進行定性分析,側(cè)重研究欺詐的特點、類型和反欺詐的措施研 究;關(guān)于欺詐識別的研究較少。尤其是針對我國新農(nóng)合醫(yī)療保險欺詐的研究很少。 3.缺乏對醫(yī)療保險欺詐(含新農(nóng)合)比較系統(tǒng)的研究。比如從風險管理的視角來研究欺詐風險分析、欺 詐風險識別、欺詐風險度量、反欺詐措施等問題。 基于上述不足,筆者認為尚需研究的問題有: 1.對欺詐風險進行度量,研究欺詐風險損失分布規(guī)律;在此基礎(chǔ)上,研究欺詐風險對籌資標準的影響,即 研究欺詐風險保險定價問題;欺詐風險對醫(yī)療保險基金償付能力的影響;醫(yī)療保險欺詐風險準備金的計提問 題。當然,必須建立欺詐數(shù)據(jù)的收集機制。 2.欺詐風險的識別,即如

16、何用統(tǒng)計方法或其他技術(shù)手段識別欺詐,采用多種方法構(gòu)建醫(yī)療保險欺詐識別 模型,分析其識別效果。 3.如何從風險管理的視角,研究醫(yī)療保險欺詐問題。即研究欺詐風險分析、欺詐風險識別、欺詐風險度 量、欺詐風險防范及控制等問題。研究意義 在我國新醫(yī)改政策如火如荼的進行，能否采取有效措施防反社會醫(yī)療保險中的欺詐行為將關(guān)系到新醫(yī)改的成與敗。但由于我國醫(yī)療保險制度才剛剛起步，制度中存在著諸多缺陷。因而對完善醫(yī)療保險制度和欺詐行為防范的研究是十分有意義的。通過對醫(yī)療保險欺詐問題的進行研究，控制醫(yī)療費用的不合理增長，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。四參考文獻 1 Stefan Furlan. Holistic A

17、pproach Fraud Managementin Health InsuranceJ. Journal of Information and Organizational Sciences,2008, ( 2):99-114. 2William J.Rudman,JohnS. EberhardtIII, William Pierce, RHIA and Susan Hart-Hester. Healthcare Fraud and Abuse.Perspectives in Health Information Management 6, Fall,2009. 3Stefan Furlan

18、. Holistic Approach Fraud Management in Health InsuranceJ. Journal of Information and Organizational Sciences,2008, 4 賈娜.基本醫(yī)療保險運行中的道德風險及防范J.山西財經(jīng)大學學報, 2007, ( 4):37. 5 夏子堅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的道德風險及其規(guī)避J.武漢理工大學學報(社會科學版),2007, ( 6). 6 劉衛(wèi)斌,李長遠.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中醫(yī)療服務(wù)供方道德風險的防控J.衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2008, 3: 21 -22. 7 楊金俠,王祿生,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療

19、費用控制實證研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中是否存在 道德風險J.中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2008, ( 6). 8 夏宏,汪凱, 張守春.醫(yī)療保險中的欺詐與反欺詐問題 J.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學, 2007, (20):3907 3908. 9 胡德寧.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金詐騙類型與防范對策J.中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2008(11):50-51. 10 美國醫(yī)療保險反欺詐實踐及對我國的啟示 11 我國社會醫(yī)療保險欺詐問題綜述研究 12 國內(nèi)外醫(yī)療保險欺詐問題現(xiàn)狀研究 13 保險代理機制設(shè)計與醫(yī)療保險欺詐博弈分析 14 基于成本收益理論的社會醫(yī)療保險欺詐問題研究 15 IBM SPSS數(shù)據(jù)分析與挖掘?qū)崙?zhàn)案例精粹三、項目研究

20、內(nèi)容和擬解決的關(guān)鍵問題一研究內(nèi)容 1.數(shù)據(jù)的理解與準備，對各項數(shù)據(jù)的分布進行查看，以便對數(shù)據(jù)加深理解，為后期建模工作提供思想。主要的數(shù)據(jù)項：投保人的分布特征 醫(yī)療保健機構(gòu)類別的分布特征 金額住院時長之間的關(guān)聯(lián)。最后將多個數(shù)據(jù)源合并，整理成一個符合數(shù)據(jù)挖掘要求的寬表。2.欺詐發(fā)現(xiàn)的技術(shù)思路和方法。對比法發(fā)現(xiàn)欺詐：各行業(yè)運行過程中，總有些確定的規(guī)則，在處理數(shù)據(jù)的時候可以明顯的發(fā)現(xiàn)不符合業(yè)務(wù)規(guī)則的情況，這些直接可以判定為欺詐。比較法發(fā)現(xiàn)疑似欺詐，基本原理：特征類似的行為應(yīng)該具有類似的行為特征，同一個個體在一定持續(xù)時間內(nèi)應(yīng)該表現(xiàn)出相似的行為特征。3.模型法發(fā)現(xiàn)疑似欺詐：變量對比發(fā)現(xiàn)疑似欺詐通過Benf

21、ord定律發(fā)現(xiàn)疑似欺詐通過對投保人的細分發(fā)現(xiàn)疑似欺詐發(fā)現(xiàn)醫(yī)保機構(gòu)行為模式異常使用關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)多個醫(yī)保機構(gòu)共用投保人信息發(fā)現(xiàn)異常診斷與處理過程。二擬解決的問題1.分析數(shù)據(jù)，找出詐騙主體是患者還是醫(yī)療機構(gòu)，分析出詐騙類型。2.通過主動發(fā)現(xiàn)欺詐行為建立完善的醫(yī)療體制。3.保險行業(yè)針對欺詐行為所作出的業(yè)務(wù)調(diào)整。四、項目的特色與創(chuàng)新之處我認真研究并學習了2015深圳A題醫(yī)保詐騙數(shù)學建模論文的文獻，其中圍繞醫(yī)保欺詐的識別而展開討論，運用層次分析法和模糊綜合評價相結(jié)合的方法對可能的醫(yī)保欺詐進行判斷。首先，對附件中大量數(shù)據(jù)進行篩選整理得到所需可用的數(shù)據(jù)。然后，根據(jù)層次分析法確定模型的準則層、方案層并確定各識別

22、因子的權(quán)重。接著，結(jié)合模糊綜合評價確立的各識別因子的隸屬函數(shù)和醫(yī)保欺詐度閾值，建立了醫(yī)保欺詐識別模型，找出了可能的醫(yī)保欺詐。本項目的特色是本論文中采用幾個多樣化的模型，靈活獨特的對題中所涉及的問題進行詳細準確的求解。這個項目的創(chuàng)新之處就在于建立模型和運用軟件對數(shù)據(jù)進行整合、分析，最終判別出可能存在的醫(yī)保欺詐行為。如：首先建立的模糊系，結(jié)合實際情況對問題進行求解，聚類模型分析模型能與實際 緊密聯(lián)使模型具有很好的通用性和推廣性。其次，將數(shù)據(jù)分成有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)和無醫(yī)保病人數(shù)據(jù)兩類，運用軟件進行統(tǒng)計分析，無醫(yī)保病人數(shù)據(jù)中不可能存在欺詐行為，將有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)分析結(jié)果與無醫(yī)保病人數(shù)據(jù)分析結(jié)果進行對比，從而

23、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)中存在的醫(yī)保欺詐行為。 最后，按病人是否住院將數(shù)據(jù)分成兩類，運用軟件進行統(tǒng)計分析。以無住院病人為例，分別考慮有醫(yī)保和無醫(yī)保兩種情況進行相關(guān)分析：對有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)，分別對其執(zhí)行科室、病人科室、下醫(yī)囑科室、核算分類等指標進行偏相關(guān)分析，將相關(guān)性弱的冗余指標剔除，再對無醫(yī)保病人數(shù)據(jù)和有醫(yī)保病人數(shù)據(jù)進行探索性分析，探索各指標對病人單次消費額、總消費額的影響，找出影響較大的指標。五、實施方案一項目目標）成果目標：1.根據(jù)已有數(shù)據(jù)分析年基金支付額與年齡段的關(guān)系，并分成若干類，為各年齡段制定新的定額標準。2.個人額定標準確立的情況下，在所在醫(yī)療結(jié)構(gòu)中根據(jù)已簽約人的年齡結(jié)構(gòu)制定年度總費用3.

24、通過分析數(shù)據(jù)，查出欺詐手段（過度醫(yī)療，分解住院，分解收費等）學習目標：1.綜合能力訓練：培養(yǎng)團隊協(xié)作能力，發(fā)揚刻苦創(chuàng)新，勇于鉆研的精神。2.專業(yè)技能培養(yǎng)：訓練查找文獻的方法，掌握SPSS軟件的使用，學習并熟練使用MATLAB，培養(yǎng)分析和解決問題的能力。 3.理論訓練：學習IBM SPSS、MATLAB，掌握什么是數(shù)據(jù)挖掘模型（聚類，關(guān)聯(lián)法則，變化和偏差分析等） ，掌握統(tǒng)計學知識（統(tǒng)計回歸），制作神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來預(yù)測結(jié)果。二指導思想：1.本項目基于數(shù)學建模的理論，對信息的不對稱理論進行分析，發(fā)現(xiàn)保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間存在信息的不對稱性；從博弈論的角度來看，需對被保險人，保險機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)的行為進行分析

25、，進而找出最優(yōu)的保險合約條件。2.充分利用聚類分析方法，從海量的信息數(shù)據(jù)中找出與醫(yī)療保險欺詐相關(guān)的數(shù)據(jù)進行處理，將數(shù)據(jù)按照差異性和相似性進行分類，并運用統(tǒng)計學原理，對分好類的數(shù)據(jù)進行處理，將具有欺詐性質(zhì)的交易記錄提取出來，對具有明顯欺詐特征的數(shù)據(jù)直接進行處理，對具有疑似欺詐特征的數(shù)據(jù)進行歸類分析，并且及時總結(jié)，達到有效的制止和預(yù)防醫(yī)療保險欺詐的效果，經(jīng)過建模驗證之后，再進行實踐階段。三技術(shù)路線：所需的理論基礎(chǔ)：SPSS：聚類分析法得到分類之后的數(shù)據(jù)，并用SPSS求解，再經(jīng)過建立神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，運用統(tǒng)計學原理進而得到預(yù)測的醫(yī)療保險的人均定額及醫(yī)療機構(gòu)的年定額。MATLAB：通過MATLAB語言，編寫處

26、理數(shù)據(jù)的程序，擬合出數(shù)據(jù)的關(guān)系函數(shù)。EXCLE：對篩選出來的數(shù)據(jù)進行處理，畫出表格，并求出下一年的預(yù)測費用。（基于Windows操作平臺，主要以MATLAB語言予以實現(xiàn)。）四工作流程：）準備階段（2015年12月至2016年2月）：查找相關(guān)文獻，學習MATLAB語言，了解SPSS軟件的用法，對各算法進一步理解，對課題展開更深層的分析。）初步實施階段（2016年3月至2016年5月）：建立預(yù)測類模型，尋找發(fā)現(xiàn)欺詐特征的最佳算法。建立細分類模型，通過聚類分析對整體數(shù)據(jù)進行聚類處理。）課題實施階段（2016年6月至2016年11月）：確立處理方法（變量對比，Benford定律，細分投保人的類別，檢測

27、醫(yī)療保健機構(gòu)的行為模式是否異常，運用關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)是否存在公用投保信息的情況。）對建立的模型求解，對發(fā)現(xiàn)欺詐特征算法進行調(diào)試，并擬定主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐的方法措施。）課題完成階段（2016年12月至2017年3月）：對研究成果進行整理，匯總，撰寫論文或者完成實驗報告。五過程管理：）項目啟動將項目所涉及的工作任務(wù)分配給每位成員，明確各成員的項目分工。（2015年12月）人員培訓，檔案整理（項目日志項目進度表會議記錄等）協(xié)調(diào)總負責人執(zhí)行人執(zhí)行人執(zhí)行人參與者參與者參與者參與者參與者參與者指導教師）項目計劃修訂（2016年1月至2016年2月）根據(jù)前期實驗以及查找的文獻，確定完整的解決方案并交給老師審核。）監(jiān)控項目進展（2016年1月至2017年1月）監(jiān)控各成員的工作質(zhì)量以及工作進度定期組織工作會議，查缺補漏。開展項目進度報告會項目流程圖：制定計劃執(zhí)行工作項目鑒定運行偏差分析差別與標準相比較測定執(zhí)行結(jié)果達到理想效果項目啟動分析原因執(zhí)行修改后方案修正方案六教師指導（2015年12月至2016年5月）：本項目指導老師王博將全程指導、監(jiān)督項目的進展，并對項目運行提出寶貴意見。七項目結(jié)題（2016年12月至2017年3月）：完成項目文檔，整理項目實施過程中相關(guān)資料、團隊成員心得等。（2016年12月至2017年1月）發(fā)布最終項目報告（2017年2月）召開項目結(jié)