《NCCNAML中》PPT課件

1、NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyAcute MyeloidLeukemia1精選PPT急性白血病或綠色瘤H&P血RT和分類，生化， PT、 PTT、纖維蛋白原骨穿、染色體 免疫分型或細(xì)胞化學(xué)染色基因突變檢測(cè)（c-KIT、 FLT3-ITD 、NPM）腰穿心臟掃描：有心臟病史或用過(guò)蒽環(huán)類者，懷疑心臟病者選擇性中心靜脈插管HLA 組織配型無(wú)關(guān)供者配型：治療相關(guān)性 AML, 前驅(qū)血液病史、不良核型且五同胞供者2 個(gè)髓系標(biāo)志 (+)且 2個(gè)淋系標(biāo)志(+)髓過(guò)氧化物酶 (+)非特異性酯酶 (+)丁酸酯酶 (+)2個(gè)淋系標(biāo)志(+)且2 個(gè)髓系標(biāo)志

2、(+) TdT (+)APLAMLALLAML的診斷分型流程2精選PPT危險(xiǎn)分層根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子突變預(yù)后染色體改變基因變化良好inv(16)t(8;21)t(16;16)單獨(dú)NPM1突變的正常核型中等Normal僅有+8 、t(9;11)其他伴有t(8;21) or inv(16) 的患者c-KIT 突變不良復(fù)雜染色體 (3 )-5、-7、5q-、7q-累計(jì)11q23的染色體異常, 除外 t(9;11)inv(3)、t(3;3)、t(6;9)、t(9;22)單獨(dú)FLT3-ITD 突變的正常核型3精選PPTAPL 誘導(dǎo)治療APL1.M3形態(tài)學(xué)，具有t(15;17) ，或者融合基因陽(yáng)性;2.考

3、慮為M3 變異ATRA和蒽環(huán)類抗生素(去甲氧柔紅霉素或柔紅霉素 )為基礎(chǔ)的化療(category 1)或ATRA + 亞砷酸（若患者不能耐受蒽環(huán)類抗生素為基礎(chǔ)的化療）骨髓形態(tài)學(xué)評(píng)估骨髓形態(tài)學(xué)評(píng)估完全緩解誘導(dǎo)失敗完全緩解誘導(dǎo)失敗鞏固治療：2個(gè)療程的蒽環(huán)類抗生素為基礎(chǔ)的化療亞砷酸同胞或異體移植ATRA + 亞砷酸 6個(gè)療程臨床試驗(yàn)同胞或異體移植吉妥珠單抗奧唑米星 鞏固后治療鞏固后治療4精選PPTAPL鞏固后治療PCR檢測(cè)陰性維持治療1-2年（ ATRA 6-巰基嘌呤 +MTX2年內(nèi)每3個(gè)月檢測(cè)一次PCR陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性4周內(nèi)重測(cè)PCR第一次復(fù)發(fā)陽(yáng)性4周內(nèi)重測(cè)PCR陰性陽(yáng)性5精選PPTADDITIO

4、NAL THERAPY第一次復(fù) 發(fā)亞砷酸形態(tài)學(xué)緩解不緩解PCR陰性陽(yáng)性吉妥珠單抗奧唑米星臨床試驗(yàn)同胞或異體移植臨床試驗(yàn)同胞或異體移植吉妥珠單抗奧唑米星自體骨髓移植或者亞砷酸鞏固6個(gè)療程（不具備移植條件者）6精選PPTAML 誘導(dǎo)治療AML60歲無(wú)前驅(qū)血液病史有前驅(qū)血液病史或治療相關(guān)AML標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量阿糖胞苷 (100-200 mg/m CI x 7 days) 和蒽環(huán)類抗生素x 3 days(也許需要兩個(gè)療程) (category 1)或大劑量阿糖胞苷+蒽環(huán)類抗生素(1療程) （category 2B)臨床試驗(yàn)同胞或異體移植阿糖胞苷 和蒽環(huán)類抗生素為基礎(chǔ)的方案See PostinductionTh

5、erapy(AML-6)60歲See InductionTherapy (AML-9)See PostinductionTherapy(AML-7)7精選PPTNCCN-AML治療-2009AML(=60y)患者-誘導(dǎo)治療AML60yAge60-75yAge75y 或有與白血病無(wú)關(guān)、但導(dǎo)致至臟器功能損傷的合并癥PS2PS75y ，有導(dǎo)致至臟器功能損傷的合并癥，通常不能從傳統(tǒng)化療中得到益處；但一般狀況良好、核型正?；蛄己谜撸瑐鹘y(tǒng)化療可能有益。大多數(shù)老年患者外周血細(xì)胞數(shù)低，增值能力較差，在等待遺傳學(xué)檢查期間可給予支持治療。17精選PPTAML(=60y)患者-誘導(dǎo)治療后白血病細(xì)胞多細(xì)胞減少而無(wú)增生

6、低下再障骨髓評(píng)價(jià)依照誘導(dǎo)失敗治療支持治療標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(100-200mg/m2 CI7天)+蒽環(huán)(伊達(dá)比星或柔紅霉素)或米托蒽醌(7+3)減量化療等待移植等待骨髓像恢復(fù)血液學(xué)檢測(cè)臨床試驗(yàn)HSCT標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(100-200mg/m2 5-7天)1-2周期+蒽環(huán)(伊達(dá)比星或柔紅霉素)如一般情況良好、良好或一般預(yù)后核型、腎功能良好考慮大劑量阿糖胞苷(1-1.5g/m2/d4-6dose1-2周期)臨床研究HSCT支持治療CR誘導(dǎo)失敗18精選PPTSurveillance Therapy (AML-11)血常規(guī)（每 1-3 月共兩年，之后每3-6月檢查一次共5年）骨穿:血涂片異?；虬l(fā)生血細(xì)胞

7、減少時(shí)進(jìn)行無(wú)關(guān)供者配型：沒(méi)有同胞供者的合適患者在第一次復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)行復(fù)發(fā)60歲早期6月晚期6月60歲臨床試驗(yàn)同胞或異體移植吉妥珠單抗奧唑米星臨床試驗(yàn)或者挽救性化療后，行同胞或異體移植或重復(fù)原誘導(dǎo)方案臨床試驗(yàn)或者挽救性化療后，行同胞或異體移植早期6月晚期6月臨床試驗(yàn)同胞或異體移植吉妥珠單抗奧唑米星支持治療19精選PPTCNS 白血病評(píng)估與防治初診時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第一次CR時(shí)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀CT/MRI排除出血及實(shí)質(zhì)病變腰穿無(wú)實(shí)質(zhì)病變有實(shí)質(zhì)病變或顱內(nèi)壓增高腰穿考慮細(xì)針穿刺或活檢陰性陽(yáng)性觀察，有癥狀時(shí)重復(fù)腰穿每周兩次阿糖胞苷或甲氨喋呤的鞘內(nèi)治療，直至清除干凈，然后繼續(xù)每周一次大約46周的鞘內(nèi)注射。Stro

8、ngly consider RT, followed by intrathecal chemotherapy 2x/wk untilclear, then weekly x 4-6 wk陰性陽(yáng)性觀察，有癥狀時(shí)重復(fù)腰穿每周兩次阿糖胞苷或甲氨喋呤的鞘內(nèi)治療，直至清除干凈，然后繼續(xù)每周一次大約46周的鞘內(nèi)注射。Concurrent use of CNS RT with high-dose cytarabine, IT methotrexate, or IT liposomal cytarabine may increase risk of neurotoxicity.20精選PPTM4 、M5 、雙

9、表型、高白者（ WBC 100,000/mcL）在第一次緩解時(shí)應(yīng)作腰穿。包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（C N S）在內(nèi)的髓外侵犯在A M L不常見(jiàn)，C N S-L發(fā)生率不到1%。2 0 0 4年N C C N更新了對(duì)C N S及實(shí)體器官侵犯的指南。出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確是否存在顱內(nèi)出血、軟腦膜疾病、腦或脊髓的實(shí)質(zhì)病變。如果癥狀持續(xù)存在并且排除了出血和腫瘤損傷，待凝血紊亂被糾正并提供足夠的血小板支持下行腰穿（L P）以明確診斷和治療。不建議在診斷時(shí)常規(guī)進(jìn)行L P篩查。但對(duì)有C N S-L高危因素如單核細(xì)胞類型（M 4或M 5）或診斷時(shí)高白細(xì)胞（100 000/ml）的患者，應(yīng)

10、在緩解期進(jìn)行診斷性L P。21精選PPT支持治療(1 of 2)一般治療 在微生物流行病學(xué)和耐藥模式基礎(chǔ)上，選擇抗生素，包括抗真菌藥物，最好達(dá)到個(gè)體化。 年老患者化療結(jié)束后可考慮給予生長(zhǎng)因子，值得注意的是，這可能會(huì)干擾骨髓像的觀察。評(píng)估骨髓是否緩解前，至少停用GM-CSF or G-CSF 7 天。血制品: 應(yīng)輸注去白細(xì)胞血制品； 對(duì)于接受免疫抑制治療(fludarabine, HSCT)的患者，血制品應(yīng)予以照射； 根據(jù)Hgb 小于8 g/dL 或當(dāng)?shù)刂改匣蜇氀Y狀，決定輸注紅細(xì)胞;血小板 40,000/mcl定義為低?；颊?，CR率為91；五年復(fù)發(fā)率：低危4%；中危(WBC 10,000 pl

11、atelets 10,000)。 誘導(dǎo)期間出現(xiàn)死亡的不良指標(biāo)有：WBC 10,000, age 60, creatinine 1.4 和男性。44精選PPT誘導(dǎo)治療加不加AFrench APL2000試驗(yàn)中，WBC小于10,000的年齡小于60歲，接受ATRA+蒽環(huán)類加或不加阿糖胞苷的方案誘導(dǎo)，采用阿糖胞苷鞏固治療：加阿糖胞苷組CR率為99不加阿糖胞苷組CR率為94而兩年生存率分別為93、72%，有顯著差異。 45精選PPT一項(xiàng)報(bào)告綜合分析了PETHEMA 99和法國(guó) LALA 2000試驗(yàn)結(jié)果，表明：在WBC小于10,000的年齡小于65歲的患者中，含或不含阿糖胞苷的誘導(dǎo)方案CR率相似，但3

12、年復(fù)發(fā)率分別為14.3，4.2(P=0.03)；而在WBC10,000的患者中，含或不含阿糖胞苷的誘導(dǎo)方案CR率分別為95，84，3年生存率分別為92，81(P=0.18)；46精選PPT基于上述試驗(yàn)，對(duì)于中低危患者建議誘導(dǎo)治療包括蒽環(huán)類藥物與A T R A聯(lián)合。在沒(méi)有臨床試驗(yàn)的情況下，高?；颊呖杉佑冒⑻前找垣@得更好的療效。47精選PPT鞏固治療A T R A誘導(dǎo)分化作用的起效時(shí)間比常規(guī)化療導(dǎo)致的細(xì)胞減少所需時(shí)間長(zhǎng)，因此不建議在開(kāi)始治療后的714天內(nèi)進(jìn)行骨髓評(píng)估，因?yàn)槿绻^(guò)早進(jìn)行骨髓穿刺，骨髓內(nèi)存在較多的早幼粒細(xì)胞可誤導(dǎo)過(guò)度治療。46周時(shí)?？色@得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，但許多患者至少2個(gè)周期鞏固治療

13、后才達(dá)到分子水平的緩解。48精選PPTPETHEMA trial (LPA99低危組： 加ATRA組 3% 93% 不加ATRA組 6% 97%中危組 加ATRA組 2.5% 97% 不加ATRA組 14% 82%高危組 （相似） 加ATRA組 不加ATRA組復(fù)發(fā)率DFS49精選PPT根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果： 推薦中危APL鞏固治療加用ATRA (Category1)； 對(duì)于高?；颊?，推薦 1gm/m2阿糖胞 苷為鞏固治療方案。 50精選PPT維持治療法國(guó)APL93 trial showed decreased relapse rates at 2 years for ATRA (21%)6-mercaptopurine (6MP) and methotrexate (13%) ATRA + 6MP+ methotrexate (8%)no maintenance (35%)51精選PPT復(fù)發(fā)患者治療首選亞砷酸：80-90%血液學(xué)緩解，70-80%分子生物學(xué)緩解；無(wú)大劑量化療禁忌者，行HSCT：自體HSCT 7年存活率為75%；而異基因HSCT僅為52%.無(wú)大劑量化療禁忌者，亞砷酸6療程。52精選PPT吉妥珠單抗-奧唑米