壓瘡的分期與描述課件

1、主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡的描述壓瘡的定義傳統(tǒng)定義 由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。壓瘡的定義 2009年，NPUAP與EPUAP聯(lián)合定義：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。明確了壓瘡發(fā)生的原因、好發(fā)部位。強調(diào)了損傷的性質(zhì)，有助于臨床護士將壓瘡與彌漫性蜂窩織炎、散在性膠帶撕脫傷、失禁相關性皮炎等進行鑒別說明壓瘡是一個多因素綜合作用的結果，提示臨床護士應綜合考慮壓瘡的風險因素壓瘡的分期 壓瘡分期主要是根據(jù)解剖組織的缺失量分期，在此分期的基礎上，增加了可疑深部組織損傷和不可分期

2、壓瘡兩種特殊情況。壓瘡的分期可疑深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，亦可導致血皰或瘀傷。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷?？梢傻纳畈拷M織損傷進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。足跟部是常見的部位。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快?？蛇M一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔佐以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。壓瘡的分期期壓瘡皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑（多在骨隆突處)。期壓瘡進一步描述（補

3、充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU狀態(tài)”。壓瘡的分期期壓瘡表皮和部分真皮缺損表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清樣水皰也可表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面周圍無壞死組織的潰瘍有時較為干燥期壓瘡進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的水泡或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)分析成因與皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫等鑒別如有瘀傷為可疑的深部組織損傷壓瘡的分期期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道期壓瘡進一步描

4、述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露壓瘡的分期期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道期壓瘡進一步描述（補充說明）：鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結構（例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱壓瘡的分期不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者

5、傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不明確分期(Unstageable)進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除壓瘡的描述一 壓瘡的測量二 壓瘡的描述內(nèi)容一 壓瘡的測量1.創(chuàng)面的測量： 兩維測量法：身體縱向為長，測量表面最長處；身體橫向為寬，測量表面最寬處 記錄為長X寬三維測量法：用棉棒以順時針方法探測到距水平最深度為壓瘡深度，記錄為長x寬x深。若壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深一 壓瘡的測量潛行、竇道的測量用順時針方向記錄

6、，如79點間4cm潛行。二 壓瘡的描述內(nèi)容壓瘡的部位壓瘡分期壓瘡的組織形態(tài)壓瘡的局部情況傷口的一般性描述傷口的觀察 7.局部疼痛 8.傷口周圍皮膚情況二 壓瘡的描述內(nèi)容壓瘡的部位 1）以解剖位置定位，多為骨隆突處 2）好發(fā)部位 坐位肩胛骨足趾足跟肘部坐骨結節(jié)壓瘡的好發(fā)部位2 壓瘡的分期 3 壓瘡的組織形態(tài)1.完整的皮膚（有無變色）2.表皮和部分真皮缺損（表皮完整或破潰/破裂的水泡、淺潰瘍）3.全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露 （深、淺潰瘍）4.全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露 （深、淺潰瘍）5.壞死組織覆蓋傷口如腐肉、結痂 （潰瘍深？淺？深度？）4 壓瘡的局部情況壓瘡的局部情況 觀察傷口/

7、壓瘡局部的顏色，評估局部的溫度、硬度、腫脹情況（適用于未破潰傷口） 5 傷口的一般性描述 傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍15cm15cm4cm6 傷口的觀察傷口的觀察： 傷口的分類：顏色（紅、黃、黑等，可用描述） 滲出液：性質(zhì)、顏色、量 壓瘡基底組織性狀 ：6 傷口的觀察(1)傷口的分類黑色：干燥型傷口黃色：潮濕型傷口紅色：肉芽型傷口粉色：表皮化傷口其他顏色：可視為感染，傷口一般產(chǎn)生很濃的氣味，滲出液很多以傷口基底顏色分類：黑色傷口傷口內(nèi)有缺乏血流造成的壞死組織伴有軟或硬的結痂 棕 灰 黑色焦痂：黑色壞死組織、表面 干燥、皮革樣堅韌的結痂 以傷口

8、基底顏色分類：黃色傷口存在黃色腐肉和壞死的細菌常以塊狀形式存在在常見在感染傷口中看到以傷口基底顏色分類：紅色傷口炎癥期、增生期或成熟期暗紅/淺紅/深紅 提示：健康肉芽組織為牛肉紅，閃亮、有堅實的圓卵石樣的外觀以傷口基底顏色分類：粉色傷口表皮化傷口傷口表面被一層粉紅色 的表皮細胞覆蓋傷口已經(jīng)基本愈合6 傷口的觀察（2）傷口滲出液的描述 性狀（血性、漿液性、膿性） 顏色（黑色、紅色、黃色、綠色等） 氣味（腥臭、惡臭、腐臭） 量（少、中、大量）：24小時傷口滲出液量小于5ml為少量，510ml為中量，大于10ml為大量。6 傷口的觀察（3）壓瘡基底組織性狀 壞死組織:失去活力的腐肉或焦痂。肉芽組織 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮。 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色。 過長：高出皮膚平面。上皮化：出現(xiàn)上