手足口病的病原學(xué)及其診斷 (2)ppt課件

1、手足口病的病原學(xué)及其診斷許文波中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所 國家麻疹/脊灰實驗室2021-03-30“阜陽13例不明緣由肺炎死亡病例病例高度分發(fā)不具有傳染性，能夠為感染性疾病沒有疹子或疹子不典型以“重癥肺炎為主要臨床表現(xiàn)病情進展迅速，大部分入院幾小時-2天死亡病因不明EV71感染中樞 神經(jīng)系統(tǒng)引起的 心肺衰竭“疫情概略阜陽死亡病原學(xué)鑒定4月18，中國CDC組織專家組流行病學(xué)臨床資料實驗室檢測EV71是此次疾病的主要致病原證明4月23日分析斷定病原和實驗室檢測方向為=HEV71手足口病第38種需上報的傳染性疾病2021.05.02手足口病皮疹分布 1. 頰粘膜和手指; 2. 手掌 3.

2、足底 4. 唇粘膜 5.咽峽炎123452021年中國大陸手足口病報告人數(shù)總共報告489073例病例，發(fā)病率為37.01/100,000嚴(yán)重病例1165例 ，占報告病例數(shù)的 0.24 % 死亡126例，死亡率為0.0095/100,000，死亡病例占總病例 0.26傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析人腸道病毒簡介和分類小核糖核酸病毒科Picornaviridae的成員，主要在腸道內(nèi)復(fù)制, 但可感染各個系統(tǒng)和器官。單正鏈的無包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒 30 nm， 20面體對稱構(gòu)造。衣殼有VP1-VP4四種蛋白，VP1-VP3分布在外表，VP4與內(nèi)部RNA結(jié)合。與鼻病毒不同的是，它們在

3、酸性環(huán)境中穩(wěn)定。在胞漿增殖，有明顯CPE，破胞釋放。引起多種疾病：麻木性疾病、無菌性腦膜炎、心肌損傷、手足口病，結(jié)膜炎，皮疹等。Courtesy of Linda M. Stannard, University of Cape Town, S.A.h30nm二十面體對稱無包膜人腸道病毒的毒粒構(gòu)造脊髓灰質(zhì)炎病毒：經(jīng)過將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年初次鑒定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培育的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了根底?？滤_奇病毒：1948年在美國紐約Coxsackie鎮(zhèn)，將兩名麻木患兒的標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分別出來的一組病毒定名為柯薩奇病毒。根據(jù)它們在乳鼠上產(chǎn)生的組織病理學(xué)變化和在細(xì)胞

4、培育上的才干，分為柯薩奇病毒A組和B組。埃可病毒：1951年在一名無病癥的兒童的糞便標(biāo)本中分別到，在細(xì)胞培育上可以呵斥致細(xì)胞病變，但對乳鼠和靈長類動物不致病。新腸道病毒：后來，新發(fā)現(xiàn)的病毒被按照序號命名6971，最近，曾經(jīng)命名至102型人腸道病毒發(fā)現(xiàn)的歷史人腸道病毒傳播方式 糞-口途徑傳播: 唾液與糞便 呼吸道傳播: 空氣飛沫接觸傳播: 環(huán)境要素影響經(jīng)水傳播的病原體 河流海洋排毒水海產(chǎn)品污水處置廠休閑、文娛直接、間接接觸院內(nèi)灌溉盤子門把手洗針對 脊灰病毒、NPEV、輪狀病毒、諾如病毒，甲肝手足口病hand-foot-mouth disease，HFMD為全球性傳染病，世界大部分地域均有流行的報

5、道。1957年在加拿大初次報告，新西蘭Seddon于1957年最早加以描畫，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分別出CoxA16，同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無明顯的地域分布。之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞虴V 71引起的手足口病流行。發(fā)熱, 不適, 咽喉腫痛, 口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡傳染性極高病程約1周HFMD的病原 手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括 CoxA5,A10, A16, A19, EV71,以及部分?？刹《竞涂滤_ 奇B組病毒, 以CoxA16

6、和 EV71最為常見 傳播途徑: 糞-口途徑傳播: 唾液與糞便; 呼吸道傳播: 空氣飛沫; 接觸傳播 皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。 HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無明顯的地域分布, 但 近年EV71在東南亞一帶流行, 引起較多的重癥和死亡病例。 在80年代和90年代，中國手足口病的流行主要以 CoxA16為主，2021年，CoxA16 和EV71 共循環(huán)引起手 足口病迸發(fā), EV71在大部分省市為優(yōu)勢病毒。 腸道病毒CoxA16 1957年在加拿大初次報告HFMD，新西蘭Seddon于1957年最早加以描畫，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分別出CoxA

7、16，同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《镜纫鸬氖肿憧诓儆谛NA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。1972年EV71在美國被初次確認(rèn)，1974年Schmidt等初次發(fā)表從美國加利福尼亞州20例具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥患者19691973年中分別到EV71。隨后，世界上眾多國家都有EV71流行的報道。 EV71感染可引起HFMD、皰疹性咽峽炎、無菌性腦炎、腦膜炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻木，但更多情況下是產(chǎn)生隱性感染。同脊灰病毒類似，EV71對脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性緩慢性麻木acu

8、te flaccid paralysis，AFP的非脊灰腸道病毒non-polio enterovirus，NPEV,EV71埋伏期普通為37天。 感染EV71后，患者發(fā)病12周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可繼續(xù)至發(fā)病后35周。皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。 腸道病毒71型enterovirus 71，EV71雖然EV71最初分別于具神經(jīng)系統(tǒng)病癥患者，曾在澳大利亞、歐洲、亞洲和美國引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而近年來，EV71那么多與HFMD的迸發(fā)相關(guān)，并在迸發(fā)中引起患者神經(jīng)系統(tǒng)病癥，甚至死亡。1975年保加利亞44個嬰幼兒死于HFMD20世紀(jì)90年代后期，EV 71開場肆虐東亞地域。

9、1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV 71引起的手足口病流行，48月共有2628例發(fā)病，僅46月就有29例病人死亡，死者平均年齡1.5歲。1998年我國臺灣省發(fā)生EV 71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎迸發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106例，重癥病人405例，死亡78例，死亡病例大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性緩慢性麻木和心肌炎等。人腸道病毒感染的普通致病機制進入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳播扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消逝，病毒感

10、染病癥改善飛沫、接觸、飲食肌肉隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。 病毒在機體腸道中增殖，很少引起腸道病癥，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。不同人腸道病毒可引起一樣病癥，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。感染過程中構(gòu)成病毒血癥。致病特點中國HFMD的流行1981年，我國在上海初次報道了HFMD病例1987年在中國分別到CVA161995年以來，我國陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地的HFMD患者中分別到EV71病毒。2007年，山東發(fā)生了手足口病迸發(fā)流行，累計報告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。實驗室檢測發(fā)現(xiàn)EV71是引起山東臨沂HFMD的主要病

11、原，同時還檢測到Echo3 和/或 CVA16。2021年全國出現(xiàn)HFMD迸發(fā)流行,以HEV71為優(yōu)勢,CVA16還有其它EV共循環(huán)引起EV71毒株各個基因型/亞型流行的地理和年代分布基因型流行地區(qū)流行時間A美國1970B1美國、澳大利亞、中國臺灣、匈牙利、保加利亞、日本19721987B2美國、19811987B3馬來西亞、澳大利亞、新加坡19971999B4馬來西亞、新加坡、中國臺灣、日本19972002B5馬來西亞2003C1美國、澳大利亞、馬來西亞、新加坡、越南、泰國、日本19862005C2美國、澳大利亞、日本、中國臺灣、19952002C3中國、韓國1997、2003C4中國、越南

12、、日本、中國臺灣19982007C5越南2005一糞便標(biāo)本采集病人發(fā)病7日內(nèi)的糞便標(biāo)本，用于病原檢測。糞便標(biāo)本采集量58g/份，采集后立刻放入無菌采便管內(nèi)，4暫存立刻(12h內(nèi))送達實驗室，20以下低溫冷凍保藏，需長期保管的標(biāo)本存于70冰箱。二腦脊液標(biāo)本出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥的病例，要采集腦脊液標(biāo)本，進展病原和抗體檢測。采集時間為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥后3日內(nèi)，采集量為1.02.0ml。采集后立刻裝入無菌帶墊圈的凍存管中，4暫存立刻(12h內(nèi))送達實驗室，20以下低溫冷凍保藏，需長期保管的標(biāo)本存于70冰箱。三血清標(biāo)本采集急性期(發(fā)病05天)和恢復(fù)期(發(fā)病1430天)雙份配對血清用于抗體檢測。檢測IgM時，

13、采集 (發(fā)病720天)血。靜脈采集35ml全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分別血清，將血清置于20以下冰箱中冷凍保管。標(biāo)本采集種類、運輸和保藏-HFMD四咽拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用公用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)防止觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有35ml保管液細(xì)胞維持液的采樣管中，在接近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，4暫存立刻(12h內(nèi))送達實驗室，20以下低溫冷凍保藏，需長期保管的標(biāo)本存于70冰箱。五皰疹液可同時采集多個皰疹作為一份標(biāo)本，用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，迅速將棉簽放入內(nèi)裝有35ml保管液維持液或生理鹽水的采樣管中，

14、在接近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封。所采集標(biāo)本4暫存立刻(12h內(nèi))送達實驗室，20以下低溫冷凍保藏，需長期保管的標(biāo)本存于70冰箱。手足口病病例標(biāo)本采集要求病人類型標(biāo)本類型采集時間樣本量保存運送死亡病例腦干組織肺組織等血液死亡后不低于20克血液不低于2ml-70C冷藏重癥、輕型病例血清急性期（5天內(nèi)）1ml-70C冷藏發(fā)病后515天1ml發(fā)病3周后1ml咽拭子急性期1ml糞便急性期1份皰疹液有皰疹時1份備注：1采集新發(fā)或新入院病人的相關(guān)標(biāo)本；2樣品采集時，假設(shè)標(biāo)本需分裝或分地檢測，留意適當(dāng)添加單份樣品采集量；3采樣時，做好樣品登記任務(wù)，詳細(xì)記錄病人姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、出疹時間，采樣

15、時間、主要臨床表現(xiàn)、能否用藥等信息，并留意和個案調(diào)查資料相匹配。 用于病毒分別的標(biāo)本包括糞便、咽拭子和皰疹液 假設(shè)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥，應(yīng)該采集腦脊液標(biāo)本。 在手足口病的實驗室診斷中，從皰疹液或腦脊液中分 離病毒具有很高的診斷價值。 用于采集咽拭子的無菌拭子要放在適當(dāng)?shù)谋９芤褐校?如維持液或生理鹽水，以防枯燥。 為了保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，標(biāo)本應(yīng)在病例 發(fā)病后盡早采集，盡快檢測。 不能立刻檢測的標(biāo)本應(yīng)冷凍保管。 對于血清學(xué)診斷，急性期血清應(yīng)該在發(fā)病后盡早采 集，恢復(fù)期血清在發(fā)病2-4周后采集。標(biāo)本采集本卷須知加強HFMD病原檢測和監(jiān)測的非常必要 根據(jù)臺灣1998-2021和中國大陸200

16、7-2021年的閱歷 掌握手足口病病原譜，特別是EV71感染所占的比例，對分析 判別HFMD疫情導(dǎo)致重癥和死亡的比例有重要的科學(xué)參考價值。1998年臺灣手足口病迸發(fā)疫情中，在48.7%輕癥病例中、75住院 病例中、92死亡病例中均分別到HEV71。2. 2007年山東臨沂發(fā)生了手足口病迸發(fā)，有8例死亡病例，手足口病的病原譜構(gòu)成中，HEV71約占84%，CVA16約占16%；2021年當(dāng)?shù)厥肿憧诓〔±龜?shù)仍較高，但病原譜發(fā)生較大的變化，病毒毒株是以CVA16為主占62,并且沒有重癥死亡病例。3. 2021年阜陽HEV71手足口病99 以上有是手足口病的病原構(gòu)成比例(實驗室EMAIL統(tǒng)計)嚴(yán)重病例：

17、EV71 占 實驗室確診的嚴(yán)重病例的81.59 死亡病例：EV71 占 實驗室確診的死亡病例的96.43 手足口病的診斷普通是經(jīng)過采集適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)本后進展基因檢測、抗原檢測、血清學(xué)抗體檢測、病毒分別和病毒鑒定，假設(shè)沒有采到合格的臨床標(biāo)本，或無法進展實驗室檢測。很多血清型的腸道病毒能引起手足口病，不同細(xì)胞系對不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同時期腸道病毒的流行株也不同。通常用于腸道病毒分別的細(xì)胞系為RD、HEp-2、Vero等，結(jié)合運用上述的兩種或更多細(xì)胞有助于分別到更多的腸道病毒。手足口病的實驗室檢測病毒實驗室檢測類型-病毒實驗室診斷方法檢測抗體/抗原檢測病毒檢測核酸ELISA/HI/PA蛋

18、白印跡免疫熒光病毒分別ELISA中和實驗電鏡基因芯片中和實驗RT-PCR實時熒光定量PCR套式PCRLAMP免疫熒光基因芯片每種方法各有優(yōu)勢,根據(jù)病毒來定檢測戰(zhàn)略New molecular tools for epidemiologystudies and diagnosis待檢標(biāo)本病毒分別CPE陽性RT-PCR及序列測定腸道病毒非腸道病毒測雙份血清中和抗體滴度RT-PCRReal time RT-PCR檢測病毒核酸序列測定無CPE常規(guī)實驗補充實驗中和定型手足口病的實驗室檢測流程見以下圖：實驗室診斷原那么人腸道病毒在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原、一原多癥是腸道病毒感染的重要特征。因此應(yīng)對

19、血清診斷及病原診斷的實驗室結(jié)果作嚴(yán)厲評價，必需結(jié)合臨床病癥及環(huán)境要素流行病學(xué)分析，以確立病毒與疾病的病原學(xué)關(guān)系。普通采取的原那么為：1病毒分別陽性率遠(yuǎn)高于對照人群；2病程中有特異性抗體變化并排除其他病毒感染；3從病變組織中分別出病毒或檢測到病毒核酸。病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析 病毒培育： - 標(biāo)本采集時間太遲 - 標(biāo)本采集部位錯誤 - 標(biāo)本采集技術(shù)不過關(guān) - 標(biāo)本保管不好 - 病毒培育細(xì)胞株選擇錯誤 - 實驗室質(zhì)量控制 - 其他 血清抗體： - 血清標(biāo)本采集時間不對 - 非特異性抑制物質(zhì)干擾 - 抗體反響微弱：抗原變異 - 病毒或病毒株選擇錯誤 - 檢測方法錯誤 - 實驗室質(zhì)量控制： - 其

20、他呵斥人腸道病毒感染與流行的要素宿主要素：營養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒的種類侵入易感個體的人腸道病毒量病毒的毒性強弱整個族群里含有抗體的個體群體免疫少數(shù)研討：特定HLA基因較易出現(xiàn)肢體麻木癥候群有些研討：新生兒與嬰兒易蒙受嚴(yán)重的柯薩奇B型 、 ECHO和EV71病毒感染人腸道病毒感染后的病程816816感染00天2424病毒分別糞便糞便咽拭CSF血清雙 份 血抗體傳染性臨床特征糞-口2 - 7 (10)天人腸道病毒病例死亡時間死亡機率心衰竭早期死亡1428天神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦死亡及中樞衰竭123456呼吸衰竭晚期死亡5，與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病病癥 脊灰 Cox A Cox B Echo麻木性疾病+腦膜炎-腦炎+心肌炎+新生兒疾病-+胸膜痛-+-咽峽炎-+-發(fā)熱性疾病-+出血性結(jié)膜炎. -+-呼吸系統(tǒng)感染+不明緣由發(fā)熱+糖尿病/胰腺炎-+-人腸道病毒感染的臨床表現(xiàn) 脊髓灰質(zhì)炎柯薩奇病毒埃可病毒1-34型新型腸道病毒臨床表現(xiàn)A組B組神經(jīng)系統(tǒng)：無菌性腦膜炎-型多個型別1-6多個型別71麻木型-型4.7.92-52.4.6.9.11.3070.71腦炎2.5-7.91-52.6.9.17.1971皮膚和粘膜：皰疹性咽峽炎2-6.8.10手足口病5.9.10.1671皮疹多個型別1.3.52.4.6.9.11.16