精神醫(yī)學基礎1

1、精神醫(yī)學基礎1精神醫(yī)學的概念精神醫(yī)學是研究精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、發(fā)展規(guī)律、病程經(jīng)過、預后轉(zhuǎn)歸、治療措施、預防和研究心理、社會因素對人們的健康和疾病作用和影響的一門醫(yī)學科學。2精神活動（心理）是腦的機能，它使機體能對外適應環(huán)境和污染環(huán)境，使之更能適應機體的需要；對內(nèi)則通過神經(jīng)系統(tǒng)與整個機體聯(lián)系，以保持內(nèi)部的統(tǒng)一性。因此精神是生物心理社會統(tǒng)一的表現(xiàn)。3精神活動（心理現(xiàn)象）按心理學概念可分為認知、情感、意志行為（即知、情、意）三個過程。認知可分感覺、知覺、注意、記憶和思維等。精神活動還包括性格心理特征和能力。精神活動如發(fā)生認知、情感、意志行為的量和質(zhì)的改變時，就能患精神疾病。 4

2、精神疾病的病因5一、生物因素遺傳因素 遺傳因素是決定個體生物學的特征。在某些精神疾病病因中有一定地位。也是精神疾病病因中確實是一個重要的問題。如精神分裂癥、躁狂抑郁癥、人格障礙、精神發(fā)育遲滯某些類型等具有明顯遺傳傾向。6據(jù)國內(nèi)外調(diào)查資料，精神分裂癥國內(nèi)群體流行學遺傳調(diào)查，總患病率為5.6；家系遺傳調(diào)查為17.5。躁狂抑郁癥國內(nèi)流行性遺傳調(diào)查總患病率為0.37。雖然說明遺傳因素對某些精神病有密切關系，但不能忽視社會環(huán)境的影響。7軀體因素1、感染，2、軀體疾病 3、中毒4、顱腦外傷8心理、社會環(huán)境因素心理因素 心理因素對某些精神疾病的發(fā)生有一定作用。如心因性精神障礙、神經(jīng)癥和與文化密切相關的精神障

3、礙等，是心理因素起著主導作用，但不是起病的單一致病因素。主要看心理因素的性質(zhì)和強度，對患者反應的程度而定。即個體對心理因素所持的態(tài)度。1、生活事件2、自然災害9社會環(huán)境因素1、環(huán)境因素 是指社會上和環(huán)境上心理因素的影響。102、文化環(huán)境是指不同的民族、不同的文化和不同的社會風氣以及宗教信仰、生活習慣等等與精神疾病的發(fā)生有著密切的相關。由于文化、民族和環(huán)境不同出現(xiàn)特有的精神疾病。如馬來西亞、印度尼西亞等東南亞國家有拉塔病（Latah）、行兇狂（Amok）和縮陽病（Koro）。加拿大森林地區(qū)的冰神附體（ wililge）。澳大利亞北部的靈魂附體（Molgri）。日本沖繩島的矮奴（EMU）。蒙古的比

4、倫奇等精神疾病。 11精神疾病常見癥狀心理學將人的正常精神活動分為認知過程、情感過程和意志行為過程，精神疾病的癥狀將從以下幾個方面加以討論。12第一節(jié)認知過程及其障礙人對客觀事物的認識是各種精神活動的基礎。認知（Cognition）過程將從感覺和知覺、注意、記憶、言語和思維、智力等方面加以討論。13一、感覺（Semsation）和知覺（Percoption）及其障礙感覺和知覺都是客觀事物作用于感覺器官而被認知的初級階段，但有認識程度的差別，前者為人腦對客觀事物個別屬性的簡單反映，知覺則是人腦對客觀事物各種屬性的較完善反映。在日常生活中很難將兩者截然分開，常合稱為感知覺。常見障礙有 14（一）內(nèi)

5、感性不適Senstopahia 指軀體內(nèi)部產(chǎn)生各種不舒適的或難以忍受的感覺?；颊咄荒苊鞔_指出部位、難以表達的異樣感覺，可為牽位、擠壓、轉(zhuǎn)動、流動、游走或蟲爬等感覺,是構(gòu)成疑病妄想的基礎。見于精神分裂癥、抑郁狀態(tài)及顱腦外傷性精神障礙。15（二）錯覺（Illusion） 是對客觀事物產(chǎn)生錯誤的感知。以錯視、錯聽多見。正常人也可以產(chǎn)生錯覺，但經(jīng)驗證后能立即糾正。病理性錯覺常見于意識障礙狀態(tài)，患者堅信為真，不能糾正，其內(nèi)容常常有恐怖性，以致出現(xiàn)恐怖表情、逃跑或攻擊行為。見于譫妄狀態(tài)、癔癥、精神分裂癥、癲癇等。16（三）幻覺（Hallucination） 指無相應客觀刺激作用于感覺器官而產(chǎn)生的知覺。

6、正常人也偶有幻覺，但持續(xù)時間短、能被糾正。病理性幻覺持續(xù)時間長、堅信不疑、不能糾正，并常影響或支配患者的情緒和行為，是常見的、重要的精神癥狀。一般認為：意識清晰時出現(xiàn)的幻覺都屬于病態(tài)。17常見幻覺有1、幻聽（Auditory hallucination）以言語性幻聽居多，可為數(shù)人議論、辱罵、威協(xié)、命令，少數(shù)為贊美。開始時，由于聲音內(nèi)容與來源含糊不清而引起患者注意，以后逐漸清楚而注意，產(chǎn)出現(xiàn)與幻聽相應的側(cè)耳傾聽、掩耳或空對罵等行為；或據(jù)命令性幻想聽的內(nèi)容而拒食、打人、毀物、自傷或自殺、甚至產(chǎn)生危害社會行為?；寐犅曇舳鄟碜酝獠炕蛘f不清方位。常見于精神分裂癥、顳葉癲癇等。182、幻視（ Visual

7、 hallucination）外界不存在相應的客觀事物而能看見無意義的色彩、閃光或形象。內(nèi)容較豐富多樣，形象清晰、鮮明和具體。亦可模糊不清。較幻聽少見。見于軀體疾病或精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、譫妄狀態(tài)、精神分裂癥、癔癥等。193、幻嗅（Olfactory hallucination）和幻味（Gustatory hallucination）幻嗅指患者聞到一種難聞的腐臭味，常以手掩鼻或以物塞鼻；幻味指患者嘗到食物中有某種特殊的、令人不愉快的怪味，以致拒食。兩者常同時存在，見于精神分裂癥、顳葉癲癇等。204、幻觸（Tactile hallucination） 可表現(xiàn)為觸摸感、蟲爬感、針刺感或觸電感

8、，也可為性接觸感。見于精神分裂癥、癔癥等。215、內(nèi)臟幻覺（Visceral hallucination）患者能清楚描述軀體內(nèi)部或某一臟器扭轉(zhuǎn)、穿孔、斷裂、腐爛或有蟲爬行等。常與疑病妄想、虛無妄想一起出現(xiàn)。見于精神分裂癥、抑郁癥、和更年期精神障礙。 226、假性幻覺（ Pseudohallucination）僅指出現(xiàn)于主觀空間的幻覺。這些幻覺不是通過患者的感覺器官獲得的，其輪廓不夠清晰、不夠鮮明、缺少真性幻覺的那種客觀現(xiàn)實性與形象完整性，但患者卻堅信不疑。以假性幻聽和幻視較多見。是精神自動癥的主要癥狀之一。237、思維化聲（Voiced thought）當想到某件事時，自己就能聽到所想的內(nèi)容。

9、患者認為是自己的思想變成了聲音。多見于精神分裂癥。248、思維顯形（Visible thought）指相應的人物、景象、文字等在思維的同時，十分鮮明地浮現(xiàn)于主觀空間或投射到客觀空間。如想到某一事物時，該事物的形象就出現(xiàn)在眼前。見于精神分裂癥。25（四）感知綜合障礙（Psychosensory disturbance） 患者對客觀事物整體的感知是正胡的，但對這一事物的某些個別屬性，如形象、大小、位置、距離及顏色等的感知與實際情況不符?？杀憩F(xiàn)為視物變形、視物顯大或視物顯小，似曾相識或舊事如新，對周圍事物缺乏真實感，感到自己整個軀體或一部分發(fā)生變化等。見于精神分裂癥、抑郁癥、顳葉癲癇或腦瘤、腦炎等腦

10、器質(zhì)性疾病。26二、注意（Attetion）及其障礙在某一段時間內(nèi)，精神活動指向某一事物的心理過程稱注意。如有選擇地使精神活動指向某一定的對象時稱主動注意；由外界刺激引起的探索反射為被動注意。通常所謂的注意是指主動注意而言，對所指向事物的感知最為清晰，有利于識記與分析；而被動注意指向的對象常不十分清晰。 27常見注意障礙有 （一）注意增強（Hyperprosexia）指主動注意顯著增強。病態(tài)的注意增強多與妄想有關，如有被害妄想的患者十分注意所懷疑人的一舉一動，對微小細節(jié)都保持高度注意和警惕。有疑病妄想者則過分關注自身健康狀態(tài)的某些變化。28（二）注意渙散（Divergence of atten

11、tion）主動注意明顯減弱。注意力不能較持久地集中某一事物上，容易分散，有時看很長時間的書。仍不知所述內(nèi)容。見于神經(jīng)衰弱與精神分裂癥。29（三）注意減退（Hypoprosexia）主動注意與被動注意都減退，常需要較強的外界刺激才能引起注意。見于腦器質(zhì)性精神障礙、意識障礙狀態(tài)、精神分裂癥、抑郁癥及神經(jīng)衰弱等。30（四）注意轉(zhuǎn)移（Transference of attention）主動注意不能持久，被動注意明顯增強。注意力隨周圍環(huán)境的變化而轉(zhuǎn)移，以致不斷改變話題和活動內(nèi)容。見于躁狂癥。31三、記憶（Memory）及其障礙既往感知過的事物在一定條件下可在大腦中重新反映出來，這種即往經(jīng)驗的認知和回憶就

12、是記憶。記憶過程包括識記、保存和再現(xiàn)三個階段，按時間分為瞬時記憶、近記憶和遠記憶。 32記憶能使人類不斷地積累、擴大和利用經(jīng)驗，提高人的智力、認識世界和能動地改造世界的能力，是人類重要的精神活動。但人也不可能把所有感知與體驗都記住，越是新近識記的事物越易發(fā)生遺忘，遺忘總是由近事遺忘逐漸向遠事遺忘發(fā)展。記憶與邊緣系統(tǒng)的功能密切相關，海馬回在短時記憶轉(zhuǎn)化為長時記憶中起重要作用。 33常見記憶障礙有 （一）遺忘（Amnesia）以往經(jīng)驗部分或全部的不能再現(xiàn)稱遺忘。病理性記憶喪失，可表現(xiàn)為對某一事物或某一時期內(nèi)的經(jīng)歷能回記。腦器質(zhì)性疾病的顱腦外傷是常見病因，也見于情緒創(chuàng)傷之后和神經(jīng)衰弱。341、順行性

13、遺忘（Antegrade amnesia）與逆行性遺忘（Retrograde amnesia）常由腦外傷或其它原因所致的急性意識障礙引起。如對腦外傷后一段時間內(nèi)發(fā)生的事情的遺忘稱順行性遺忘，對外傷以前一段時間內(nèi)發(fā)生的事情的遺忘稱逆行性遺忘 352、進行性遺忘（Progressive amnesia）以再認與回憶的損害最大，患者除有遺忘外，還伴有日益加重的癡呆與淡漠。見于老年性癡呆。363、心因性遺忘（Psychoganic amnesia）主要由沉重的創(chuàng)傷性情感體驗引起，遺忘內(nèi)容僅限于與某些痛苦體驗相關的事物。374、近事遺忘（Recent amnesia）與遠事遺忘（Remote amnes

14、ia）對當日或近期內(nèi)新發(fā)生的事情不能回憶稱近事遺忘；對往事的遺忘稱遠事遺忘。腦器質(zhì)性損害所致遺忘規(guī)律是先近事遺忘，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)遠事記憶損害或遠事遺忘。38（二）記憶錯誤（Paramnesia）由于再現(xiàn)的失真而引起的記憶障礙稱記憶錯誤。患者對自身經(jīng)歷的事件，在發(fā)生時間、地點或情節(jié)等方面出現(xiàn)錯誤的記憶，并堅信不疑。 391、虛構(gòu)（Confabulation） 指患者以想像的、未曾經(jīng)歷過的事件來填補自身經(jīng)歷上記憶的缺損，并信以為真。見于腦器質(zhì)性精神障礙。2、潛隱記憶（Cryptomnesia）指患者把自己過去看到或聽到的，或夢中體驗過的事物的回憶,認為是自己實際體驗過的事物。403、似曾相識（

15、Deja Vi）與舊事如新（Jamais Vu）指對新事物有一種早已體驗過的熟悉感稱似曾相識；對已多次體驗過的事物有似乎從未體驗過的生疏感稱舊事如新。多見于癲癇。 414、妄想性回憶（Delusional memory）患者將出現(xiàn)妄想以前的經(jīng)歷與當前的妄想內(nèi)容聯(lián)系起來，剔除回憶中與妄想內(nèi)容相抵觸的部分，夸大了回憶中與妄想內(nèi)容可聯(lián)系的部分。 42（三）記憶增強（Hypermnesia）病理性記憶增強是指患者對病前不能夠且不重要的事或細節(jié)都能回憶起來。主要是見于躁狂癥、抑郁癥、偏執(zhí)狀態(tài)。43（四）記憶減退（Hypomnesia）指整個記憶過程的普遍性減退，早期可僅表現(xiàn)為對日期、年代、名詞、術語或概

16、念回憶困難，近記憶或（和）遠記憶減退。臨床上較多見。見于神經(jīng)衰弱、腦器質(zhì)性疾病，也可見于正常老年人。44四、思維（Thinking）及其障礙思維是對客觀現(xiàn)實的概括和間接的認識過程，是通過對事物的分析、比較、綜合、抽象和概括來進行的，再通過推理或判斷來間接地反映事物的本質(zhì)。思維是人類精神活動的重要特征，人類認識活動的最高形式，思維的主要表達形式是語言，也可通過寫作、藝術品或行為來表現(xiàn)。 45思維障礙可粗分為：思維過程障礙（以聯(lián)想障礙為主要表現(xiàn)）思維形式障礙（以思維邏輯障礙為主要表現(xiàn)）思維內(nèi)容障礙（主要表現(xiàn)為妄想和強迫觀念）46（一）思維過程 障礙 回憶既往感知過的事物時多以表象形式出現(xiàn)。人在生活

17、過程中保留許多表象，但在某一時刻內(nèi)僅能有某些表象出現(xiàn)。當一個表象與另一個表象相聯(lián)系，或一表象引起一個表象，或由一個概念引起其它相關連的概念時的心理過程稱聯(lián)想（Association）。聯(lián)想障礙可表現(xiàn)為聯(lián)想的速度、結(jié)構(gòu)和連貫性等方面的障礙。471、聯(lián)想奔逸（Flight of association） 是一種表現(xiàn)為聯(lián)想速度明顯加快，概念大量涌現(xiàn)，甚至來不及表達的聯(lián)想障礙。患者的言語增多，富于形容詞，詞藻華麗，高談闊論，口若縣河，滔滔不絕，詼諧風趣，引人發(fā)笑。由于注意力易隨境轉(zhuǎn)移而致話題隨之改變，缺乏重點。 48因聯(lián)想加速致患者感到說話速度跟不上思維的進程，可表現(xiàn)為話題跳躍，但有別于聯(lián)想散漫。一般

18、而言，聯(lián)想奔逸時的前后概念之間均存在有內(nèi)在的聯(lián)系，出現(xiàn)音聯(lián)（Rhyming）或意聯(lián)（Punning），或與當時環(huán)境中發(fā)生的事情有聯(lián)系。見于躁狂狀態(tài)。492、聯(lián)想遲緩（Slowness of association） 與聯(lián)想奔逸相反，聯(lián)想受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應答反應遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、精神分裂癥，癡呆狀態(tài)等。503、聯(lián)想中斷（Interruption of association） 在無意識障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現(xiàn)為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時，已換了內(nèi)容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現(xiàn)了“空白”或不能解析。見于精神分裂癥。514、思

19、維云集（Pressure of thought ） 又稱強制性思維（Forced thinking）。是指思潮不受患者意愿的支配，強制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。內(nèi)容往往雜亂無章?；颊咭哺械揭馔?，甚至是厭惡的。常突然出現(xiàn)、迅速消失。多見于精神分裂癥、腦炎或顱腦外傷所致的精神障礙。525、聯(lián)想散漫（Scattering of association） 又稱松散（Looseness of thought）。是思維的目的性、 連貫性和邏輯性的障礙，表現(xiàn)為聯(lián)想松馳、內(nèi)容混亂，對很簡單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結(jié)構(gòu)缺乏緊密聯(lián)系，使人難以理解其主題和意義。嚴重者要發(fā)展為

20、思維破裂。見于精神分裂癥。536、思維破裂（Splitting of thought） 思維結(jié)構(gòu)的松弛較聯(lián)想散漫時更為嚴重，甚至不能表達一個完整的句子，言語支離破碎，或為詞匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”（Word salad）。見于精神分裂癥。 54 7.思維不連貫（Incoherence of thinking） 在意識障礙情況下出現(xiàn)類思維破裂，其言語內(nèi)容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。是于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識障礙、癲癇性精神障礙。 55二）思維形式障礙（From of thinking） 即思維的邏輯結(jié)構(gòu)障礙。是指概念的運用和判斷推理等方面的邏輯紊亂，使詞或句之間缺乏正常的聯(lián)

21、系，失去不同概念之間的的區(qū)別性，混淆了概念的具體含義與隱義或借義的含義。在言語表達中出現(xiàn)正常語法結(jié)構(gòu)的紊亂，令人無理解。與思維過程障礙相比較，思維形式障礙能反映出更深刻的精神機能障礙。561、象征性思維（Symbolic thought） 指患者將一事物的具體概念與抽象概念的混淆，而自己卻毫無覺察。常以一些普通的概念、詞句或動作表示某種意義，若不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。病理性象征性思維具有把象征與現(xiàn)實混淆的特點。正常保象征性思維或活動，與病理性象征思維有本質(zhì)的區(qū)別，前者是以傳統(tǒng)的習慣為基礎，彼此相互理解，不會將象征當做現(xiàn)實。572、語詞新作（Neologism） 患者自創(chuàng)一些符號、語言、文字

22、或圖形，并賦予特殊意義或用以表達自己的思想，如不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。有時把幾個不相關的概念或不完全的詞拼湊成的概念或詞，代表某種新含義。既有概念的融合與濃縮，也有無關概念的拼湊。如以“日憂”來表示其心情優(yōu)愁與害怕。見于精神分裂癥。58（三）思維內(nèi)容（Content of thinking）障礙 妄想是在精神病態(tài)基礎上，由邏輯推理和判斷的歪曲所致的一種病理信念。雖不符合事實，患者卻堅信不疑，既不能以其文化水平及社會背景加以解釋，也不能用事實和道理說服。但其行為卻不一定受妄想的影響。應當指出：在妄想形成初期或消失階段，患者不一是堅信不疑的。59妄想分為原發(fā)性妄想與繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想常突然

23、發(fā)生，內(nèi)容與當時處境和思路缺乏聯(lián)系，也找不到精神分裂癥等。繼發(fā)性妄想是在幻覺、情緒低落或高漲、恐懼等其它病理體驗的基礎上發(fā)展起來的妄想，可見于多種精神疾病。60從妄想的結(jié)構(gòu)上可分為系統(tǒng)性妄想與非系統(tǒng)性妄想二類。前者的內(nèi)容連貫，結(jié)構(gòu)緊密，常圍繞著一個核心內(nèi)容逐漸發(fā)展，不斷增添新的內(nèi)容，使妄想內(nèi)容復雜與泛化，形成一個比較固定的妄想系統(tǒng)，多見于偏執(zhí)性精神障礙。非系統(tǒng)性妄想為一些片斷、零散、內(nèi)容不連貫、不固定的病理信念，見于精神分裂癥。61臨床上常按其主要內(nèi)容歸類 1、被迫害妄想（Deleusion of reference）最常見的一種妄想?；颊邎孕抛约夯颍ê停┯H人受到污蔑、誹謗、打擊、陷害或毒害、

24、監(jiān)視或跟蹤?？砂橛谢寐?。在妄想影響下可出現(xiàn)拒食、拒藥、逃走、控告、自傷或傷人，毀物等行為。見于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙及其它精神病。622、關系妄想（Delusion of reference）又稱牽連觀念或援引觀念（Idea of reference）?；颊甙循h(huán)境中實際上與自己不相關的一些現(xiàn)象都認為與自身有關，常與被迫害妄想同時存在。如患者堅信周圍人的言行、廣播或報上文章都是針對或影射、暗示自己的。633、影響妄想（Delusion of influence）又稱被控制妄想（Delusion of control）患者堅信自己的思想、情感、行為都受到外界某種力量或某種儀器、電波、射線等的控

25、制、干擾或操縱，不受自己意志的支配，或認為有外力刺激自己的軀體，產(chǎn)生種種不舒服的感覺。644、夸大妄想（Delusion of grandeur）患者堅信自己具有非凡的才智、地位和權力；自己是科學家，已有許多發(fā)明創(chuàng)造；自己是偉大人物或名人后裔，國家領導人、世界的統(tǒng)治者等。常見于躁狂狀態(tài)、精神分裂癥及麻痹癡呆等腦器官質(zhì)性精神障礙。 655、罪惡妄想（Delusion of sinl）患者毫無根據(jù)地認為自己犯有嚴重錯誤或罪行，或?qū)⑦^去微不足道的鎖事夸大為重大錯誤，應受到懲罰。常伴有自卑、自責、絕望及拒食、自傷或自殺等行為。見于抑郁癥、精神分裂癥等。666、鐘情妄想（Delusion of love

26、）患者堅信某異性對自己產(chǎn)生了愛情，即使遭到對方嚴詞拒絕也毫不置疑，而認為是考驗自己對愛情的忠誠，仍糾纏不休。常見于年輕患者，女性居多，有時伴有相應的性幻覺。677、嫉妒妄想（Delusion of jealousy）堅信自己的配偶對自己不忠實，另有新歡或外遇，并對配偶的行為加以監(jiān)視或跟蹤，有時出現(xiàn)報復行為。常見于慢性灑精中毒伴有性功能減退的男性患者和更年期女性患者，也見于精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病。 688、疑病妄想（Hypochondriacal delusion）毫無根據(jù)地堅信自己患有嚴重疾病，雖經(jīng)醫(yī)學檢查否定，仍不能糾正的一種病理信念。嚴重者聲稱“自己的內(nèi)臟爛了”或“自己身體的一部分不存在了，只剩下一個軀殼”等時稱虛無妄想（Delusion of nihilistic）或稱Cotara綜合征。見于更年期和老年期患者，內(nèi)容荒謬者見于精神分裂癥。699、非血統(tǒng)妄想（Non-special descent delusion）患者堅信父母不是自己的親生父母。多見于精神分裂癥。7010、與思維從屬相關的妄想 正常人從不疑自己的思想是從屬于自己的，只要自己不暴露，別人是無法知道