乳腺癌診斷與篩查流程(共10頁)

1、乳腺癌診斷(zhndun)與篩查流程首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)北京朝陽醫(yī)院 李杰乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，對于這種常見的惡性腫瘤，除了提高治療手段和治療方法以外，篩查也是提高整個乳腺癌生存率的手段之一，通過篩查可以(ky)明顯的降低乳腺癌的死亡率。 一、 乳腺癌防控現(xiàn)狀 世界衛(wèi)生組織提議，在有條件的情況下應(yīng)該對乳腺癌積極開展篩查工作。乳腺癌是少數(shù)幾個能夠借助篩查而降低死亡率的惡性腫瘤 ， 通過篩查我們可以發(fā)現(xiàn)早期的乳腺癌患者。一旦發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌患者 ， 大多數(shù)病例可以縮小手術(shù)范圍、甚至可以進(jìn)行保乳的手術(shù)；早期病例，可以免于放療、化療等對身體損傷較大的治療手段，明顯提高了治療效果和患者的生

2、活質(zhì)量；同時減少了醫(yī)療支出，節(jié)省了衛(wèi)生資源。 乳腺癌篩查在西方國家早已廣泛開展，近些年西方國家乳腺癌死亡率的下降也主要歸功于有效的篩查。7項隨機實驗，參加人數(shù)超過50 萬，結(jié)果顯示在 50歲以上的女性，乳腺癌死亡率下降20%-30%。 二乳腺輔助檢查方法的現(xiàn)狀及優(yōu)缺點 目前常用的乳腺檢查手段主要有 X 線檢查、超聲檢查、核磁成像以及乳管內(nèi)窺鏡檢查和病理學(xué)的檢查。 （一）乳腺 X 線檢查： X 線檢查是乳腺基本的輔助檢查，依據(jù)病變與正常乳腺組織間的密度差， X 線攝影下乳腺癌的表現(xiàn)為腫塊結(jié)節(jié)影和鈣化灶。乳腺 X 線檢查中細(xì)沙樣、蠕蟲形、成簇形的鈣化影是早期乳腺癌特征性的表現(xiàn)，有利于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌

3、。新一代數(shù)字式乳腺鉬靶 X 線攝影檢查使圖像更清晰，結(jié)果可信度更高，可以發(fā)現(xiàn) 1.0cm 的乳腺癌微小病灶和部分隱匿性病灶，敏感度 8590% ，而且降低了放射劑量。（ ppt8 ）圖片顯示的是 乳腺鉬靶片，右側(cè)大圈可以看到典型的簇狀鈣化灶，在左側(cè)可以看到局限性致密性的侵潤腫塊。 1 鉬靶 X 線攝影(shyng)的優(yōu)點：操作簡單、方便、靈敏度高，是診斷乳腺癌的最基本方法之一。 2 鉬靶 X 線攝影的不足：雖然放射劑量大大降低，但畢竟還有 X 線影響(yngxing)，對于 35 歲以下沒有乳腺癌高發(fā)危險不懷疑乳腺癌的婦女不推薦(tujin)做；它對鈣化影分辨率高，但對于致密型或?qū)Ч軆?nèi)病變分辨

4、率低；對于發(fā)育小致密型的乳腺或合并乳腺增生的易出現(xiàn)假陽性。 （二）超聲檢查：高頻超聲、三維超聲、彩色多普勒在乳腺超聲檢查中的應(yīng)用，使得超聲檢查乳腺疾病的準(zhǔn)確性有了很大的提高。超聲檢查的主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實性，結(jié)合彩色多普勒檢查進(jìn)行血供情況檢查，能夠提高敏感性，且對腫瘤定性診斷提供有價值的指標(biāo)。 1 乳腺超聲檢查的優(yōu)勢：快捷、安全，可以顯示瘤體的血流改變，在鑒別囊性和實質(zhì)性乳房腫塊方面有獨特的優(yōu)勢。 2 乳腺超聲檢查的不足：對于原位癌和直徑 1cm 的惡性腫瘤的診斷正確率有待進(jìn)一步提高。 （三）乳腺 CT 、 MRI 成像： CT 、磁共振技術(shù)的不斷改進(jìn)，增強造影劑的應(yīng)用使得 CT 、

5、 MRI 能很好地顯示癌腫血供分布特征，診斷乳腺疾病的敏感性和特異性大為提高。（ ppt17 ）圖片顯示的是乳腺核磁的對于乳腺檢查的圖像，由片子可見病灶形狀不規(guī)則，呈分支狀、結(jié)節(jié)狀，早期顯著強化，強化的時間 - 信號強度曲線呈快進(jìn)快出的流出圖型，高度提示腫瘤的惡性。 1 乳腺核磁的優(yōu)勢： CT 、 MRI 能正確評價腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，觀察癌腫侵犯胸壁、肺臟(fizng)和縱膈的情況，目前廣泛應(yīng)用于對術(shù)前術(shù)后病人分期、療效判定，隨診等方面。對致密型乳腺癌的分辨率高于鉬靶乳腺攝影。 2 乳腺核磁的不足：對癌腫內(nèi)微小鈣化(gihu)灶顯示不如鉬靶， CT X 線曝射量大，需對比劑，不宜作為主要檢查

6、手段； MRI 分辨高，但特異性較差，假陽性率較高。 （四）乳管內(nèi)窺鏡的檢查：近些年來 乳管內(nèi)窺鏡技術(shù)(jsh)發(fā)展迅速，出現(xiàn)了超細(xì)的纖維乳管內(nèi)窺鏡，最小工作 直徑可以達(dá)到 0.5mm ，使置鏡操作更容易，工作長度可以達(dá)到 80mm 可以抵達(dá)呢末端乳管，甚至觀察腺泡的病變情況。 （ ppt20-22 ）圖片顯示的是乳管內(nèi)窺鏡的裝置及乳管內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)。 乳管內(nèi)窺鏡技術(shù)解決了乳管內(nèi)病變只能間接診斷而不能直觀的難題，為乳管內(nèi)病變的定性開辟了一個新的診斷途徑；解決了乳管內(nèi)病變的定位問題，使需要手術(shù)的絕大部分患者，縮小了手術(shù)范圍；修改了乳腺疾病部分手術(shù)指征，使部分患者避免不必要的手術(shù)。乳管內(nèi)窺鏡作為一

7、種微型內(nèi)窺鏡將成為乳頭溢液病因診斷的首選檢查。 （五）病理學(xué)診斷： 組織病理學(xué)檢查仍然是乳腺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一種安全、簡單、微創(chuàng)的檢查方法，僅能提供細(xì)胞學(xué)的診斷 , 無法區(qū)分組織學(xué)類型。 三、乳腺癌的篩查與診斷流程 （一）乳腺無癥狀、查體陰性(ynxng)者篩查流程 乳腺無癥狀、查體陰性患者的篩查，分為一般(ybn)風(fēng)險婦女的篩查流程、高風(fēng)險婦女的篩查流程以及對于這些檢查結(jié)果的評估和處理。首先看看一般風(fēng)險和高風(fēng)險的區(qū)分，即風(fēng)險評估的問題：凡是具有胸部放療史，有家族史或遺傳傾向，小葉原位癌（ LCIS ） / 不典型增生（ AH ），曾有乳腺癌病史， 35 歲 (5 年患浸潤

8、性乳腺癌風(fēng)險(fngxin) 1.7%) 的人群都被認(rèn)為具有高風(fēng)險的人群。 1 一般風(fēng)險婦女的篩查流程：一般風(fēng)險婦女的篩查首先分為三個年齡段，即 20-40 歲， 40-60 歲和 60 歲以上的三個人群。對于 20 歲到 40 歲的人群，采取每年進(jìn)行一次正規(guī)查體，或者加超聲檢查一次，同時進(jìn)行定期的自我檢查； 40 歲 -60 歲的人群，每年不光要進(jìn)行一次正規(guī)的這個查體檢查，而且要加做一次乳腺的鉬靶片檢查，同時對于致密型乳腺可以加做超聲檢查，同時還要進(jìn)行自我體檢；年齡大于 60 歲的人群，每年進(jìn)行一次乳腺的 X 線檢查，并 定期進(jìn)行自我檢查。 2 高風(fēng)險的婦女篩查流程：首先是 25 歲以下的人

9、群，每年進(jìn)行乳腺查體一次，定期的進(jìn)行自檢； 25 歲以上 35 歲以下的人群，每年進(jìn)行超聲檢查一次，同時進(jìn)行乳腺查體 1 2 次，定期進(jìn)行自我檢查；年齡大于 35 歲的人群，每年進(jìn)行一次乳腺的正規(guī)檢查，每年要進(jìn)行一次鉬靶攝片，同時加做一次乳腺的超聲檢查，對于有家族史的人群，每年要做一次乳腺的核磁檢查作為乳腺查體和鉬靶檢查的補充 ， 同時考慮風(fēng)險降低的策略。 高風(fēng)險的篩查人群還包括不典型性增生和小葉原位癌的人群，對于這些人群，應(yīng)該采取預(yù)防性服用三苯氧胺，或者法樂通進(jìn)行五年的治療；對于有乳腺癌病史的這些高風(fēng)險的人群，主要采取每 3-6 月進(jìn)行一次體格檢查，連續(xù)進(jìn)行 5 年，以后每年 1 次，檢查內(nèi)

10、容包括血常規(guī)的檢查、肝功能的檢查、肝臟 B 超、胸片以及骨掃描，可以適當(dāng)選用 PET-CT 的檢查，對于受體狀態(tài)不明，原來為陰性或不過度表達(dá)者建議雌激素、孕激素檢查和 HER-2 的確認(rèn)，另外還要每年進(jìn)行一次乳腺的 X 線攝片檢查，服用三苯氧胺，對于有子宮的病人，應(yīng)該進(jìn)行每年一次盆腔的例行檢查，對于已經(jīng)絕經(jīng)的病人，服用芳香化酶抑制劑或者給予卵巢抑制劑，同時要監(jiān)測骨密度，如果發(fā)現(xiàn)有局部的復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的治療手段。 減低風(fēng)險(fngxin)治療：無減低風(fēng)險治療意愿的婦女進(jìn)行常規(guī)隨訪，有減低風(fēng)險治療意愿的婦女則根據(jù)患者的要求進(jìn)行治療：對要求減低風(fēng)險性全乳切除者，行雙乳全切術(shù)乳房重建后常規(guī)

11、隨訪；對要求(yoqi)非外科性減低風(fēng)險治療者需先行盆腔檢查（子宮切除術(shù)者可免），然后予三苯氧胺（ TAM ） 20mg/d 連續(xù)服用 5 年并常規(guī)隨訪。 3 乳腺(rxin)鉬靶、超聲檢查的評估處理 （ 1 ）乳腺鉬靶的評估處理：鉬靶結(jié)果為 BI-RADS 1-2 級的患者，按照一般的風(fēng)險篩查流程進(jìn)行。鉬靶攝片結(jié)果為 BI-RADS 3 級的應(yīng)該 3-6 個月進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果如果變?yōu)?2 級那么就轉(zhuǎn)入一般風(fēng)險的篩查流程；如果仍為 3 級繼續(xù) 3-6 月復(fù)查；如無變化則降為 2 級，按一般的風(fēng)險流程進(jìn)行篩查，如果有變化建議進(jìn)行微創(chuàng)活檢技術(shù)或者開放手術(shù)活檢。鉬靶檢查結(jié)果為 BI-RADS 4

12、級或 5 級，要進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢或者開放手術(shù)活檢。 （ 2 ）乳腺超聲的評估處理：對于 B 超結(jié)果為 BI-RADS 1 級的，按一般風(fēng)險篩查流程進(jìn)行。如果 B 超結(jié)果是 BI-RADS 2 級，對于高風(fēng)險的人群，進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢；對于一般風(fēng)險的篩查人群 6-12 個月內(nèi)進(jìn)行超聲復(fù)查。如果乳腺超聲結(jié)果為 BI-RADS 3 級，對于高風(fēng)險的篩查人群，要進(jìn)行微創(chuàng)切除的活檢；對于一般風(fēng)險者 3-6 個月內(nèi)進(jìn)行超聲復(fù)查，如果變?yōu)?2 級那么改為半年到一年進(jìn)行超聲復(fù)查，如果沒有變化， 3-6 個月內(nèi)再次復(fù)查，若無變化可以降為 2 級，若有變化則進(jìn)行活檢。對于乳腺超聲結(jié)果為 BI-RADS 4 級到 5

13、 級的篩查人群，建議進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢或者開放手術(shù)活檢。 （二）乳腺查體陽性或有癥狀者的診斷(zhndun)流程 1. 乳腺腫塊(zhn kui)的診斷流程 （ 1 ）對于具有乳腺腫塊(zhn kui)，年齡小于 30 歲的婦女，首先要進(jìn)行乳腺的鉬靶片檢查。 對于乳腺鉬靶片檢查結(jié)果為 BI-RADS 0-2 級的：可以加做乳腺超聲檢查。 a. 如果超聲結(jié)果為 BI-RADS 1 級，歸于一般風(fēng)險的婦女篩查流程。 b. 如果超聲結(jié)果為 BI-RADS 2 級，腫塊為囊性那么采取細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果為良性者，每 6 個月進(jìn)行臨床檢查加超聲以及每年做一次乳腺的 X 線檢查，如果細(xì)針穿刺結(jié)果見到異形

14、性細(xì)胞或者惡性細(xì)胞，就要進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。如果超生結(jié)果為實性，采取細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或者空芯針穿刺、微創(chuàng)手術(shù)切除的方法，取得病理學(xué)結(jié)果，對于其他的結(jié)果都要采取 6-12 月進(jìn)行復(fù)查超聲。 c. 如果超聲結(jié)果為 BI-RADS3 級 ， 發(fā)現(xiàn)了簇狀囊腫，要進(jìn)行微創(chuàng)活檢檢查，如果超聲結(jié)果為實性或不確定的腫塊，建議進(jìn)行穿刺或者手術(shù)活檢檢查，對于其它結(jié)果可以進(jìn)行 3-6 月的超聲復(fù)查。 d. 如果超聲結(jié)果為 BI-RADS 4-5 級，建議進(jìn)行穿刺和手術(shù)切除的活檢檢查。 如果乳腺 X 線檢查為 BI-RADS 3 級：要 結(jié)合乳腺超聲的 BI-RADS 分級標(biāo)準(zhǔn)，那么篩查標(biāo)準(zhǔn)和 BI-RADS 2 級相

15、同。 如果乳腺 X 線檢查 BI-RADS 4-5 級，直接建議進(jìn)行活檢取得病理學(xué)資料。 （ 2 ）對于年齡小于 30 歲，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊的患者應(yīng)該常規(guī)的進(jìn)行 B 超檢查，根據(jù) B 超結(jié)果和 BI-RADS 分級，診斷流程如下： 如果超聲結(jié)果為 BI-RADS 1 級， 歸于 一般風(fēng)險的婦女的篩查流程。 如果超聲結(jié)果為 BI-RADS 2 級， 同時超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫塊為 單純的囊腫， 進(jìn)行 細(xì)針穿刺的細(xì)胞學(xué)檢查，如果結(jié)果為良性，每 6 個月進(jìn)行一次臨床(ln chun)查體，每年進(jìn)行一次超聲檢查；如果穿刺結(jié)果看見異形性細(xì)胞或者惡性細(xì)胞那么就要進(jìn)行手術(shù)的活檢獲得病理學(xué)資料。 如果超聲結(jié)果腫塊為 纖維

16、腺瘤，參與篩查的患者年齡小于 25 歲且腫瘤小于 2cm 時，可以進(jìn)行 3-6 個月的觀察，如果 3-6 個月之后復(fù)查腫塊有變化，可以進(jìn)行手術(shù)切除或微創(chuàng)切除活檢并進(jìn)行治療。如果 B 超結(jié)果為其它，可以 6-12 個月之內(nèi)進(jìn)行超聲復(fù)查。 如果超聲結(jié)果為 BI-RADS 3 級 ， 發(fā)現(xiàn)簇狀囊性的腫物，建議進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢(hu jin)；如果腫塊為實性的或不確定的腫塊，建議進(jìn)行組織活檢，其中包括細(xì)針、空芯針、或者是微創(chuàng)切除、開放手術(shù)等手段，對于其它結(jié)果，建議進(jìn)行 3-6 個月超聲復(fù)查。 超聲結(jié)果為 BI-RADS 4 -5 級的，乳腺 X 線檢查之后(zhhu)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢或者進(jìn)行空芯活

17、檢或者進(jìn)行手術(shù)活檢。 2 乳腺不對稱性增厚的診斷流程 乳腺不對稱性增厚是指乳腺組織中出現(xiàn)局部較正常腺體明顯增厚的區(qū)域，觸診為“局限性團塊或片狀厚腺體”，單側(cè)，邊界欠清，大小難以測定。不對稱腺體增厚 / 結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀的乳腺癌占該癥狀患者的 7 8% 。 （ 1 ）乳腺超聲和 / 或乳腺 X 線檢查， BI-RADS 1 3 級：他莫西芬 20mg/d ， 或法樂通 30mg/d ，治療 1 月，癥狀緩解者定期隨診。 服他莫西芬或法樂通治療 1 月，無明顯緩解或經(jīng)治療緩解，近期又出現(xiàn)不對稱性腺體增厚 / 結(jié)節(jié)或上述藥物治療后原不對稱增厚腺體出現(xiàn)軟化 , 但腺體中仍存在孤立、質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)者，要進(jìn)

18、行組織活檢。合并乳頭溢液 , 尤其是單側(cè)、單孔者，建議先行乳管鏡檢查， 而后根據(jù)乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，進(jìn)行組織活檢 。有乳腺癌家族史、對側(cè)乳腺癌病史等高危因素，或恐癌情緒嚴(yán)重者，也建議進(jìn)行組織活檢。若發(fā)現(xiàn)囊性、實性和不確定性腫塊，參照乳腺腫塊診斷流程同類情況的活檢指引。 （ 2 ）乳腺超聲和 / 或乳腺 X 線檢查， BI-RADS 4 5 級： 建議(jiny)進(jìn)行活檢獲得病理學(xué)資料。 3. 觸診陰性的乳頭溢液診斷(zhndun)流程 乳頭溢液是指 非哺乳期乳頭主動性或被動性流出液體，包括(boku)乳頭分泌膏樣物。 （ 1 ）雙側(cè)溢乳： 有 妊娠可能者進(jìn)行妊娠試驗 ， 如果妊娠試驗陽性，

19、咨詢產(chǎn)科醫(yī)師，常規(guī)檢查即可。如果妊娠試驗陰性，就要進(jìn)行內(nèi)分泌檢查，進(jìn)行血清的泌乳素和促甲狀腺激素的檢查。如果泌乳素大于 100ug/L ，高度考慮泌乳素瘤或者腦垂體微腺瘤的可能 ； 大于 200ug/L ，絕大多數(shù)為泌乳素瘤 ； 泌乳素小于 100ug/L ，考慮為高泌乳素血癥 。如果促甲狀腺素增高，一般考慮 為原發(fā)性甲狀腺功能減退。 （ 2 ）單側(cè)溢乳或單 / 雙側(cè)多孔清水樣溢液：年齡小于 40 歲的患者可以觀察，囑患者停止擠壓乳房，若溢液性質(zhì)改變及時就診，必要時進(jìn)行乳管內(nèi)窺鏡檢查、乳腺的 X 線攝片和超聲檢查等。年齡大于 40 歲的要加做乳腺的 X 線檢查，同時囑患者停止擠壓乳房，如果溢液

20、性質(zhì)改變到醫(yī)院就診，必要時行乳管內(nèi)窺鏡的檢查以及超聲檢查。 （ 3 ）漿液性、血性、或漿液血性溢液：乳腺的 X 線檢查同時進(jìn)行乳管內(nèi)窺鏡檢查作為首選，不具有這些條件的地方可以選擇乳管造影。 如果乳管內(nèi)窺鏡檢查或者乳管造影發(fā)現(xiàn)有病變，要進(jìn)行活檢或者手術(shù)。 如果乳管內(nèi)窺鏡檢查和乳管造影沒有發(fā)現(xiàn)病變， 同時進(jìn)行 X 線檢查 BI-RADS 分級為 0-3 級的，我們進(jìn)行 3 個月的隨訪。如果溢液沒有明顯好轉(zhuǎn)，再次進(jìn)行乳管鏡檢查，如果乳管鏡檢查結(jié)果有異常，進(jìn)行手術(shù)治療，如果結(jié)果仍然沒有異常，可以進(jìn)行乳管沖洗液的液基細(xì)胞學(xué)檢查（ TCT ），如果發(fā)現(xiàn)異常則手術(shù)活檢，無異常則進(jìn)行進(jìn)一步隨訪。如果同時進(jìn)行的

21、乳腺 X 攝片為 BI-RADS 4 5 級，應(yīng)該在全面檢查評估之后進(jìn)行手術(shù)活檢。 對于乳頭溢液為血性的，還可以進(jìn)行乳管鏡沖洗液的細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果異常者，要進(jìn)行手術(shù)活檢；如果(rgu)沒有異常則結(jié)合臨床檢查進(jìn)行綜合考慮。 對于 妊娠期的血性溢液，妊娠中期可以選擇進(jìn)行乳管內(nèi)窺鏡的檢查。 4 乳房(rfng)皮膚改變的診斷流程 乳房(rfng)皮膚改變主要表現(xiàn)為皮膚橘皮樣變、紅腫、乳頭脫屑、糜爛、皮膚潰瘍及皮膚淺表靜脈曲張等。常見于浸潤性乳腺癌、濕疹樣乳腺癌（ Pagets ?。?、乳腺結(jié)核、導(dǎo)管擴張癥、急性乳腺炎以及乳腺濕疹等疾病。 （ 1 ）對于乳房皮膚改變， 首選乳腺的 X 線檢查和 / 或乳腺超聲檢查。 （ 2 ） 進(jìn)行乳腺X線檢查或超聲檢查其結(jié)果為 BI-RADS 3 5 級的，一般都需要活檢，首選是空芯針穿刺進(jìn)行組織活檢，其次可以選擇手術(shù)活檢和針吸細(xì)胞學(xué)檢查。 （ 3 ）