一文讀懂手把手教你做冠脈造影

1、一文讀懂手把手教你做冠脈造影（精美圖文教學）現階段，冠狀動脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段， 為實現“今天做造影，明天就上班”的安全、準確，熟練掌握 冠狀動脈造影技術是重中之重。本期，我們步步為營的講解 方式，手把手向您介紹冠狀動脈造影檢查的細節(jié)，不足之處， 歡迎批評指正。本文內容歡迎轉發(fā)分享，既可以用作新手入 門的參考，又可以用于教學資料。我們的目標是通過知識的 共享，讓每個人都可以平等地提升自我。1.完善術前檢查， 排除相關禁忌癥：三大常規(guī)肝腎功、電解質、BNP凝血全套 甲狀腺功能輸血前全套心電圖心臟超聲造影劑皮試（部分醫(yī) 院已取消）2.備皮+消毒+鋪巾常規(guī)消毒橈動脈及股動脈穿刺 區(qū)域：經

2、橈動脈途徑行冠狀動脈造影已為主流，但橈動脈穿 刺不難見到高位橈動脈、嚴重迂曲、血管直徑過細、嚴重血 管痙攣等情況，所以股動脈區(qū)域常規(guī)消毒有備無患。橈動脈 及股動脈區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾3.器械準備下圖中列舉了冠狀 動脈造影術中所使用的器械，現廣泛使用的多功能造影導管， 即可同時用于左右冠狀動脈造影的導管。這種導管在經右橈 動脈操作時極為方便，但有時通過左側橈動脈和股動脈途徑, 型號便偏小，可借助其他類型造影導管進行操作。介入器材 多為親水涂層，沾水便極為滑利、便于操作。豬尾造影管用 于左心室造影檢查，但左心室造影并非所有中心都常規(guī)開展的項目。4.藥物配制每個中心常規(guī)配制的藥物不太一樣，部 分中心還喜

3、歡使用混塔的“雞尾酒”。我中心常規(guī)配制藥物： 肝素鈉（用于術中肝素化，60-80U/Kg）,維拉帕米及硝酸甘 油緩解血管痙攣?！半u尾酒”配置及其濃度5.橈動脈穿刺及置管穿刺點定位：約橈骨莖突上一橫指，橈 動脈搏動較強處。此處橈動脈搏動一般較為良好，且血管走 形較直，便于穿刺。且此處橈動脈離橈骨骨面較近，便于術 后壓迫止血。為何不直接選擇腕關節(jié)橈動脈搏動最強處呢？ 是因為此處雖便于穿刺，但可能術后不利于止血，故非上上 之選。橈動脈穿刺置管采用的是廣為使用的Seldinger穿刺 法，如下圖所示。Seldinger穿刺法局麻：在擬定的穿刺 點處進針，避開體表靜脈，于皮下打一皮丘，再進針，回抽 未見

4、血液后方繼續(xù)推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到橈動 脈，導致血管痙攣以致穿刺困難；亦不要遠離擬定穿刺點持 針方法:筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內外鞘連接處, 針尖斜面朝上，沿局麻針眼進針，針身與患者上肢大約成角 30-60，沿血管走形緩慢進針；待針回血后繼續(xù)進針穿刺切 忌急于進針，首當仔細感受血管走形，避開血管彎曲處，沿 血管走形進針。初學者穿刺不成功多因進針前未能體會血管 走形，盲目進針，首針未見血管實乃常事，此時不要忙于退 出穿刺針，仔細感受此時穿刺針與血管搏動之間的關系，再 將穿刺針退到皮下，調整后進針成功率應會提高很多外撤 穿刺外鞘時，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩(wěn)，切忌見血心慌 撤出

5、穿刺針的內針后，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好 后，送入直導絲送入直導絲時須無阻力方可繼續(xù)送入導絲， 切忌暴力，必要時可借助X線觀察導絲走向 在導絲送入過 程中，須用左手按壓住血管穿刺點附近，放置導絲進入時出 血 沿導絲切開皮膚后，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損 傷血管 沿直導絲送入血管鞘時，導絲尾端須退出血管鞘內 芯尾端；植鞘過程中導絲尾端應與鞘同步前進，若導絲不進 反退，表明血管多有彎曲，此時在射線指導下植鞘則更為安 全；沿導絲植入血管鞘時須無較大阻力，若有明顯阻力或患 者訴明顯疼痛，提示血管直徑過細或血管彎曲，切忌繼續(xù)植 鞘 置鞘后便是給預先配置好的“雞尾酒”，首先從橈鞘中抽 出少量血

6、液排出氣體排氣后給予肝素鈉行全身肝素化(60-80u/kg)，維拉帕米2.5mg及硝酸甘油200ug緩解橈 動脈血管痙攣。給藥時切記注射器尾端朝上，不可推注氣泡 進入血液6.環(huán)柄注射器+三聯三通排氣將三聯三通僅與造影 劑及壓力感受器聯通，其它中心還會在中間孔中連接生理鹽 水用于導管沖洗7.將超滑導絲送至主動脈此過程在于多多 熟悉橈動脈-肱動脈-腋動脈-鎖骨下動脈-頭臂干動脈-主動脈 -主動脈竇底這一血管路線，操作切忌粗魯急躁，避免損傷小 血管。小動脈血管損傷亦有大后果，尤其是冠脈介入治療多 使用雙抗，甚至更強的抗栓措施，導致大出血的事件并不少 見。沿導管將超滑導絲送入主動脈的操作手法，部分醫(yī)院

7、使 用的是J形導絲，因長度較短，需將導絲和造影導管一前一 后同時推送將超滑導絲送至主動脈竇底盤圈后，便可沿導絲送入造影導 管。此過程初學者建議緩慢推送，切忌暴力，畢竟初學者對 所謂阻力體會不深刻，導致上肢動脈夾層者亦不少見8.反復 排氣將造影導管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可； 連接三聯三通，然后豎立三聯三通，再次回抽少量血液；在 射線下“冒煙”，再次排氣。反復排氣是為了避免將氣泡直接 推入冠脈血管，導致氣栓這一嚴重并發(fā)癥；若少量氣體進入 冠脈，一般無癥狀，囑咐患者咳嗽數次便可；若進入中量氣 體，可采取反復推注動脈血進入冠脈，沖刷氣體；若進入大 量氣體，危及生命，需立即抽吸導管抽吸血液及

8、氣體，積極 搶救。使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體 將造影管與三聯三通連接，此后操作中，環(huán)柄注射器應始終 處于傾斜狀態(tài)，避免將空氣推入冠狀動脈排氣過程中，同時 應觀察主動脈有創(chuàng)壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無頓挫的 波浪形態(tài)，頂點即為收縮壓，谷點即為舒張壓。觀察有創(chuàng)壓 力及心電圖應貫穿于整個冠脈造影過程，此為患者生命線， 重要性不可言喻。上圖為冠狀動脈內壓力室化表現，呈深“V” 形態(tài)，當冠脈壓力變?yōu)榇藞D形時，意味導管開口處發(fā)生嵌頓， 因進入冠脈開口過深、導管開口緊貼血管壁或冠脈嚴重狹窄、冠脈痙攣等所致。壓力室化是冠脈介入中的常見現象，需及 時識別及處理9.冠狀動脈造影基本操作：右手旋

9、轉導管，左 手進退導管；在進退中旋轉，在旋轉中進退，初學者常不能 同時旋轉及進退，此需臺下多練習；切忌一直同一方向旋轉 （部分術者認為不可超過270度），易致導管折斷、打結損 傷血管；任何旋轉及進退導管都應在有創(chuàng)壓力檢測下進行； 多冒煙、少采集；應全程關注有創(chuàng)壓力曲線變化。右冠狀動 脈造影：應該選擇在左前斜位進行導管操作。將導管開口朝 向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導管，常常 導管進入右冠過深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右 冠夾層）；送至竇底，旋轉導管至右冠開口大致方向，（非熟 練者可再選擇此時冒煙一次，看清楚右冠開口位置）旋轉過 程中一般多需同時上提導管，一般即可到達右冠開

10、口；若未 右冠開口，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進行相應調 整即可。導管到位后會隨心動周期呈“點頭征”，此時應觀察 有創(chuàng)壓力曲線，當證實壓力曲線正常后，需再次冒煙，證實 導管在右冠開口，同時可觀察導管與冠脈的同軸性及導管進 入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進入冠脈開口過深、過 淺，則應當先調整適當后采集電影。右冠狀動脈造影導管操 作流程分解左冠狀動脈造影：多選擇正位（后前位）或左前 斜位。將導管朝向非右冠開口方向，送至左冠竇底，冒煙看 清楚開口位置，上提導管至同一水平，旋轉導管即可進入左 冠開口。解剖上，左冠開口高于右冠開口，大致位于氣管分 叉下2肋間。將導管放置于高于左冠開口，向下送的同

11、時旋 轉導管至左冠開口方向，因TIG多功能導管形狀類似于左冠 指引導管，可自行尋找左冠開口，便易直接彈入左冠開口。 此法需要一定的熟練度。如選擇左前斜位，可將導管送至左 冠竇底，冒煙看清楚左冠開口位置，旋轉并推送導管至左冠 開口。若未至開口，因此時導管張力較大，不應繼續(xù)原地旋 轉導管，應先外提導管，調整方向后再繼續(xù)推送導管至冠脈 開口。此法需要較強的熟練度，易用力過猛損傷冠脈。左冠 狀動脈造影導管操作流程分解10.采集電影并分析圖像 行多體位采集電影：多體位可充分展露冠脈各節(jié)段真實情況， 單體位展示的血管造影是不可信的。采集電影時應注意豎立 環(huán)柄注射器，避免注入空氣。右冠狀動脈造影左前斜45：

12、 較好的展示RCA近段至后三叉以近頭位30 :較好的展示 RCA遠段、左室后及后降支左冠狀動脈造影：右足（右30，足20-25）: LCX開口、全 程及OM、LM開口、體部、LAD近段右頭（右30頭20-25）: LM開口、LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠段可能 短縮、LCX遠段正頭（頭25-40）: LAD中遠段、對角支及 穿隔支、LCX遠段、LM主干左頭位（頭20-25左前30-45）: LAD中遠段、明確區(qū)分對角支和穿隔支、對角支開口、LCX 遠段蜘蛛位（左45-60，足25-35）: LM開口、體部、前三叉、LAD和LCX近段分支的開口足位（足30）:較全面的顯示左冠，LCX開口、全程，前三 叉，LAD近段11.退出鞘管、導絲，包扎止