巨幼細(xì)胞性貧血講義課件

1、巨幼細(xì)胞性貧血一、巨幼紅細(xì)胞貧血(MA)的定義: 又叫DNA合成障礙性貧血, 是指由葉酸、維生素B12缺乏 或代謝紊亂,引起DNA合成障礙, 導(dǎo)致細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一組貧血, 其特點(diǎn):起病隱伏,逐漸加重； 屬大細(xì)胞高色素貧血； 伴明顯消化道癥狀和特殊舌炎； 可出現(xiàn)神經(jīng)萎縮（周圍神經(jīng)炎）； 可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少,粒系核右移; 骨髓紅系、粒系、巨核系出現(xiàn)巨幼變巨幼細(xì)胞貧血二、發(fā)病情況:全世界都有1、營養(yǎng)性多見于貧困地區(qū), 亦見于偏食者和生活習(xí)慣不良2、惡性貧血為內(nèi)因子缺乏,多見于西方國家三、維生素B12和葉酸的代謝 1、維生素B12：是一種含鈷的紅色化合物, 為水溶性 維生素， 須與內(nèi)因子結(jié)合后方

2、能被吸收。來源: 動(dòng)物的肝,腎,肉,蛋,乳類;腸道微生物合成巨幼細(xì)胞貧血需求量: 成人2-5微克/天,人體貯存量4-5mg(肝臟), 可供機(jī)體3-5年需要.吸收:動(dòng)物性食物胃內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶作VitB12與蛋白分離VitB12與唾液中R-蛋白結(jié)合十二腸,與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合VitB12 -內(nèi)因子復(fù)合物與腸粘膜特殊受體結(jié)合而被吸收維生素B12和葉酸的代謝2、葉酸：為水溶性維生素,易被光和熱分解來源: 廣泛存在于植物和動(dòng)物食品中, 綠葉蔬菜含量豐富,人類不能合成葉酸, 食物中的葉酸為多聚谷氨酸葉酸,溶解度低, 在小腸中被-谷氨酰胺羧基肽酶分解 單谷氨酸多聚谷氨酸葉酸 葉酸 才能被空腸吸收吸收

3、后的葉酸在肝臟被還原為有活性的四氫葉酸(TPH) 轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙劝彼猁}貯存在肝臟維生素B12和葉酸的代謝需求: 成人200微克/天; 嬰兒60微克/天; 兒童100微克/天 哺乳期婦女300微克/天; 妊婦400微克/天 人體貯存量5-20mg,僅可供成人4個(gè)月需要,因此發(fā)生溶血性貧血,白血病,腫瘤,妊娠和生長期兒童,每日需求量增多(約正常3-6倍),易造成缺乏葉酸的代謝四、病因及分類 食品葉酸、VitB12 缺乏1、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血:需求量增多 腸吸收不良2、惡性貧血: 機(jī)體產(chǎn)生抗內(nèi)因子抗體,破壞內(nèi)因子內(nèi)因子 內(nèi)因子的作用:內(nèi)因子與VitB12結(jié)合VitB12 -內(nèi)因子復(fù)合物使VitB12免

4、遭破壞；促進(jìn)VitB12與腸粘膜受體結(jié)合而被吸收 巨幼細(xì)胞貧血3、其它：繼發(fā)性內(nèi)因子缺乏和VitB12及葉酸相對足胃癌胃切除萎縮性胃炎內(nèi)因子分泌 反復(fù)溶血,白血病,腫瘤等 VitB12及葉酸相對不足長期使用葉酸拮抗劑和抗痙攣劑等巨幼細(xì)胞貧血病因及分類五、發(fā)病機(jī)制（一）維生素B12 和葉酸是DNA合成的輔酶， 任一種缺乏均可使DNA合成減少， 引起細(xì)胞分裂障礙和無效紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致貧血DNA合成的堿基有兩類含氮雜環(huán)化合物:嘌呤類: 腺嘌呤(A); 鳥嘌呤(G);嘧啶類: 胞嘧啶(C); 胸腺嘧啶(T); 而尿嘧啶(U)僅含于RNA其中胸腺嘧啶的合成需要VitB12和葉酸為輔酶,其過程如下:巨幼細(xì)

5、胞貧血1、體內(nèi)只有四氫葉酸才具活性: VitB12參與體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基作用,使甲基四氫葉酸變成 有活性的四氫葉酸,參與胸腺嘧啶的合成 甲基轉(zhuǎn)移酶 四氫葉酸甲基四氫葉酸+同型半胱氨酸 - + VitB12為輔酶 甲硫氨酸四氫葉酸+絲氨酸-亞甲基四氫葉酸 +甘氨酸 VitB12為輔酶亞甲基四氫葉酸+脫氧尿嘧啶核苷酸- 胸腺嘧啶核苷酸參與合成DNA 巨幼細(xì)胞貧血發(fā)病機(jī)制 2、 DNA合成是細(xì)胞分裂的先決條件, 只有當(dāng)DNA增加1倍時(shí)細(xì)胞才能分裂 當(dāng)VitB12和葉酸缺乏 DNA合成障礙 細(xì)胞分裂長期停留在S期(DNA合成期) 分裂周期延長細(xì)胞分裂減緩細(xì)胞數(shù)量 貧血3、細(xì)胞形態(tài)的改變:出現(xiàn)核幼漿老的核漿發(fā)育

6、不平衡 (1)核: DNA合成障礙與同期細(xì)胞比,呈核大 染色質(zhì)細(xì)致疏松不易凝集,(2)漿:而對胞質(zhì)合成Hb無影響,由于細(xì)胞分裂周期延長 Hb合成量 胞質(zhì)豐富,細(xì)胞體積增大巨幼細(xì)胞貧血發(fā)病機(jī)制（二）VitB12參與神經(jīng)組織代謝,缺乏引起周圍神經(jīng)炎 (VitB12 ) 甲基丙二酰輔酶A 琥珀酰輔酶A 當(dāng)VitB12缺乏時(shí),丙二酰輔酶A積聚, 形成異常脂肪酸進(jìn)入髓磷脂,使神經(jīng)系統(tǒng)受損 引起周圍神經(jīng)炎(三)無效紅細(xì)胞生成(原位溶血) 貧血,黃疸 DNA結(jié)構(gòu)異常使幼紅細(xì)胞易破壞 外周血紅細(xì)胞生存期亦縮短紅細(xì)胞破壞 上述變化亦可見于粒系和巨核細(xì)胞巨幼細(xì)胞貧血發(fā)病機(jī)制葉酸除參與DNA合成外,還在組氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

7、谷氨酸的反應(yīng)中起作用,葉酸缺乏其中間產(chǎn)物亞甲基谷氨酸尿中排泄量 。用組氨酸負(fù)荷試驗(yàn)測葉酸缺乏六、臨床表現(xiàn) 1、貧血的癥狀：2、面色蠟黃，可有黃疸，皮膚色素沉著3、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，紅絳4、腹瀉、腹脹、食欲不振5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（VitB12缺乏）：巨幼細(xì)胞貧血七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象 1、大細(xì)胞性貧血改變： MCV、MCH大于正常， MCHC 多正常；血片中紅細(xì)胞大小不均，RDW ;以大紅細(xì)胞為主，中心淡染區(qū)不明顯或完全消失并有一定數(shù)量巨紅細(xì)胞。可見嗜堿性點(diǎn)彩,豪周小體,卡波環(huán)，周圍血可見幼紅細(xì)胞巨幼細(xì)胞貧血2、RBC，Hb3、白細(xì)胞可輕度減少4、血小板輕度減少，可見巨型血小板5、白細(xì)

8、胞輕度減少,分類計(jì)數(shù)呈核右移，可見巨 桿狀核、巨晚幼粒（有助于巨幼貧的診斷）6、網(wǎng)織紅正常或略高巨幼細(xì)胞貧血血象MA血象：紅細(xì)胞大小不等，易見大紅細(xì)胞，可見巨中幼 紅細(xì)胞和巨晚幼紅細(xì)胞巨中幼紅細(xì)胞巨晚幼紅細(xì)胞MA血象：雙核晚巨紅細(xì)胞，含Howell-Jolly小體， 嗜多色性紅細(xì)胞有Cabot環(huán)，易見高色素性巨紅細(xì)胞雙核晚巨紅細(xì)胞Howell-Jolly小體嗜多色性紅細(xì)胞有Cabot環(huán)巨紅細(xì)胞MA血象：紅細(xì)胞大小不均，易見大紅細(xì)胞、 巨紅細(xì)胞，高色素性大紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞分葉過多 中性粒細(xì)胞分葉過多巨紅細(xì)胞高色素性大紅細(xì)胞（二）巨幼貧骨髓象1、有核細(xì)胞增生明顯活躍2、粒紅比值減少3、紅系顯著增

9、生,比值增高,在3060%。 原紅、早幼紅輕度增生，以中幼紅增生為主， 幼紅細(xì) 胞形態(tài)異常(巨幼紅大于10%)，與同期幼紅細(xì)胞相比，其特征： 胞體大，胞漿豐富 核大，染色質(zhì)細(xì)致疏松、不凝集，似網(wǎng) 核漿發(fā)育不平衡，核發(fā)育落后于漿， 出現(xiàn)“核幼漿老” 可見核畸形或多核幼紅細(xì)胞。巨幼細(xì)胞貧血可見原巨紅、早巨紅增多幼紅細(xì)胞成熟障礙, 有時(shí)原巨紅、早巨紅可達(dá)幼紅細(xì)胞的50%, 成熟紅大小不均，以大細(xì)胞為主，可見巨紅細(xì)胞， 中心淡染區(qū)消失，可見嗜堿性點(diǎn)彩，豪周小體，卡波環(huán)。巨幼貧骨髓象有核細(xì)胞增生明顯活躍MA骨髓象：巨幼紅細(xì)胞增多，可見巨早幼紅細(xì)胞，巨中 幼紅細(xì)胞巨早幼紅細(xì)胞巨早幼紅細(xì)胞巨中幼紅細(xì)胞巨幼貧

10、骨髓象MA骨髓象：巨早幼紅細(xì)胞和巨中幼紅細(xì)胞增多，巨晚幼 紅細(xì)胞有Howell-Jolly小體巨晚幼紅細(xì)胞Howell-Jolly小體中幼紅細(xì)胞增多巨早幼紅細(xì)胞巨幼貧骨髓象MA骨髓象：巨中幼紅細(xì)胞，胞體巨大，核染色質(zhì)疏松呈 細(xì)顆粒狀。巨中幼紅細(xì)胞巨幼貧骨髓象MA骨髓象：巨中幼細(xì)胞和巨中性晚幼粒胞體較大，核染色 質(zhì)疏松，巨晚幼紅細(xì)胞有Howell-Jolly小體巨幼貧骨髓象MA骨髓象：粒細(xì)胞巨幼變明顯，巨中性晚幼粒，巨中性桿狀核 增多。巨晚幼紅增多，并可見Howell-Jolly小體巨中性晚幼粒巨中性桿狀核巨晚幼紅巨晚幼紅Howell-Jolly小體巨幼貧骨髓象巨幼貧骨髓象MA骨髓象：巨核細(xì)胞染

11、色質(zhì)較細(xì)致呈分葉狀巨幼貧骨髓象MA骨髓糖元染色：巨幼紅細(xì)胞染色陰性，成熟中性粒細(xì)胞 陽性，表明巨幼紅細(xì)胞為良性增生成熟中性粒細(xì)胞成熟中性粒細(xì)胞陽性巨幼貧骨髓象糖元染色MA骨髓鐵染色：巨幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞胞漿中鐵粒較多巨幼貧骨髓鐵染色巨幼紅形態(tài)：原巨紅： 比原紅大，胞漿較多， 直徑1830u， 染色質(zhì)比原紅細(xì)胞更細(xì)致、 均勻和疏松, 核仁24個(gè),胞漿豐富, 染深籃,著色不勻,核周 淡染區(qū)明顯 原巨紅細(xì)胞原紅細(xì)胞早巨紅：直徑1525um，核染色質(zhì)呈微細(xì)顆粒成網(wǎng)狀，開始聚集,結(jié)構(gòu)疏松，副染色質(zhì)很明顯,可見核仁或不見。核周淡染區(qū)明顯，胞漿深藍(lán)或灰藍(lán),(開始出現(xiàn)Hb)巨幼紅形態(tài)中巨紅： 直徑1020um，

12、巨幼變最典型：胞體大 ， 核染色質(zhì)聚集成細(xì)塊,疏松,均勻網(wǎng)點(diǎn)狀， 副染色質(zhì)明顯， 不凝集結(jié)塊。胞漿豐富，Hb含量多，深灰藍(lán)、灰紅或紅色，呈典型的核幼漿老 ，可見多核。中巨紅中幼紅巨幼紅形態(tài)晚巨紅： 直徑918um，胞體大，核偏位， 染色質(zhì)呈點(diǎn)粒狀，可見核碎裂、出芽，胞漿豐富。巨幼紅形態(tài)晚巨紅晚幼紅4、粒系統(tǒng)增生活躍，比值相對減低,自中性中幼粒 后有巨型 改變，以巨晚幼粒、巨桿狀核多見，成熟N粒細(xì) 胞分葉過多(59葉或更多)。5、巨核細(xì)胞數(shù)量變化不大，可見分葉過多， 核染色質(zhì)細(xì)致疏松，胞漿顆粒稀疏、減少， 產(chǎn)生血小板減少。6、PAS染色：陰性； 鐵染色：內(nèi)外鐵正常或增加骨髓檢查，幼紅細(xì)胞的特征性

13、改變對巨幼紅細(xì)胞貧血有確診意義。巨幼貧骨髓象用VitB12或葉酸治療后，24h后巨幼變可消失，網(wǎng)織紅23日增高，510日達(dá)高峰，粒系巨變消失較晚。故疑為巨幼貧，骨髓檢驗(yàn)應(yīng)在治療前進(jìn)行。（三）巨幼貧其他檢查 1、血清VitB12含量測定： 74pmol/L（100pg/ml）， 為VitbB12缺乏 2、血清葉酸含量測定： 6.91nmol/L（3ng/ml），為葉酸缺乏3、診斷性治療4、血清鐵、鐵蛋白、運(yùn)鐵蛋白飽和度 正?；蛟龈?血清間接膽紅素和乳酸脫氫酶。巨幼樣變：巨幼樣變是指不典型的巨幼變，即在某些病理情況下，如腫瘤、反復(fù)溶血、或使用抗代謝藥物后，造成機(jī)體VitB12或葉酸的相對不足，幼紅細(xì)胞的個(gè)體稍大或不增大，但具有核染色質(zhì)細(xì)致疏松、核發(fā)育落后于漿的特點(diǎn)，胞漿可呈泡沫狀，不要誤認(rèn)為漿細(xì)胞。八、巨幼貧當(dāng)?shù)蔫b別診斷