怎樣開(kāi)展好無(wú)痛分娩課件

1、怎樣開(kāi)展好無(wú)痛分娩 東昌府區(qū)婦幼保健院麻醉科 趙欽征 為什么要開(kāi)展無(wú)痛分娩？分娩痛是大部分婦女一生中所遇的最劇烈的疼痛 。在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，分娩痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。長(zhǎng)時(shí)間而劇烈的產(chǎn)痛，使產(chǎn)婦在產(chǎn)房中失去自控，甚至失去自尊。 為什么要開(kāi)展無(wú)痛分娩？分娩，“痛不欲生”是許多產(chǎn)婦的感受。50%抱怨很厲害和無(wú)法忍受的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%輕微疼痛90%的孕婦對(duì)分娩有不同程度的恐怖感為什么要開(kāi)展無(wú)痛分娩？大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，分娩時(shí)的劇烈疼痛除了有助于產(chǎn)科醫(yī)師判斷產(chǎn)程進(jìn)展情況的優(yōu)點(diǎn)外，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒無(wú)任何益處。 分娩痛的危害產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進(jìn)食減少，宮縮乏力引起產(chǎn)程延長(zhǎng)；產(chǎn)婦過(guò)度通氣、

2、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；產(chǎn)婦腎上腺素升高、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫。對(duì)分娩疼痛的傳統(tǒng)觀念分娩必痛分娩室中常聽(tīng)到的一句話(huà)： 生孩子哪有不痛的！ 正常而偉大的過(guò)程？人們往往對(duì)產(chǎn)婦的歇斯底里喊叫和失去理智的舉動(dòng) 無(wú)動(dòng)于衷！觀念的轉(zhuǎn)變1992年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出：“分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常的過(guò)程而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視?！?1995年WTO即確定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標(biāo)，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”的口號(hào)。國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀一個(gè)國(guó)家的分娩鎮(zhèn)痛從側(cè)面反映了

3、該國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)民綜合素質(zhì)水平。發(fā)達(dá)國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國(guó)家。美國(guó) 85%產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛 剖宮產(chǎn)率 10%-20%英國(guó) 1946年，分娩鎮(zhèn)痛率 32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宮產(chǎn)率為18.5%主角是那位大名鼎鼎的Victoria（維多利亞女皇），1857年在John Snow醫(yī)生的幫助下無(wú)痛而且順利的生下了小王子Beatrice。最早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的人是Simpson爵士。在1847年，他就成功的用氯仿完成了人類(lèi)歷史上第一次分娩鎮(zhèn)痛 至今已有167年歷史國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀 分娩鎮(zhèn)痛率 剖宮產(chǎn)率 發(fā)達(dá)國(guó)家 85% 10%-20% 中國(guó) 1% 50% *與發(fā)達(dá)

4、國(guó)家整體差距甚遠(yuǎn)，具有很大的發(fā)展?jié)摿?！?guó)人剖宮產(chǎn)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的一種錯(cuò)誤的呼喚？！WHO倡導(dǎo)：剖宮產(chǎn)率15%。無(wú)痛分娩中國(guó)行目的推行安全有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，改變中國(guó)高剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀，提高產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的安全性。無(wú)痛分娩中國(guó)行計(jì)劃在10年內(nèi)幫助中國(guó)建立十個(gè)以上的分娩鎮(zhèn)痛培訓(xùn)基地將國(guó)內(nèi)的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率提高10個(gè)百分點(diǎn)每年讓150萬(wàn)產(chǎn)婦受益我院的無(wú)痛分娩2010年8月：108例2010年9月：290例2010年10月：418例2010年11月：524例2010年12月：433例 共1772例我院的無(wú)痛分娩2011年4276例2012年5828例2013年4807例2014年15月2255例我院的

5、無(wú)痛分娩2010年8月至2014年5月共18939例最大的變化： 分娩室變得安靜有序了！成功開(kāi)展的原因領(lǐng)導(dǎo)支持觀念轉(zhuǎn)變科室協(xié)作成功開(kāi)展的原因：領(lǐng)導(dǎo)的支持審時(shí)度勢(shì)親自參與多方培訓(xùn)及時(shí)干預(yù)這能行嗎?可以試試吧成功開(kāi)展的原因：觀念的轉(zhuǎn)變分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利分娩鎮(zhèn)痛是社會(huì)文明程度的標(biāo)志之一 倡導(dǎo)人性化服務(wù)，縮小與國(guó)外之間的差距 分娩疼痛是客觀事產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益 成功開(kāi)展的原因：觀念的轉(zhuǎn)變剖宮產(chǎn)比自然分娩更安全？麻醉了以后就生不下來(lái)了？無(wú)痛分娩增加腦癱率？ 2008年的半途而廢！成功開(kāi)展的原因：觀念的轉(zhuǎn)變外出學(xué)習(xí)，培訓(xùn)骨干麻醉宣傳，解疑答惑堅(jiān)持不懈，事實(shí)說(shuō)話(huà)成功開(kāi)展的原因：科室協(xié)

6、作 分娩鎮(zhèn)痛是一個(gè)多學(xué)科交融的課題，麻醉醫(yī)師應(yīng)了解分娩的知識(shí)，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)懂得麻醉的內(nèi)容，二者需密切的溝通配合，培訓(xùn)助產(chǎn)士發(fā)揮作用，應(yīng)用新藥、新技術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛將會(huì)有更好的發(fā)展前景。成功開(kāi)展的原因：科室協(xié)作目標(biāo)一致坦誠(chéng)相待不推諉、不埋怨 要相互補(bǔ)臺(tái)，不要相互拆臺(tái) 一定要推倒科室之間的墻！成功開(kāi)展的原因：科室協(xié)作醫(yī)院文化的積淀傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)溫馨和諧的氣氛樂(lè)于奉獻(xiàn)的精神成功開(kāi)展的原因領(lǐng)導(dǎo)的支持是開(kāi)展好分娩鎮(zhèn)痛的先決條件。開(kāi)展好分娩鎮(zhèn)痛決定性的因素不是技術(shù)問(wèn)題，而是觀念的轉(zhuǎn)變，尤其是醫(yī)護(hù)人員的觀念轉(zhuǎn)變。科室之間的相互配合是開(kāi)展好分娩鎮(zhèn)痛的必要條件。一定要重視助產(chǎn)士的作用：助產(chǎn)士在分娩鎮(zhèn)痛中起著中間紐帶的

7、作用，是一個(gè)非常關(guān)鍵的角色，但助產(chǎn)士有時(shí)往往需要有效的培訓(xùn)。怎樣開(kāi)展好無(wú)痛分娩：萬(wàn)事開(kāi)頭難產(chǎn)婦的選擇鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛方式穿刺點(diǎn)的選擇可行走的鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的選擇無(wú)麻醉禁忌無(wú)剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦自愿（家屬同意）產(chǎn)婦的選擇開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始階段不應(yīng)追求數(shù)量的多少而應(yīng)該重視成功率，一定要選取最有可能成功的產(chǎn)婦，只有成功的例子才能讓大家尤其是院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員接受。醫(yī)護(hù)人員能接受是成功的開(kāi)端。較高的成功率可以提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的信心，順利打開(kāi)局面。鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：過(guò)去的觀點(diǎn)通常認(rèn)為進(jìn)入活躍期宮口開(kāi)大3cm實(shí)施鎮(zhèn)痛為最佳時(shí)機(jī)，過(guò)早有潛伏期延長(zhǎng)之顧慮，過(guò)晚則失去意義。潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)減弱宮縮、減慢宮口擴(kuò)張速率、出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至產(chǎn)程停

8、滯現(xiàn)象，但這個(gè)被廣泛接受的結(jié)論并沒(méi)有仔細(xì)論證。鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：過(guò)去的做法原則上進(jìn)入活躍期開(kāi)始鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦可適當(dāng)提前宮口開(kāi)大者根據(jù)產(chǎn)程情況調(diào)整給藥鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī):美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院 “分娩造成了大多數(shù)產(chǎn)婦劇烈的疼痛，在我們醫(yī)生的眼皮底下讓產(chǎn)婦經(jīng)歷如此劇烈的疼痛而不給予已經(jīng)被證實(shí)安全有效的鎮(zhèn)痛治療是不人道的。在沒(méi)有禁忌癥的情況下，媽媽們要求減輕分娩中的疼痛本身就是一個(gè)強(qiáng)烈的臨床指針。無(wú)論什么時(shí)候，只要有臨床指針，就應(yīng)該提供減輕疼痛的措施?！辨?zhèn)痛時(shí)機(jī)：潛伏期鎮(zhèn)痛越來(lái)越多的研究證明：潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮、宮口擴(kuò)張速率、產(chǎn)程并沒(méi)有明顯影響。潛伏期鎮(zhèn)痛開(kāi)始逐漸被國(guó)內(nèi)接受。本次“無(wú)痛分娩中國(guó)行”著力推廣的理念之一： 全產(chǎn)程

9、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)初期建議采用過(guò)去的做法：原則上進(jìn)入活躍期開(kāi)始鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦可適當(dāng)提前宮口開(kāi)大者根據(jù)產(chǎn)程情況調(diào)整給藥鎮(zhèn)痛方式：硬膜外 or 硬腰聯(lián)合？活躍期鎮(zhèn)痛：聯(lián)合起效快凸顯鎮(zhèn)痛效果廣告效應(yīng)有利于推廣無(wú)痛分娩鎮(zhèn)痛方式：硬膜外 or 硬腰聯(lián)合？潛伏期鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛要求不迫切安全性高效果同樣有保證必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)需要穿刺點(diǎn)的選擇第一產(chǎn)程：子宮收縮，子宮下段及宮頸擴(kuò)張。 特點(diǎn)：疼痛范圍彌散不固定，產(chǎn)婦對(duì)疼痛部位， 性質(zhì)說(shuō)不清。 潛伏期：牽拉性漲痛 活躍期：疼痛加劇，宮口開(kāi)大7-8cm，疼痛最為難忍。第二產(chǎn)程：骨盆、陰道、會(huì)陰體肌肉、筋膜、皮膚的 伸展，牽拉和擴(kuò)張，撕裂性疼痛。子宮由T10L1脊神經(jīng)支配。子

10、宮頸由S14骶神經(jīng)支配。 穿刺點(diǎn)的選擇L2-3 or L3-4 ？平面控制：T10以下轉(zhuǎn)手術(shù)麻醉處理方式可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（WalkingEpidural）許多人強(qiáng)調(diào)“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”，理論上分娩過(guò)程產(chǎn)婦采直立位或行走有利于胎兒的娩出。實(shí)際要做到 alking 是較難的，必須降低局麻藥的濃度，這樣會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果，即使應(yīng)用羅哌卡因、蘇芬太尼做到了不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，讓產(chǎn)婦下地行走也實(shí)屬不易：必須有人陪護(hù)，助產(chǎn)士往往無(wú)瑕顧及；產(chǎn)婦身上連有生命體征監(jiān)護(hù)儀、胎兒宮縮監(jiān)護(hù)儀、開(kāi)放靜脈輸液等影響行走?？尚凶叩挠材ね怄?zhèn)痛（WalkingEpidural）追求Walking Epidural沒(méi)有實(shí)際意義,臨床

11、更需要的是提高鎮(zhèn)痛效果和盡可能少的影響分娩過(guò)程.下床活動(dòng)的產(chǎn)婦注意事項(xiàng) CSEA后至少臥床30min?；顒?dòng)前必須征得醫(yī)護(hù)人員同意，此時(shí)胎心要正常。最好排除運(yùn)動(dòng)阻滯的存在，才允許產(chǎn)婦行走活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)阻滯的評(píng)價(jià)包括病人在仰臥位時(shí)抬腿，站立及深度屈膝。病人只能在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，最好在醫(yī)護(hù)人員視線內(nèi)。活動(dòng)產(chǎn)婦須有人陪伴扶持，無(wú)陪同情況下產(chǎn)婦禁止活動(dòng)。如病人不愿活動(dòng)，而只想離床，可幫助病人坐在床邊的輪椅上。幾點(diǎn)體會(huì)麻醉與鎮(zhèn)痛的區(qū)別麻醉的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)分娩方式的影響關(guān)鍵點(diǎn)的配合麻醉醫(yī)師的選擇手術(shù)難度的增加麻醉與鎮(zhèn)痛的區(qū)別 不要過(guò)分追求理想的鎮(zhèn)痛效果，更好的效果往往伴隨著更多的問(wèn)題需要處理，如對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)力、下肢活動(dòng)的影響

12、。不要照搬書(shū)本知識(shí)，一定要根據(jù)自己具體的的實(shí)際情況具體實(shí)施。比如美國(guó)和中國(guó)的不同：美國(guó)可以接受30%的低血壓發(fā)生率、較高的器械助產(chǎn)率、特殊產(chǎn)婦如妊高癥優(yōu)先接受分娩鎮(zhèn)痛，這是我們國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院不能接受的。關(guān)于風(fēng)險(xiǎn) 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是有創(chuàng)操作，它所帶來(lái)的并發(fā)癥是不容忽視的，雖然經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的麻醉醫(yī)師在某種程度上可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是我們無(wú)法人為避免并發(fā)癥的發(fā)生。而且由于認(rèn)識(shí)的不足和期望值的不同，分娩鎮(zhèn)痛所帶來(lái)的并發(fā)癥可能更容易成為醫(yī)療糾紛。關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)1 所選藥物可能導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)或毒副反應(yīng)。2 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥都有可能出現(xiàn)。3 使用過(guò)程中的下肢感覺(jué)異?；蜻\(yùn)動(dòng)的輕微障礙，排尿困難，皮膚瘙癢，頭

13、暈時(shí)比較常見(jiàn)的，一般不需特殊處理。4 惡心、嘔吐、食道反流是產(chǎn)程中常見(jiàn)的，建議分娩期間只進(jìn)透明無(wú)顆粒的流質(zhì)食物以防誤吸等并發(fā)癥。5 產(chǎn)婦最后的分娩方式是產(chǎn)科及胎兒情況決定，可能是自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗或胎吸助娩。關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)正因?yàn)槲覀兠媾R著風(fēng)險(xiǎn)，所以和產(chǎn)婦及家屬的溝通非常重要。通過(guò)溝通讓產(chǎn)婦及家屬明白，做鎮(zhèn)痛不是做麻醉，分娩鎮(zhèn)痛是最大程度的減輕疼痛，不是一點(diǎn)也不疼；風(fēng)險(xiǎn)只是面臨而不是發(fā)生，就像出門(mén)就有發(fā)生交通事故的可能。讓產(chǎn)婦認(rèn)可我們，和產(chǎn)婦建立信任關(guān)系?？赡軙?huì)避免一些醫(yī)患矛盾。降低風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)征：無(wú)腰麻及硬膜外麻醉的禁忌癥；完善分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系，制定并嚴(yán)格執(zhí)行操作技術(shù)規(guī)范和各

14、項(xiàng)規(guī)章制度；必備的復(fù)蘇搶救及監(jiān)護(hù)設(shè)備；從事分娩鎮(zhèn)痛工作的麻醉科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備較高的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。 鎮(zhèn)痛后監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、SpO2 、ECG胎心及宮縮監(jiān)測(cè)疼痛的評(píng)分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況 麻醉平面（T10以下）降低風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策有效的監(jiān)測(cè)和必要的的搶救設(shè)施是不可缺少的，不能因?yàn)榉置滏?zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒影響輕微就忽視監(jiān)測(cè)和搶救的必要。麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士的交接是一個(gè)需要明確的環(huán)節(jié)，不能讓產(chǎn)婦處在一個(gè)無(wú)人照看的中間地帶。（有特殊情況不許交接）對(duì)分娩方式的影響分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過(guò)性減弱。輔助肌肉收縮力減弱，程度和局麻藥濃度相關(guān)。分娩時(shí)產(chǎn)婦主動(dòng)用力的愿望減弱。相應(yīng)的對(duì)策積極使用催產(chǎn)素，可以代償子宮收縮的一過(guò)性減弱。降低局麻藥的濃度，不過(guò)分追求無(wú)痛。積極的產(chǎn)程管理，可顯著降低器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率。研究證明，上述方法可消除分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響。關(guān)鍵點(diǎn)的配合不要怕麻煩，不要推卸責(zé)任，不要幻想僅憑一句“與我們無(wú)關(guān)”就能消除別人的懷疑。關(guān)鍵的時(shí)候，甚至死馬當(dāng)活馬醫(yī)的時(shí)候，也要付出最大的努力。只有解決問(wèn)題，才會(huì)贏得信任！麻醉醫(yī)師的選擇 產(chǎn)房麻醉實(shí)施（尤其是允許陪護(hù)的待產(chǎn)