等級(jí)評(píng)審中醫(yī)院感染管理工作應(yīng)對(duì)策略(1)ppt課件

1、等級(jí)評(píng)審中醫(yī)院感染管理任務(wù)應(yīng)對(duì)戰(zhàn)略醫(yī)院感染管文科張 霞提 綱有關(guān)醫(yī)院感染的規(guī)范評(píng)價(jià)方法迎評(píng)預(yù)備任務(wù)一、有關(guān)醫(yī)院感染的規(guī)范直接規(guī)范間接規(guī)范一、有關(guān)醫(yī)院感染的規(guī)范直接規(guī)范第三章：手衛(wèi)生；內(nèi)容合計(jì)2大項(xiàng)，2小節(jié)，其中C5條，B3條，A2條 第四章：二十、醫(yī)院感染管理與繼續(xù)改良 內(nèi)容合計(jì)10大項(xiàng)其中2項(xiàng)重點(diǎn)，20小節(jié)，133條，其中C70條，B36條，A27條一、有關(guān)醫(yī)院感染的規(guī)范 直接規(guī)范落實(shí)責(zé)任部門(mén)：醫(yī)院感染管文科落實(shí)部門(mén)：醫(yī)院感染管文科執(zhí)行部門(mén)：醫(yī)院感染管文科、臨床科室責(zé)任人：醫(yī)院感染管文科擔(dān)任人一、有關(guān)醫(yī)院感染的規(guī)范間接規(guī)范重點(diǎn)科室：ICU 、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析、感染性疾病科、新生兒室、

2、介入、口腔科等涉及到院感的條款假設(shè)干普通科室行政后勤科室一、有關(guān)醫(yī)院感染的規(guī)范間接規(guī)范落實(shí)1、責(zé)任部門(mén)：各臨床科室2、責(zé)任人：科主任、護(hù)士長(zhǎng)3、資料預(yù)備：各臨床科室4、條款落實(shí)：各臨床科室5、協(xié)助部門(mén)：醫(yī)院感染管文科等直接規(guī)范中的“間接內(nèi)容42012 . 【B】 2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)視檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反響，有繼續(xù)改良措施。42033 【】 5 .相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染迸發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率到達(dá)100% 42052【】1有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有詳細(xì)落實(shí)方案。42061 【】5相關(guān)人員知曉抗

3、菌藥物分級(jí)運(yùn)用的原那么并落實(shí)。42072有滿(mǎn)足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)備與消毒劑。 知曉、執(zhí)行、落實(shí) 五、住院診療管理與繼續(xù)改良六、手術(shù)治療管理與繼續(xù)改良九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與繼續(xù)改良 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與繼續(xù)改良十、感染性疾病管理與繼續(xù)改良十、感染性疾病管理與繼續(xù)改良十七、病理管理與繼續(xù)改良十七、病理管理與繼續(xù)改良十九、輸血管理與繼續(xù)改良二十二、血液凈化管理與繼續(xù)改良二十二、血液凈化管理與繼續(xù)改良二十二、血液凈化管理與繼續(xù)改良二十二、血液凈化管理與繼續(xù)改良 二十二、血液凈化管理與繼續(xù)改良其 它中醫(yī)針灸、微生物室、營(yíng)養(yǎng)科、放療科、神經(jīng)科內(nèi)、外)等等關(guān)于規(guī)范規(guī)范全面嗎？能否涵蓋了一切的任務(wù)？規(guī)范是

4、“金規(guī)范？不折不扣的執(zhí)行嗎？無(wú)法執(zhí)行的怎樣辦？二十二、血液凈化管理與繼續(xù)改良二十一、介入診療管理與繼續(xù)改良十、感染性疾病管理與繼續(xù)改良怎樣執(zhí)行？死嬰問(wèn)題、肢體問(wèn)題、胎盤(pán)問(wèn)題病文科的廢液處置問(wèn)題 參與人員 院感組+管理組 質(zhì)量組 護(hù)理組 追蹤組 二、 檢查方法 檢查內(nèi)容日常任務(wù)+規(guī)范中所要求的內(nèi)容二、 檢查方法檢查方法追蹤檢查+傳統(tǒng)檢查 檢查方式：現(xiàn)場(chǎng)查看、資料檢查、訪談、考核現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、問(wèn)卷考核 二、 檢查方法三、迎評(píng)預(yù)備任務(wù)思想預(yù)備資料預(yù)備任務(wù)預(yù)備一思想預(yù)備認(rèn)識(shí)決議成敗契機(jī)挑戰(zhàn)協(xié)作注重指點(diǎn)層面應(yīng)留意的問(wèn)題注重支持、協(xié)調(diào)知曉二資料預(yù)備方式多樣內(nèi)容充實(shí)文字、圖表、照片、錄像臨床科室資料預(yù)備1、2、

5、各種簽名醫(yī)療廢棄物、消毒滅菌登記、會(huì)議、培訓(xùn)等 職能部門(mén)資料預(yù)備制度、職責(zé)、流程、預(yù)案質(zhì)量檢查內(nèi)容監(jiān)測(cè)內(nèi)容病例監(jiān)測(cè)、目的性監(jiān)測(cè)資料、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染迸發(fā)各種會(huì)議內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容考核內(nèi)容傳染病應(yīng)急演練及總結(jié)抗菌藥物管理有關(guān)資料細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)有關(guān)資料4.20.1.1預(yù)備資料應(yīng)留意的幾個(gè)問(wèn)題1、提早著手：制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等提早完善。2、表達(dá)繼續(xù)改良：制定時(shí)間，修訂時(shí)間，新舊版本3、資料預(yù)備有針對(duì)性，結(jié)合規(guī)范及實(shí)踐任務(wù)。如：多部門(mén)結(jié)合機(jī)制、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度等。4、針對(duì)下發(fā)的各種規(guī)范等，要整理成適宜本人的規(guī)范。5、各種資料要院科兩級(jí)均有，不能相互替代。6、質(zhì)量檢查等資料院科兩級(jí)記錄要完善

6、、對(duì)應(yīng)。如規(guī)范42012 C2“院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)視檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反響，有繼續(xù)改良措施。7、資料分析有針對(duì)性、深化，結(jié)合圖、表等多種方式。8、留有原始底稿，表達(dá)可追溯性。9、資料的預(yù)備真實(shí)可查。例：生物監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單問(wèn)題10、注重平常的積累(三)任務(wù)預(yù)備院感日常工作消毒隔離防護(hù)培訓(xùn)醫(yī)療廢棄物監(jiān)測(cè)抗菌藥物、多重耐藥菌 份內(nèi)、份外？重點(diǎn)、難點(diǎn)？份內(nèi)、份外？抗生素管理傳染病管理細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)院感信息系統(tǒng)多重耐藥菌管理各種監(jiān)測(cè)應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)數(shù)據(jù)采集手衛(wèi)生 重點(diǎn) 難點(diǎn) 重點(diǎn)、難點(diǎn)之一手衛(wèi)生手衛(wèi)生：正確率、依從率、知曉率、培訓(xùn)人數(shù)手衛(wèi)生依從率: B 、C未做要求，A95%洗

7、手正確率 : C85%，B90% ,A95%知曉率： 42041 C3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。 根底保證 執(zhí)行落實(shí) 規(guī)范監(jiān)視 正確率？有規(guī)范有落實(shí)有檢查有記錄有總結(jié)有反響有改良1、PDCA 2、繼續(xù)改良2021年3-10月手衛(wèi)生依從率趨勢(shì)圖2021年3-10月手衛(wèi)生正確率趨勢(shì)圖難點(diǎn)之二數(shù)據(jù)問(wèn)題第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)目的一呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率對(duì)象選擇：全院一切中運(yùn)用呼吸機(jī)的患者。 二留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率三血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率四不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率對(duì)象選擇：全部住院手術(shù)的患者或部分種類(lèi)手術(shù)的患者。 數(shù)據(jù)問(wèn)題規(guī)范42032：C 3、手術(shù)部位感染%按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤 數(shù)據(jù)問(wèn)題規(guī)范42062：C 2各重點(diǎn)部門(mén)了解其前五位