帕金森病井共36頁課件

1、帕金森病的麻醉井郁陌2022/7/1711概念 帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是一種常見的錐體外系疾病，多發(fā)生在中老年。 主要是中腦黑質-紋狀體通路中多巴胺能神經(jīng)元進行性變性，導致紋狀體抑制性神經(jīng)遞質多巴胺合成減少，興奮性遞質乙酰膽堿作用相對增強，這一對神經(jīng)遞質作用失衡導致了“震顫麻痹”。 2022/7/172PD主要癥狀包括:靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常、植物神經(jīng)功能障礙等。2022/7/173治療思路:恢復黑質-紋狀體通路中多巴胺能神經(jīng)遞質，降低過高的膽堿能神經(jīng)活性，維持多巴胺能和膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的平衡。2022/7/174用藥多巴胺前體補充劑(左旋多巴L-DOPA及復方左旋多

2、巴如美多巴)抗膽堿藥(如安坦)促進多巴胺在神經(jīng)末稍釋放的藥物(金剛烷胺) 多巴胺受體激動劑(如溴隱亭、培高利特) 單胺氧化酶B抑制劑(司來吉蘭) 兒茶酚-鄰-甲基轉移酶抑制劑(托卡朋)及其他抗氧化藥和細胞保護劑等。2022/7/175術前評估-呼吸系統(tǒng)PD因呼吸肌強直、運動遲緩或自主運動不協(xié)調造成呼吸功能受損，表現(xiàn)為咽肌功能障礙、吞咽困難、多涎。 患者常有分泌物滯留、肺不張、誤吸、呼吸系統(tǒng)感染，吸入性肺炎是這類患者最常見的死因。1 /3患者有阻塞性通氣功能障礙。 腦炎后PD有可能發(fā)生睡眠呼吸暫停。與L-DO-PA的使用可能有關，停藥后癥狀有所緩解。 其他重要的并發(fā)癥包括拔管后喉肌痙攣和術后呼吸

3、衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此應重視圍術期胸片、肺功能檢查及動脈血氣分析。2022/7/176術前評估-心血管系統(tǒng) 最常見問題為直立性低血壓,也有心律失常 及高血壓的發(fā)生。一些治療PD藥物(包括L-DOPA) ,能引起或加重低血壓。具有直接作用的多巴胺激動劑，如溴隱亭和麥角乙脲，通過擴張外周血管而加重低血壓?？挂钟羲幦绨⒚滋媪趾推渌h(huán)類抗抑郁藥也能引起直立性低血壓。2022/7/177胃腸道功能胃腸功能紊亂是PD患者最常見的自主神經(jīng)功能障礙。多涎常是疾病的后期表現(xiàn),但也可能是因為運動不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障礙。食道、胃及小腸的運動障礙可引起吞咽困難

4、、食道痙攣及胃-食管返流等。便秘和輕度體質量降低也很常見?？苟巨A藥增加唾液黏度,可進一步影響到吞咽功能。2022/7/178植物神經(jīng)系統(tǒng) 迷走神經(jīng)背核損害造成植物神經(jīng)功能紊亂，這也可能是抗PD藥物或其他藥物的副作用?；颊叱Ｖ髟V有多涎、尿頻、尿急；有些患者心血管調控和體溫調節(jié)功能受損；面部油脂分泌旺盛也較多見。自主神經(jīng)功能障礙的原因是可能是疾病、高齡、用藥或這些因素的共同作用。2022/7/179帕金森治療藥物在圍術期的使用 PD癥狀控制滿意者圍術期一般不停治療藥物,最后一次用藥應盡可能接近麻醉手術的開始(麻醉前20 min) 。有時患者會自行服用額外的L-DOPA,故術前一定要明確患者真正服

5、用量。L-DOPA半衰期短( 13 h) ,對于時間長的外科手術,即使麻醉誘導前已給予一個治療劑量,術中如未能按時補充,也可因L-DOPA的血藥濃度不穩(wěn)定使病情加重,增添手術麻醉的難度。因此,術中應補充用藥,保持體內穩(wěn)定的血藥濃度。此外,應確?；颊咝g后及時用藥。也可選擇皮下用阿樸嗎啡,但用藥前幾天應給予嗎丁啉防止惡心嘔吐。 也有認為麻醉前須停用L-DOPA。L-DOPA僅1%進入中樞,產生治療作用,其余在外周變成多巴胺,作用于外周,使心肌應激性增高,周圍血管活力改變和排鈉增多,血容量減少,致使機體對擬交感胺類藥物、手術麻醉對循環(huán)的影響敏感化,易致血壓紊亂、心律失常。2022/7/1710麻醉方

6、法的選擇可選擇苯海拉明鎮(zhèn)靜。對PD患者震顫引起的手術困難,中樞性抗膽堿能藥大有裨益。如患者接受全身麻醉,術中可通過鼻胃管給予L-DOPA(因L-DOPA是近段小腸吸收,只能口服或鼻胃管用藥) 。健康患者在麻醉蘇醒時也會有一些病理性神經(jīng)反射(包括伸展反射亢進、踝陣攣、Babinski反射、去大腦姿勢) 。且全部麻醉或局部麻醉后寒戰(zhàn)很常見。此外正?；颊呤褂梅姨岷?也有肌強直發(fā)生。這些均需與PD的癥狀相區(qū)別。PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。Golden等證實, PD 患者術后譫妄是正常老年患者的8倍,這導致了住院周期延長。避免麻醉術后惡心嘔吐,以免影響術后繼續(xù)抗PD用藥。小心選擇鎮(zhèn)吐藥,避免應

7、用酚噻嗪類、丁酰苯類及甲氧氯普胺,其抗多巴胺能作用能誘發(fā)或加重帕金森癥狀。2022/7/1711術中需避免用及的一些藥物 可引起帕金森綜合征的藥物包括利血平,神經(jīng)安定劑(酚噻嗪類及丁酰苯類) ,胃復安,-甲基多巴,鋰,氟桂嗪等。 利血平能阻斷多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對多巴胺的儲存;丁酰苯類藥物可阻滯下丘腦和黑質-紋狀體系統(tǒng)等多部位的多巴胺受體,尤其是氟哌啶醇過量或長期應用可誘發(fā)錐體外系反應,撤藥后癥狀雖可消失,但會造成對癥狀原因(是原發(fā)性PD或是服藥后)的錯誤判斷。 麻黃堿間接促進多巴胺的釋放，術中也應避免使用。 服用美多芭者避免用維生素B6、單胺氧化酶抑制劑。 局麻藥中不可加入腎上腺素,因其可增

8、強外周多巴胺的2腎上腺素能作用,影響心律及血壓的穩(wěn)定。 需考慮藥物的相互作用。抗PD 藥物司來吉蘭是一種MAO I-B型抑制劑。有報道,哌替啶與司來吉蘭合并使用有激惹、肌強直、惡性高熱發(fā)生。正在應用MAO Is者用非甾體抗炎藥更安全2022/7/1712術前用藥 抗膽堿能類支氣管擴張劑如異丙托銨,能緩解因副交感神經(jīng)活性增強所致的氣道梗阻。選用有中樞作用的抗膽堿能藥,較不能透過血腦屏障的藥物更合理。2022/7/1713靜脈麻醉藥 動物研究表明，硫噴妥鈉降低多巴胺從紋狀體的突觸小體釋放，這點是否有臨床意義還不清楚。目前尚無直接臨床證據(jù)表明硫噴妥鈉能加重帕金森癥狀。 氯胺酮使交感反應更敏感，理論上

9、禁用于帕金森氏病患者，但臨床上氯胺酮用于此類患者也并未造成危害。 近年來更關注丙泊酚的應用。丙泊酚代謝蘇醒快,理論上是一理想靜脈的用藥。立體定向手術,如蒼白球或丘腦底核切除術者，術前1224 h需停用抗帕金森藥物，誘發(fā)帕金森癥狀出現(xiàn)，借此指導手術定位來消除癥狀。有報道丙泊酚引起擬行立體定向手術者的運動不能、震顫消失，導致手術取消?，F(xiàn)認為丙泊酚作用不可預測，不推薦用于此類手術。2022/7/1714吸入麻醉藥 服用L-DOPA者，麻醉藥如氟烷能增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，L-DOPA用后4 h內避免使用氟烷及環(huán)丙烷。新型吸入麻醉劑，如異氟烷和七氟烷，致心律失常作用弱，但因低血容量、去甲腎上腺素消

10、耗、自主神經(jīng)功能障礙及合并應用其他藥物，可發(fā)生低血壓。溴隱亭、培高利特的血管舒張作用進一步加重低血壓。長期慢性三氯乙烯暴露可能與PD的發(fā)生發(fā)展有關。2022/7/1715神經(jīng)肌肉阻滯劑 阿曲庫銨、順式阿曲庫銨的代謝產物N-甲基罌粟堿能激活42 nAChRs, nAChRs的42亞型及7亞型激動劑對PD有治療作用。 而泮庫溴銨及維庫溴銨是nAChRs拮抗劑，其中泮庫溴銨對42 nAChRs拮抗作用更強。2022/7/1716阿片類藥物 阿片類藥物引起的肌強直,可能與抑制突觸前多巴胺的釋放、調節(jié)基底神經(jīng)節(jié)多巴胺受體等作用有關,小量納絡酮( 40 g)或神經(jīng)肌肉阻滯劑可消除此不良反應。極低劑量的嗎啡

11、可減少PD患者的運動障礙,而高劑量下增加其運動不能的發(fā)生。 有報道阿芬太尼能引起急性肌張力障礙。避免哌替啶與司來吉蘭合用。 硬膜外應用阿片類藥可以減少藥物對腦基底節(jié)的作用,優(yōu)于靜脈途徑。最好選用脂溶性更強、作用于脊髓水平的芬太尼。2022/7/1717帕金森氏病和帕金森綜合征的鑒別帕金森氏病和帕金森綜合征不是一個概念，帕金森氏病原發(fā)于腦的黑質和黑質紋狀體變性，而帕金森綜合征繼發(fā)于感染、中毒和腦血管疾病，患者出現(xiàn)了類似于帕金森病的臨床表現(xiàn)。2022/7/1718一般情況據(jù)世界帕金森病協(xié)會資料顯示：全球現(xiàn)有超過400萬帕金森病患者，我國有170萬人患病，其中55歲以上人群患病率高達1。并且年齡越大

12、患病率越高，75歲以上人群的患病率達到了2.5以上。據(jù)估計，我國每年有近10萬人成為新發(fā)的帕金森病患者。 2022/7/1719 從2019年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”(World Parkinsons Disease Day)。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者英國內科醫(yī)生詹姆斯帕金森博士的生日。 2022/7/1720【病因和發(fā)病機理】 迄今為止病因仍不清楚。 目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關。2022/7/1721發(fā)病機制1.年齡老化：中年以上主要病變在黑質和紋狀體因分泌多巴胺介質減少導致震顫肌張力增高運動障礙 .2.環(huán)境因素：流行病學調查

13、結果發(fā)現(xiàn)，帕金森病的患病率存在地區(qū)差異，所以人們懷疑環(huán)境中可能存在一些有毒的物質，損傷了大腦的神經(jīng)元。3.家族遺傳性：醫(yī)學家們在長期的實踐中發(fā)現(xiàn)帕金森病似乎有家族聚集的傾向，有帕金森病患者的家族其親屬的發(fā)病率較正常人群高一些。2022/7/1722【病理】 主要為黑質致密帶中含黑色素神經(jīng)細胞減少，變性和空泡形成，胞漿內有同心形包涵體。藍斑，迷走神經(jīng)背核有類似變化，殼核較輕。 2022/7/1723【臨床表現(xiàn)】 多在50歲以后，男多于女（一）震顫為靜止性震顫。常從一側上肢開始，以手為顯著，呈規(guī)律性的搓丸狀動作，每秒46次，逐漸波及同側下肢、對側肢體、下頜和頸部?；顒雍退邥r消失，情緒緊張時加重。

14、 2022/7/1724【臨床表現(xiàn)】（二）強直（肌張力增高） 從一側開始，逐漸到對側和全身。肢體伸屈肌張力均增高呈鉛管樣（關節(jié)被動運動時始終保持阻力增高）或齒輪狀強直（肌強直與伴隨的震顫疊加，檢查時可感覺在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓） 因面肌強直，缺乏表情，瞬目減少，好似面具臉。 2022/7/1725【臨床表現(xiàn)】（三）運動減少由于肌張力升高，動作緩慢，隨意運動減少。精細動作障礙，如書寫不靈，寫字過小。咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語低沉等。 2022/7/1726【臨床表現(xiàn)】(四)步態(tài)異常 患者步態(tài)特殊，身體前傾，上肢協(xié)同擺動幾乎消失，步伐小。始動時困難而緩慢，但越走越快，尤如前沖，稱前沖步態(tài)或慌張步態(tài)

15、。2022/7/1727【并發(fā)癥】 晚期由于嚴重的肌強直和關節(jié)僵硬，致臥床不起。常并發(fā)肺炎、跌傷和褥瘡。2022/7/1728實驗室檢查1. 腦脊液和尿里的多巴胺代謝產物高香草酸減少，基因改變（該病有20%的遺傳傾性） 2.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)或單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)在疾病早期可發(fā)現(xiàn)多巴胺遞質減少，這些便可確診是否患帕金森病。 2022/7/1729診 斷1一般在50歲以上的老年病人，病情呈慢性進行性加重。 2具有典型的震顫、強直、運動減少、面具臉、慌張步態(tài)等癥狀和體征。無錐體束征。 3尿和腦脊液中多巴胺及其代謝產物降低。2022/7/1730鑒別診斷震顫麻痹須與感染、中毒、外傷、藥物以及動脈硬化等引起的帕金森綜合征相鑒別。如腦炎后引起者，年齡較輕、有腦炎病史，多數(shù)遺留有神經(jīng)體征。藥物引起者，有明顯服藥史，停藥后減輕并恢復，如精神病等。如系動脈硬化引起，常伴有局灶神經(jīng)體征，多巴制劑治療一般無效。 2022/7/1731治 療本病至今尚無根治療法。目前采用的多數(shù)療法只能減輕癥狀，減少并發(fā)癥，延長生命。 2022/7/1732（一）藥物治療 1抗膽堿藥常用安坦24mg，每日3次,副作用為口干、無汗、面紅、失眠等，有青光眼者禁服