常用鎮(zhèn)痛藥物介紹-PPT課件

1、 常用鎮(zhèn)痛藥物介紹 疼痛的概述 阿片類鎮(zhèn)痛藥 非甾體類抗炎藥 抗抑郁藥IIIIIIVI定義：一種與真正的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情緒方面的經(jīng)歷（國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)，IASP）。分類(按發(fā)生的原因）： 1. 傷害性疼痛； 2.炎性疼痛； 3.神經(jīng)病理性疼痛 4.癌痛； 5.精神（心理）性疼痛； 疼痛的意義 疼痛是一種警戒信號(hào)。表示機(jī)體已經(jīng)發(fā)生組織損傷或預(yù)示即將遭受損傷，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，引起一系列防御反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體避免傷害。第五大生命體征 (2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)） 但是： 疼痛長(zhǎng)期持續(xù)不止，便失去警戒意義。疼痛的危害 疼痛不僅給病人帶來(lái)精神和肉體痛苦，干擾睡眠，影響情緒和日

2、?；顒?dòng)，還可能帶來(lái)一系列影響。 心率加快呼吸急促血壓升高促進(jìn)血栓形成煩躁不安降低胃腸道功能危害1 按階梯給藥；2（口服）無(wú)創(chuàng)給藥；3 按時(shí)給藥；4 個(gè)體化；5 注意具體細(xì)節(jié)藥物鎮(zhèn)痛治療的基本原則非甾體抗炎藥+-輔助藥物弱阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物強(qiáng)阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物 疼痛 疼痛未控制 中度疼痛 疼痛未控制 重度持續(xù)疼痛疼痛被控制三階梯給藥作用機(jī)理： 阿片類藥物主要與阿片受體結(jié)合，興奮阿片受體，抑制感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)等，使后膜產(chǎn)生超極化，阻斷痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。 阿片類藥物 （一）嗎啡 morphine 吸收：口服易吸收，首過效應(yīng)強(qiáng)，其生物利用度僅達(dá)

3、25%。分布：廣，約有30%血漿蛋白結(jié)合; 少量透過血腦屏障、可透過胎盤屏障。代謝：肝臟代謝,T1/2約2.5-3小時(shí)。排泄：主要經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)膽汁和乳汁排出。體內(nèi)過程嗎 啡（morphine）（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛： 鎮(zhèn)咳： 抑制呼吸： 催吐： 興奮 縮瞳： 其他：藥理作用鎮(zhèn)痛強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效消除緊張/恐懼/焦慮延髓呼吸中樞對(duì)CO2敏感性腦橋呼吸中樞呼吸頻率和潮氣量。延髓咳嗽中樞 咳嗽 延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（+）惡心、嘔吐 中腦頂蓋前核阿片受體，（+）動(dòng)眼N縮瞳核縮瞳干擾體溫：體溫，但大劑量時(shí)體溫反而升高干擾內(nèi)分泌：抗利尿素、催乳素和促生長(zhǎng)素；黃體生成素三鎮(zhèn)一抑制致死的主因中毒

4、指標(biāo)：針尖樣瞳孔嗎 啡（morphine）（二）平滑肌 胃腸道： 膽道： 其他： 胃腸平滑肌張力 消化腺分泌，便意引起膽道平滑肌和括約肌收縮 膽道排空受阻，膽道和膽囊內(nèi)壓 膽絞痛。抑制子宮平滑肌收縮 延長(zhǎng)產(chǎn)程，影響分娩； 膀胱括約肌收縮 尿潴留 輸尿管平滑肌收縮 尿潴留大劑量興奮支氣管平滑肌收縮 哮喘止瀉及致便秘作用；藥理作用（三）擴(kuò)張血管（四）抑制免疫促進(jìn)組胺釋放直接擴(kuò)血管； 抑制呼吸，繼發(fā)性引起腦血管擴(kuò)張和腦血流量增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。體液免疫細(xì)胞免疫藥理作用病毒感染率、腫瘤發(fā)病率增加臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛：主要用于各種原因?qū)е碌闹兄囟燃毙蕴弁春吐园┩?，目前不主張作為緩解膽道平滑肌痙攣絞疼（需加用

5、解痙藥如阿托品、長(zhǎng)托寧等）一線藥。止瀉：阿片堿或阿片酊。心源性哮喘輔助治療： 鎮(zhèn)靜，消除患者恐懼情緒。擴(kuò)張血管，減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變?yōu)樯盥?。減慢心率，增強(qiáng)心肌收縮力，因而有利于心肌氧供需平衡。嗎 啡（morphine）不良反應(yīng)1副作用：?jiǎn)岱瘸Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)有嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、排尿困難等。呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng)。少見震顫、共濟(jì)失調(diào)、顱內(nèi)壓升、體位性低血壓等不良反應(yīng)。2.耐受與成癮性： 3.急性中毒 三聯(lián)癥（昏迷 呼吸抑制 針尖樣瞳孔） 嗎 啡長(zhǎng)期用藥耐受依賴身體依賴精神依賴成癮戒斷癥狀停藥嗎啡（morphine）

6、禁忌證對(duì)本藥或其他阿片類藥物過敏者；分娩止痛；孕婦、哺乳期婦、新生兒及嬰兒禁用；支氣管哮喘；肺源性心臟??；顱腦損傷及顱內(nèi)壓增高；甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能不全者；前列腺肥大、排尿困難者；嚴(yán)重腎功能不全；2.可待因（codeine，甲基嗎啡）體內(nèi)過程 口服易吸收，生物利用度約60%，肝臟代謝，T1/2 24小時(shí)，脂溶性高于嗎啡，易入中樞，體內(nèi)藥物的10%轉(zhuǎn)化為嗎啡而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。藥理作用及應(yīng)用 與嗎啡相比鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10；鎮(zhèn)咳強(qiáng)度為嗎啡的1/4，對(duì)呼吸抑制輕；欣快及成癮較嗎啡弱；無(wú)明顯便秘，尿潴留及體位性低血壓等副作用；臨床上用于中等程度疼痛和劇烈干咳；(多痰者禁用)3.哌替啶（pe

7、thidine,度冷丁)體內(nèi)過程 口服易吸收，生物利用度52%，臨床上常用注射給藥，血漿蛋白結(jié)合率60%，T1/2 約3小時(shí)，主要再肝臟代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶，去甲哌替啶的T1/2 可長(zhǎng)達(dá)1520小時(shí)。藥理作用及應(yīng)用 與嗎啡相比鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的l/7一1/10；無(wú)明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；成癮性慢，戒斷癥狀輕；不延長(zhǎng)產(chǎn)程替代嗎啡用于各種劇疼，可用于分娩止疼（產(chǎn)前4小時(shí)內(nèi)禁用）；心源性哮喘輔助治療；麻醉前給藥及人工冬眠；（冬眠合劑：異丙嗪+氯丙嗪+哌替啶）慢性疼痛和癌痛不推薦使用哌替啶哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10；可作為短效止痛藥用于術(shù)后或爆發(fā)痛的治療，對(duì)于慢性疼痛度冷丁不做推薦；注射給藥

8、，使藥物較快在腦內(nèi)達(dá)到高濃度，容易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加成癮性；代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，腎功能不良時(shí)可發(fā)生去甲哌替啶蓄積，具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用；4.羥考酮 (oxycodone) 口服吸收良好，生物利用度高達(dá)6087%，T1/2約4.5小時(shí)。藥理作用及應(yīng)用 與嗎啡相比 羥考酮在臨床上主要用于中到重度疼痛，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)；羥考酮為受體和k受體激動(dòng)劑，對(duì)內(nèi)臟疼較單純的受體激動(dòng)藥有更好的鎮(zhèn)痛效果；不良反應(yīng)少而輕，可見便秘、惡心、嘔吐、眩暈、頭痛等，過量中毒時(shí)出現(xiàn)針尖樣瞳孔、呼吸抑制和低血壓，嚴(yán)重者可能發(fā)生嗜睡、昏迷；體內(nèi)過程5.芬太尼（fentanyl）體內(nèi)過程

9、 口服經(jīng)胃腸道吸收，臨床一般注射給藥，脂溶性高，易透過血腦屏障，然后進(jìn)行再分布，血漿蛋白結(jié)合率80%，半衰期約3.7小時(shí)，主要肝臟在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無(wú)活性。藥理作用及應(yīng)用 與嗎啡相比 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的100倍；與嗎啡相比和哌替啶相比，其作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放 組胺，對(duì)心血管影響小，能抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)；依耐性較嗎啡、哌替啶輕；麻醉前給藥及誘導(dǎo)麻醉，局麻或全麻輔助用藥；手術(shù)前、后及術(shù)中等各種劇烈疼痛；6.舒芬太尼（sufentanyl)體內(nèi)過程 脂溶性高，易透過血腦屏障，然后進(jìn)行再分布，血漿蛋白結(jié)合率92.5%，半衰期約13.1,小時(shí)，主要肝臟和小腸內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼有活

10、性（相當(dāng)于芬太尼）。藥理作用及應(yīng)用 與嗎啡相比 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的500100倍；不存在免疫抑制、溶血或組胺釋放等作用；舒芬太尼的安全閾較寬；復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥；全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥；芬太尼和舒芬太尼靜脈給藥容易誘發(fā)骨骼肌僵直或肌陣攣反應(yīng)（肌松藥或阿片受體處理）；延遲性呼吸抑制；7.丁丙諾啡（buprenorphine)體內(nèi)過程 肌肉注射后，吸收迅速，幾分鐘達(dá)到血藥濃度?？诜忻黠@的首過效應(yīng)，舌下含片主要經(jīng)頰部黏膜吸收，生物利用度30%-40%，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)6-8小時(shí)?？赏高^血腦和胎盤屏障，血漿蛋白結(jié)合率96%。主要肝臟代謝，膽汁排泄。靜脈注射后半衰期相為2分鐘，半衰期相為3小時(shí)。

11、藥理作用及應(yīng)用 與嗎啡相比阿片受體部分激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的33倍；維持時(shí)間長(zhǎng)，身體依賴和精神依耐性均低于嗎啡；用于中至重度疼痛-癌癥晚期、手術(shù)后、燒傷和心肌梗塞所致的疼痛；用于戒毒治療； 小結(jié)阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不存在所謂最大或最佳劑量，主要根據(jù)患者的耐受性平衡劑量大??；長(zhǎng)期使用或藥物濫用，易致成癮性、耐受性和身體依賴性；不良反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留、眩暈、精神錯(cuò)亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、呼吸抑制等； 非甾體鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制： 抑制中樞和外周環(huán)氧化酶（COX),阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些炎癥介質(zhì)合成，發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛，抗炎的效果。 COX的兩種

12、同工酶COX-1： 在人體組織中存在，有生理功能； 胃壁COX-1促進(jìn)胃壁血流，分泌粘液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜不受損傷；血小板COX-1使血小板聚集和血管收縮；COX-2：引起炎癥反應(yīng)；腎組織同時(shí)存在COX-1和COX-2,共同維護(hù)生理功能； 非甾體抗炎藥分類按選擇性分類選擇性COX-1抑制劑：小劑量阿司匹林；非特異性COX抑制劑：布洛芬、萘普生、芬必得、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、吡羅昔康、高劑量阿司匹林；COX-2選擇性：美洛昔康、尼美舒利、依托度酸；（這類藥物在體外實(shí)驗(yàn)中對(duì)抑制重組COX-2、COX-1所需濃度的差異通常達(dá)2-100倍）COX-2特異性：羅非昔布、塞來(lái)昔布（這類藥物在

13、體外實(shí)驗(yàn)中對(duì)抑制重組COX-2、 COX-1所需濃度的差異一般大于100倍） 非甾體抗炎藥典型的不良反應(yīng)胃腸道損傷絕大多數(shù)非甾體抗炎藥（NSAIDs)是弱有機(jī)酸抑制COX-1白細(xì)胞介素介導(dǎo)的胃黏膜損傷 對(duì)血液系統(tǒng)影響 粒細(xì)胞減少和再生障礙性貧血較為常見 對(duì)肝臟、腎臟的損害 多數(shù)NSAIDs可致肝損害，從輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高到嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞 死；NSAIDs導(dǎo)致的腎損害表現(xiàn)為急性腎衰、腎病綜合征、腎乳頭 壞死，水腫、高血鉀和低血鈉等； 變態(tài)反應(yīng) 表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮癢、光敏等皮膚反應(yīng)，也可見血管神經(jīng)性水腫、粘膜水腫、哮喘。心血管不良反應(yīng) COX-2抑制劑可抑制前列環(huán)素PGI2的產(chǎn)生，但

14、對(duì)血栓素TXA2的影響較少，從而使兩者的平衡失調(diào)，促進(jìn)血栓的形成和血管的收縮，增加心血管事件的發(fā)生率。神經(jīng)系統(tǒng) NSAIDs可引起神經(jīng)系統(tǒng)副作用的常見癥狀有頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等，可發(fā)生視神經(jīng)炎和球后神經(jīng)炎。 阿司匹林（aspirin）體內(nèi)過程 口服后易從胃和小腸上部吸收。吸收過程中和吸收后，可被胃腸黏膜、血漿、紅細(xì)胞和肝臟的酯酶迅速水解，產(chǎn)生水楊酸，故阿司匹林的T1/2僅有15分鐘左右。代謝產(chǎn)物水楊酸以鹽的形式存在，具有藥理活性，血漿蛋白結(jié)合率80%-90%。藥理作用及應(yīng)用 低劑量阿司匹林是唯一的特異性COX-1抑制劑，對(duì)血小板COX-1產(chǎn)生不 可逆的抑制作用；

15、解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕；小劑量劑量抗血栓；不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)；出血和凝血障礙；水楊酸反應(yīng):大劑量時(shí)可出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴，甚至精神錯(cuò)亂等;過敏反應(yīng)；阿司匹林哮喘；瑞夷綜合癥：病毒感染伴有發(fā)熱的兒童和青少年服用阿司匹林后，偶致瑞夷綜合癥，表現(xiàn)肝損傷和腦病，可致死；禁忌癥 胃潰瘍、嚴(yán)重肝損害、低凝血酶原癥、維生素K缺乏癥、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹患者禁用； 布洛芬（ibuprofen）體內(nèi)過程 口服吸收完全，1-2小時(shí)達(dá)Cmax，血漿結(jié)合率大于99%。主要經(jīng)肝臟代謝，T1/2為2小時(shí)。藥理作用及應(yīng)用 屬非選擇性COX抑制劑，消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用均大于阿司匹林，是阿司匹林的16-

16、32倍，胃腸道副作用小，不良反應(yīng)的總發(fā)生率很低，在各種NSAIDs中屬于耐受性最好的一種；應(yīng)用十分普遍，主要用于風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，及一般解熱鎮(zhèn)痛。藥物相互作用本品與其他解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥物同用時(shí)可增加胃腸道不良反應(yīng)，并可能導(dǎo)致潰瘍。 本品與肝素、雙香豆素等抗凝藥同用時(shí)，可導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，增加出血傾向。 本品與地高辛、甲氨蝶呤、口服降血糖藥物同用時(shí)，能使這些藥物的血藥濃度增高，不宜同用。 本品與呋塞米（呋喃苯胺酸）同用時(shí)，后者的排鈉和降壓作用減弱；與抗高血壓藥同用時(shí)，也降低后者的降壓效果。 美諾昔康（meloxicam)體內(nèi)過程 口服或直腸給藥都能較好吸收，口服生物利用度為89%，血漿

17、結(jié)合率大于99%，肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，50%經(jīng)腎臟排出，其余經(jīng)膽道排除，半衰期為20小時(shí)。藥理作用及應(yīng)用 對(duì)COX-2具有一定選擇性，約為COX-1的10倍，較少的胃腸道反應(yīng)，其他不良反應(yīng)與一般的NSAIDs相似；半衰期長(zhǎng)，一天一次給藥；具有較強(qiáng)的抗炎活性，可有效地治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎。 塞來(lái)昔布 （celecoxib) 體內(nèi)過程 口服吸收迅速而完全，吸收受食物的影響，藥物吸收后廣泛分布全身各個(gè)組織，血漿蛋白結(jié)合率約97%，肝臟代謝，糞便排泄，半衰期約10-12小時(shí)。藥理作用及應(yīng)用 對(duì)COX-2的選擇性高于COX-1約375倍，治療劑量下對(duì)COX-1無(wú)明顯影響，其主要作用特點(diǎn)是消化

18、潰瘍發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的NSAIDs；心血管或腦血管疾病傾向患者，應(yīng)避免使用選擇性COX-2抑制劑，包括塞來(lái)昔布；常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等；對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen)體內(nèi)過程 口服易吸收，0.5-1小時(shí)達(dá)Cmax，T1/2為2-4小時(shí)，生物利用度60%-80%。常用劑量下，絕大部分藥物在肝臟與葡萄糖醛酸和硫酸結(jié)合為無(wú)活性代謝物，較高劑量下，上述結(jié)合反應(yīng)達(dá)到飽和，少量藥物經(jīng)肝微粒體混合功能氧化酶代謝為對(duì)乙酰苯醌亞胺，可致肝細(xì)胞，腎小管細(xì)胞壞死。藥理作用及應(yīng)用 作用機(jī)制尚布完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為，中樞可能存在COX-3。其解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似，且毒副作用較小，但幾無(wú)抗炎抗

19、風(fēng)濕作用;臨床用于緩解輕至中度疼痛，如頭痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛及肌肉疼等；退熱；鎮(zhèn)痛、抗炎效果比較NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕不良反應(yīng)適用于阿司匹林較強(qiáng)較強(qiáng)大劑量時(shí)較多小劑量用于心血管病預(yù)防對(duì)乙酰氨基酚解熱較強(qiáng)幾乎無(wú)正常劑量較少用于解熱鎮(zhèn)痛，對(duì)阿司匹林過敏者氨基比林、保泰松較弱強(qiáng)多且嚴(yán)重，再生障礙性貧血很少使用吲哚美辛強(qiáng)強(qiáng)多，較嚴(yán)重不作為首選，關(guān)節(jié)炎等備選雙氯芬酸強(qiáng)強(qiáng)少，再生障礙性貧血各種中度疼痛萘普生較強(qiáng)較強(qiáng)毒性低主要用于關(guān)節(jié)炎布洛芬較強(qiáng)較強(qiáng)毒性低關(guān)節(jié)炎、疼痛洛索洛芬鎮(zhèn)痛強(qiáng)較強(qiáng)較低急慢性關(guān)節(jié)炎、疼痛吡羅昔康較強(qiáng)較強(qiáng)較低抗炎、通風(fēng)美洛昔康較強(qiáng)強(qiáng)較輕抗炎、鎮(zhèn)痛尼美舒利強(qiáng)強(qiáng)肝毒性抗炎、解熱鎮(zhèn)痛，不是

20、首選塞來(lái)昔布較強(qiáng)較強(qiáng)胃腸道低，心血管風(fēng)險(xiǎn)？胃潰瘍患者小結(jié) 該類藥物對(duì)伴有炎性反應(yīng)的疼痛（包括腫瘤、皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)）以及骨和軟組織疼痛的治療效果肯定，主要用于輕度疼痛。也常作為合并用藥用于中至重度疼痛，增強(qiáng)阿片類藥物的作用，減少阿片類的用量，從而降低阿片類藥物的不良反應(yīng)。該類藥物鎮(zhèn)痛作用較弱，有劑量封頂效應(yīng)，可發(fā)生器官毒性反應(yīng)。常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性等?？挂钟羲?目前抗抑郁藥已經(jīng)成為治療神經(jīng)病理學(xué)疼痛的一線藥物，其作用機(jī)制仍不清楚，以下機(jī)制可能參與了抗抑郁藥物的鎮(zhèn)痛作用：5-HT和去甲腎上腺素(NA)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用；阿片受體激動(dòng)作用；Na+通道阻斷作用；N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA)受體阻斷作用；GABA受體激動(dòng)作用；抗炎作用等 抗抑郁藥分類及作用1. 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs） 20世紀(jì)60年代，TCAs被嘗試用于慢性頭疼，是第一類經(jīng)研究證實(shí)有效的治療神經(jīng)病理性疼痛（NP）的藥物。作用機(jī)理