實踐技能考核難點1——臨床技巧(共7頁)

1、臨床(ln chun)技巧身高(shn o)：是指從頭頂?shù)阶愕椎拇怪?chuzh)長度。測量方法：被測者赤腳，“立正”姿勢站立在身高計的底板上，上肢自然下垂，足跟并攏，足尖分開呈60，腳跟、骶骨及兩肩胛骨（三點）緊靠身高計的立柱。測量者站在被測量人一側，移動身高計的水平板至被測量人頭頂，使其松緊度適當，即可測量出身高。測試人員讀數(shù)時雙眼應于壓板水平面等高進行讀數(shù)。體重：被測者赤足，男性受試者身著短褲，女性受試者身著短褲、短袖衫，站在稱臺中央。測試人員讀數(shù)以千克為單位，精確到小數(shù)點后一位。皮褶厚度：測量部位一般為后背的肩胛下角、手臂的肱三頭肌部、腹部、髂部及大腿部位等。測量方法：測量常用器材為皮

2、褶厚度儀，被測量者自然站立，暴露身體的測量部位。測量時，檢查者右手持測量儀，左手拇指、示指距離3厘米，以指腹捏起測量部位的皮膚及皮下組織，輕輕捻動皮褶，使之與肌肉分離，將測量儀兩鉗頭置于手指下放夾住皮褶，待測量儀指針穩(wěn)定后立即讀數(shù)。誤差應小于0.1厘米。腰圍：被測者取垂直站立姿勢，雙足自然分開30厘米左右，使體重均勻分布，平穩(wěn)呼吸；檢查者用一個沒有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺，在腋中線髂嵴和第12肋下緣連線的中點，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚進行測量。測量值精確到1毫米。血壓：測量方法有直接測量法和間接測量法。直接測量法僅用于危重患者。一般使用間接測量法。測量前患者應在安靜環(huán)境中休

3、息至少5分鐘。測量血壓時，一般取坐位或仰臥位，患者完全裸露上肢，伸直并外展，上臂與右心房同一水平。坐位時位于第四肋間，臥位時為腋中線水平。將血壓計袖帶均勻緊貼皮膚纏于上臂，袖帶下緣距肘窩23厘米，袖帶中央位于肱動脈處；檢查者捫及肱動脈搏動后，將聽診器體件至于肱動脈搏動處，準備聽診。向袖帶充氣，待肱動脈搏動小時候繼續(xù)將水銀汞柱身高2030厘米，然后以恒定的速度緩慢放氣。當聽到肱動脈搏動第一聲時的水銀柱讀數(shù)為收縮壓，肱動脈搏動消失時讀數(shù)為舒張壓。高血壓的判定應當是3次非同日測量，血壓值收縮壓140mmHg和/或舒張壓90140mmHg。如果肢體過高，血壓值常偏低，位置過低，測得的血壓值偏高。脈搏：

4、一般選擇橈動脈近手腕處進行觸診。診脈前患者應安靜，劇烈活動者應休息30分鐘后再測。向患者講解測量脈搏的目的，取得患者配合；診脈時患者取坐位或仰臥位，檢查者示指、中指、無名指并攏，指腹按壓患者前臂橈側近腕處橈動脈，力度適中。一般測30秒，將所測脈搏值乘以2即為脈率。正常成人為60100次/分。觸診時要注意：脈率；脈律；脈搏強弱；動脈壁的情況。甲狀腺：視診注意觀察甲狀腺是否對稱，有無腫大?？蓢诨颊唠p手放于枕后，頭向后仰，進行觀察。觸診時重點檢查甲狀腺的大小、性質、有無結節(jié)和震顫等。甲狀腺的觸診方法：前面觸診法：檢查者一手拇指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側；另一手示指、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向

5、前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。同樣方法檢查另一側甲狀腺。后面觸診：檢查者一手示指、中指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側；另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。甲狀腺腫大的分級：度腫大：視診不能看到甲狀腺，但觸診能觸及者；度腫大：視診能看到腫大的甲狀腺，觸診發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀腺在胸鎖乳突肌以內者；視診發(fā)現(xiàn)甲狀腺明顯腫大，觸診發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌外緣者。甲狀腺聽診中點檢查甲狀腺有無血管雜音。頭頸部淋巴結檢查(jinch)順序：耳前，耳后、枕部

6、、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨(sug)上淋巴結。上肢(shngzh)淋巴結檢查順序：腋窩淋巴結、滑車上淋巴結。腋窩淋巴結分為：腋尖、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側群五群。胸部的體表標志：1個切跡：胸骨上切跡；1 個柄:胸骨柄；1個脊柱棘突；4個角：胸骨角、腹上角、肩胛角、肋脊角4個窩：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩；8條線：前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋后線、腋中線、肩胛線、后正中線；呼吸頻率為：1620次/分。呼吸形式包括胸式呼吸，多見于成年女性；腹式呼吸，多見于成年男性及兒童。胸廓擴張度檢查：前胸廓擴張度檢查時，被檢查者取坐位或仰臥位，檢查者兩手緊貼被檢查者兩側前下

7、胸部，兩手拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，手掌和手指置于兩側胸壁；后胸廓擴張度檢查時，被檢查者取坐位，檢查者將兩手張面平貼于肩胛下區(qū)對稱部位（約第10肋骨水平），兩手拇指與后正中線平行，并將兩側皮膚向后正中線輕推。囑被檢查者做深呼吸運動，觀察比較兩手的活動度是否一致。胸廓擴張度減弱一側提示胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。胸部語音震顫：檢查者將兩手掌面或手掌尺側緣平貼于被檢查者兩側胸壁的對稱部位，囑被檢查者用低音調拉長說“一”字或重復發(fā)“一、二、三”字音，自上而下、從內測到外側兩手交叉對比兩側相應部位的語音震顫是否相同。胸膜摩擦感檢查：檢查者將雙手掌緊貼與胸壁兩側，

8、囑被檢查者做深呼吸，此時若觸到吸氣和呼氣雙向的粗糙摩擦感（有如皮革相互摩擦的感覺），即為胸膜摩擦感陽性。以腋中線第57肋間最容易感覺到。胸部叩診（全胸部檢查）順序：首先檢查前胸部叩診由鎖骨上窩開始，然后沿鎖骨中線、腋前線自上而下逐一肋間進行叩診；其次檢查側胸部（腋部），囑被檢查者將上臂置于頭頂，從腋窩開始沿腋中線、腋后線向下叩至肋緣；最后檢查背部，囑被檢查者頭向前低垂，上身略向前傾，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨一向外側方，叩診肩胛間區(qū)時扳指與脊柱平行；叩診從肺尖開始，先叩得肺上界寬度后，沿肩胛線逐一肋間隙向下叩診，直至肺底活動范圍被確定為止。肺下界(xi ji)：肺下界叩診時，被檢查者一般取坐

9、位，檢查部位為鎖骨(sug)中線、腋中線和肩胛線；檢查順序自上而下，從前胸到側胸，再到背部。在鎖骨中線叩診檢查時，當叩診音由相對濁音變?yōu)榻^對濁音時，為鎖骨中線處肺下界；在腋中線和肩胛線叩診檢查時，當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r，為腋中線和肩胛線處肺下界。平靜呼吸時肺下界位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛線第10肋間隙。肺底移動(ydng)度的叩診：被檢查者取坐位，首先叩出平靜呼吸時的肩胛線的肺下界位置，囑被檢查者深吸氣后屏住呼吸，同時向下叩診，當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點。待被檢查者恢復平靜呼吸后，囑其作深呼氣并屏住呼吸，由肩胛角處自上向下叩診，當叩診音由清音變?yōu)?/p>

10、濁音時，即為肩胛線上肺下界的最高點。最高至最低兩點間的距離為肺下界的移動范圍。正常為68厘米。胸部的聽診：檢查者從肺尖部開始聽診，聽診順序為由上而下，從前胸到側胸，再聽診背部。同時應注意左右、上下對比。聽診內容包括：正常呼吸音（支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音），異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。心臟的視診：心前區(qū)有無隆起、心尖搏動，正常人心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內側0.51.0cm處，搏動范圍約2.02.5cm。觀察心尖搏動時，應注意其位置、范圍、強度、節(jié)律及頻率等。心臟觸診：內容包括心尖搏動及心前區(qū)搏動；心前區(qū)震顫，是器質性心臟病的特征性體征之一，見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜

11、狹窄性疾??；心包摩檫感的檢查，檢查者用右手全掌置于被檢查者胸骨左緣第四肋間最容易觸及。心臟叩診：目的是確定心臟的大小、形態(tài)變化及其在胸部的位置。心臟左右邊緣被肺組織遮蓋的部分，叩診呈相對濁音界，未被肺臟組織遮蓋部位為絕對濁音界。心臟相對濁音界反映心臟實際大小。叩診方法：被檢查者取仰臥位，檢查者站立與被檢查者右側，以左右中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，扳指與肋間平行；當被檢查者取坐位時扳指與肋間垂直。以右手中指叩擊扳指，并且從外向內移動扳指，扳指每次移動的距離不超過0.5cm，以聽到聲音有清音變濁來確定心臟濁音界。叩診順序和部位，先左界，后右界，由下而上，由外向內進行叩診。心臟左界在

12、心尖搏動外23厘米處開始叩診，如查不到心尖搏動，應從第5肋間做鎖骨中線外的清音區(qū)開始向內叩診，清音變成濁音則為心臟的相對濁音界，用筆標記；然后，向上逐一肋間叩診至第2肋間，并分別記錄。心臟右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內逐一肋間向上扣著，直至第2肋間。叩診完畢后，用硬尺測量各肋間叩擊的濁音標記與鎖骨中線的垂直距離，表示心臟相對濁音界。心臟濁音界的改變：左心室增大，心臟濁音界向左下擴大，心腰部相對內陷，使心濁音界呈靴型，常見于主動脈瓣關閉不全。右心室顯著增大時，心臟濁音界向左、右兩側擴大，但向左增大明顯；左心房及肺動脈段擴大，胸骨左緣第2、3肋間隙心臟濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨

13、出，使心臟濁音界呈梨形，常見于二尖瓣狹窄。正常(zhngchng)成年人心臟相對(xingdu)濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2323233.54.5345679心臟聽診的內容(nirng)包括：心率、心律、心音、雜音和額外心音等。心臟聽診順序為：二尖瓣區(qū)：在心尖搏動最強點，即心尖區(qū)，大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內；肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間；主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間；三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣（胸骨左緣第4、5肋間）心率：正常成年人安靜狀態(tài)下為60100次/分。嬰兒150次/分。腹部的體表標志：肋弓下緣；胸骨劍突；腹上角；臍；髂前上棘；腹

14、直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶；恥骨聯(lián)合；肋脊角腹部的分區(qū)：四分法和九分法。四分法，通過臍話十字，將腹部分為左、右上腹部和左、右下腹部。九區(qū)法：兩側肋弓下緣連線和兩側髂前上棘連線作兩條水平線，左右髂前上棘至腹正中線的水平線的中點作兩條垂直線，將腹部分為九區(qū)，即左、右上腹部（季肋部），左、右側腹部（腰部），左右下腹部（髂窩部）及上腹部、中腹部（臍部）和下腹部（恥骨上部）。腹部視診的內容：腹部外形，外形是否對稱、有無膨隆與凹陷；呼吸運動；腹壁靜脈：選擇一段沒有分支的靜脈，檢查者將示指和中指并攏壓在靜脈上，一手指緊壓靜脈并向外滑動，擠出該段靜脈血至一定距離后放松手指，另一手指緊壓靜脈不懂，觀察靜脈是否

15、充盈，如靜脈迅速充盈，說明靜脈血流方向是從放松一段流向緊壓手指的一端；胃腸型和蠕動波。腹部觸診：觸診時被檢查者應排尿后取低枕仰臥位，雙手自然置于身體兩側，兩腿屈起稍分開，腹肌放松，做深而均勻的腹式呼吸。一般從左下腹開始，逆時針方向進行檢查，原則是由下而上，先左后右、從健康部位逐步移向病變區(qū)域。腹部觸診的手法：淺觸診法：腹壁壓陷1厘米左右，用于檢查腹壁緊張度，淺表的壓痛、腫塊、搏動和皮下脂肪瘤、結節(jié)等；深觸診法：腹壁壓陷2厘米以上，用于檢查壓痛、反跳痛以及腹腔臟器、腹內腫物的狀況；滑動觸診法：觸及腹腔臟器或腫塊時，在其上作上下、左右的滑動觸摸，以了解臟器或腫塊的形態(tài)及大小；雙手觸診法：用于檢查肝

16、、脾、腎和腹腔內腫塊等；浮沉（沖擊）觸診法：用于大量腹水時檢查深部的臟器和腫塊；鉤指觸診法：用于肝、脾檢查。壓痛(ytng)：觸診(ch zhn)時，由淺入深進行按壓，發(fā)生疼痛者稱為壓痛。壓痛多來自腹壁或腹腔內的病變。臨床常見的壓痛點和壓痛部位有：闌尾點又稱麥氏點，位于(wiy)臍與右髂前上棘連線外1/3處，闌尾炎時此處有壓痛；膽囊點，由于右側腹直肌外緣與肋弓交界處，膽囊炎時此處有明顯壓痛；急性肝炎時，可在右季肋部、上腹部產(chǎn)生壓痛；十二指腸潰瘍可在中上腹部產(chǎn)生壓痛；胰腺炎時，可在左側腹部產(chǎn)生壓痛；子宮及附件的疾病，可在下腹部產(chǎn)生壓痛。反跳痛：檢查到壓痛后，手指按壓在原處稍停片刻，使壓痛感稍趨于

17、穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如果被檢查者感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛，反跳痛的出現(xiàn)時腹膜壁層受到炎癥累及的征象。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要體征，稱為腹膜刺激征。肝臟觸診：（1）單手觸診法：檢查者立于被檢查者右側，將右手四指并攏，手掌平放于被檢查者右上腹部（或臍右側），使示指橈側緣面向肋緣。配合被檢查者的腹式呼吸運動，呼氣時手指壓向腹部，吸氣時手指自下而上向肋緣下方探觸下移的肝臟邊緣。如此反復，手指逐漸向肋緣方向移動，直至觸及肝下緣或肋緣為止。分別在右鎖骨中線和前正中線的腹壁垂直線上觸摸肝下緣，并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。（2）雙手觸診法

18、：檢查者右手位置同單手觸診法，左右托住被檢查者的右腰部，拇指張開置于肋部；觸診時左手向上托起右腰部，并限制右下胸壁擴張，以增加橫膈肌下移的幅度，提高觸診的效果。肝大的測量：第一測量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對濁音界）至肋下緣之間的距離。第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離；第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟于肋下1cm，劍突下35cm,上下徑911cm。肝臟觸診的內容：肝臟的大小；肝臟質地；肝臟表面形態(tài)及邊緣；肝臟壓痛；肝臟搏動脾臟的觸診：（1）單手觸診：被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲或取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲。檢查者立于被檢查者右側，將右手掌平放于其左上腹

19、部，中間三指并攏，示指橈側緣面向肋緣，自臍水平線開始觸診。自下而上與被檢查者的腹式呼吸配合，手指向肋緣方向探觸下移的脾臟邊緣，手指逐漸向肋緣方向移動，直至觸到脾下緣或肋緣為止。（2）雙手觸診法：被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲，檢查者左手繞過其腹前方，手掌置于其左胸部第911肋處，將脾從后向前托起。右手掌平置于上腹部，與左肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，隨被檢查者吸氣時向肋弓方向迎觸脾，直至觸到脾緣或左肋緣。如脾臟輕度增大而仰臥位不易觸及時，可囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，較容易觸及。脾大分為三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2厘米為輕度增大；超過2厘米至臍水平線以上

20、為中度增大；超過臍水平線或前正中線為高度增大。（正常人體的脾臟不能觸及。）肝濁音(zhuyn)界叩診：被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲。檢查者立于被檢查者右側，采用間接(jin ji)叩診法，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩診至腹部。當清音轉為濁音時，即為肝上界，稱肝相對(xingdu)濁音界。再向下叩12肋間，由濁音轉為實音，稱肝絕對濁音界（亦為肺下界）。確定肝下界，可從腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或前正中線向上叩診，由鼓音轉為濁音時，即為肝下界。正常人體的肝上界（右鎖骨中線位置）在第5肋間，肝下界在右季肋緣，上下徑約911cm，右腋中線上界在第7肋間，下界相當于第10肋骨水平；右肩胛線肝

21、上界在第10肋間。肝濁音界消失代之以鼓音，多因肝臟表面被氣體覆蓋所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象。移動性濁音：腹腔內有較多的液體（1000ml以上）時，由于重力作用，液體多潴積于腹腔的滴出，叩診時該部位呈濁音；變換體位后，腹腔內液體隨體位的變換而移動，叩診時濁音區(qū)亦隨之變動，此種體征稱為移動性濁音陽性。叩診方法：被檢查者取仰臥位，檢查者由臍部開始向左側叩診，叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋艉?，扳指固定不動，囑患者右側臥，繼續(xù)叩診變?yōu)楣囊簦砻鳚嵋粢苿?。為避免腹腔內臟器或包塊移動造成移動性濁音的假象，可用同樣方法向右叩診，叩診變?yōu)闈嵋艉?，囑患者左側臥位，以確定濁音是否移動。腹部聽診：腸鳴音（正常為每分鐘4

22、5次，每分鐘達10次以上，音調響亮，稱為腸鳴音活躍。持續(xù)數(shù)分鐘聽到一次，音調較弱，稱為腸鳴音減弱，持續(xù)聽診35分鐘，未聽到腸鳴音，為腸鳴音消失。）血管雜音。肌張力檢查：一般分為六級（1）0級：完全癱瘓，無肌肉收縮（肌力完全喪失）。（2）1級：有肌肉收縮，無肢體運動。（3）2級：肢體能作水平移動，但不能克服地心引力而抬離床面。（4）3級：肢體能抬離床面，但不能對抗外界施加的阻力。（5）4級：能作一定的阻抗運動，但較正常肌力差。（6）5級：正常肌力。腹壁反射：被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲并攏，放松腹部。檢查者用鈍針或木簽分別在上中下腹部皮膚輕劃（由外向內），查看腹壁收縮情況，正常反應為檢查側腹肌收縮，臍孔向刺激偏移。膝反射：仰臥位時，檢查者左手托起雙下肢，使膝關節(jié)屈呈120左右，坐位時，雙下肢懸垂，或以側下肢架與另一側下肢上，小腿自然懸垂。檢查者用叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱，正常反應為股四頭肌收縮，小腿伸展。跟腱反射：被檢查者取仰臥位，髖關節(jié)、膝關節(jié)均微曲，下肢呈外旋外展位。檢查者左右托住其足掌，輕向外上方用力，使足背屈成直角，右手持叩診錘叩擊跟腱；或讓被檢查者雙膝跪于椅上，雙足懸于椅外，用叩診錘直接叩擊跟腱。正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。腦膜(nom)刺激征：頸強直、布魯津斯征（Brudzinski征）、