重癥間質(zhì)性肺病診斷與治療徐作軍ppt課件

1、重癥間質(zhì)性肺病診斷與治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸科 徐作軍根本概念Diffuse parenchymal lung disease (DPLD)Interstitial lung disease (ILD)Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Usual interstitial pneumonitis (UIP)間質(zhì)性肺疾病的共同特點 臨床病癥進展性呼吸困難 胸部影像學(xué)雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤 肺功能限制性通氣功能妨礙和彌散功能下降 肺部病理生理改動類似組織病理特征為肺間質(zhì)

2、的炎性和纖維化改動 DPLD/ILD肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病、LCH膠原血管疾病肺腎綜合征吸入要素職業(yè)有機無機環(huán)境包括家居氣體蒸汽氣溶膠喜好鳥寵物遺傳要素家族性IPF結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病代謝儲存病某些特異性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM / IPH肺靜脈阻塞性疾病醫(yī)源性藥物放射特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP感染* 病毒非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病 消化、腎臟、血液等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類Historical Classification of IPFAdapted from Ryu JH, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:1085-1101.Adapted from ATS

3、/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.1970s2003IdiopathicIPsHeterogeneousgroup that includeda number ofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-ILDAIPCellularFibroticInterstitial Lung DiseasesSarcoidosisHypersensitivity PneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP特發(fā)性肺纖維化IPF/UIP除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管

4、炎伴間質(zhì)性肺病RBILD隱原性機化性肺炎COP脫屑型間質(zhì)性肺炎DIP急性間質(zhì)性肺炎AIP非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP淋巴細胞間質(zhì)性肺炎LIP特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類一、急性間質(zhì)性肺炎Acute Interstitial Pneumonia (AIP)AIP稱號的變化(一) 1944年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的急性進展的肺纖維化病例，并命名為“特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)1975年Liebow對IPF行進一步分類： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial P

5、neumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia AIP稱號的變化(二)1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性間 質(zhì)性肺炎(AIP)這一獨立的名詞。Olson等人進一步證明了其正確性，并以為AIP= Hamman-Rich Syndrome 2000年，ATS/ERS明確認定，AIP與IPF是完全不同的疾病。 病因不清、起病忽然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD) 臨 床

6、表 現(xiàn)起病忽然，進展迅速，迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭， 多需機械通氣維持，存活時間短，大部分在1 2月內(nèi)死亡，死亡率為78%。發(fā)病年齡783歲，平均49歲。大多數(shù)患者既往體??；絕大多數(shù)在起病初期有類似上呼吸道感染的病癥。實驗室檢查不具有特異性。AIP病理廣泛分布的、表現(xiàn)均一的肺損傷肺泡通常變形甚至塌陷間質(zhì)廣泛增厚：水腫、炎性細胞浸潤、纖維母細 胞增殖、膠原纖維的堆積炎性細胞以單個核細胞為主型肺泡上皮細胞增生、可見殘存的透明膜晚期可見蜂窩肺AIPARDSAIP在HRCT的主要特征彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實變影，以中下肺為著常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影由于突出的病程特點，AIP很容易與其他類型的IPF相區(qū)

7、別AIP引薦的AIP的診斷規(guī)范60天內(nèi)有急性下呼吸道疾病影像學(xué)為彌散的雙肺浸潤肺活檢顯示為機化性或增殖性的彌散性肺泡損害缺乏病因，諸如：感染、SIRS、中毒、結(jié)締組織病、既往的肺間質(zhì)病既往胸片正常1.糖皮質(zhì)激素：主張盡能夠在疾病早期運用。普通采用激素沖擊療法：予以甲基強的松龍800-1000mg/d對于病情較輕者，可以思索甲基強的松龍320-500mg/d , 分2 4次靜脈給藥，連用3天，以后可以根據(jù)臨床反響以0.5-1.0 mg/kg/d潑尼松或等量藥物維持。療程須根據(jù)患者情況決議。治 療2.細胞毒藥物：常用環(huán)磷酰胺600-1000 mg靜脈注射，根據(jù)病情可以7-10天后，再給一次，以后可

8、以根據(jù)病情改為200 mg隔日一次或100 mg每日一次。治 療二、特發(fā)性肺纖維化 急性加重AEIPF05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer 100,000Per 100,000 Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years

9、old at presentation Males femalesATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.美國流行病學(xué)資料UIP 時間和空間分布不一致 肌成纖維纖維母細胞灶 不同程度間質(zhì)的炎癥和膠原纖維 堆積UIP在HRCT的特征分布：肺外周部和下葉肺組織更顯著形狀：網(wǎng)格狀影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窩樣改動牽引性支氣管擴張晚期蜂窩樣改動無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于UIP診斷強弱推薦長期氧療(ve

10、ry low) 肺移植(very low)肺康復(fù)訓(xùn)練 (low)AEIPF使用皮質(zhì)激素 (very low) 治療無癥狀的食道反流 (very low) 不推薦（反對）糖皮質(zhì)激素(very low) 秋水仙堿(very low)環(huán)孢素A (very low) 激素+免疫抑制劑( low) -干擾素(high) 波生坦(moderate)依那西普 (moderate)糖皮質(zhì)激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤( low) 單用N-乙酰半胱氨酸( low) 抗凝藥物(very low) 吡非尼酮(low to moderate)治療IPF合并的肺高壓(very low) 機械通氣治療呼吸衰竭(low) I

11、PF急性加重的診斷規(guī)范診斷為IPF的患者在1個月內(nèi)出現(xiàn)： 1、呼吸困難加重 2、HRCT見蜂窩肺新出現(xiàn)的磨玻璃影、浸潤影 3、動脈血氧在同檢測條件下降低10mmHg以上 具備上述3項的全部即可診斷，但必需除外肺感染、氣胸、惡性腫瘤、肺栓塞和心衰等病因。參考工程：1、CRP, LDH升高 2、KL-6, SP-A, SP-D等升高 Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; 64:1071)IPF急性加重的治療甲基強的松龍5001000mg/d 35d; 必要時可以加用 CTX 800-1000mg/周 三、隱源性機化性肺炎COPCOP最早在1983年由Davison

12、及同事描畫其病理學(xué)特征，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，并可見纖維母細胞和肌纖維母細胞和松散的結(jié)締組織，細支氣管管腔內(nèi)也可見肉芽組織增生。2002年ATS/ERS共識以為，COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷稱號，而是結(jié)合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷稱號。臨床表現(xiàn)發(fā)病率男女根本相等，年齡在50-60歲之間。亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽，乏力，食欲減低和體重下降。氣短的病癥較輕。上述臨床病癥在數(shù)周內(nèi)進展。體檢時可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音。病理特征病變呈斑片狀分布，在呼吸細支氣管、肺泡管和細支氣管周圍肺泡腔內(nèi)有由成纖維細胞組成的息肉樣組織。病變區(qū)附近的肺泡間隔經(jīng)常增厚，單核細胞浸潤，肺

13、泡II 型細胞增生。COP在HRCT表現(xiàn)雙側(cè)實變影,以胸膜下或細支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)那么線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改動與NSIP相比，COP以實變?yōu)橹鞫鳱SIP 以磨玻璃樣變?yōu)橹鳎褻OP很少導(dǎo)致肺構(gòu)造畸形診 斷COP是根據(jù)的臨床-放射-病理進展診斷的。肺活檢是確診的根據(jù)。灶性機化性肺炎是一種對肺損傷的非特異性反響，亦可繼發(fā)于其他病理過程，包括隱球菌病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤，過敏性肺炎和嗜酸性細胞性肺炎，假設(shè)能明確病因，那么不作為COP診斷。 由于肺部細菌或病毒感染后，也可以出現(xiàn)炎性肉芽腫性改動，常也被稱為“機化性肺炎，但是需明確此種機化性肺炎與COP不同，治療與

14、預(yù)后均有區(qū)別。治療及預(yù)后糖皮質(zhì)激素起始劑量0.5-0.75 mg/kg/d，24周后減量。皮質(zhì)激素減量或停藥后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)對總預(yù)后影響不大?？偗煶虘?yīng)在612個月，復(fù)發(fā)病人治療時間相對長些。對于發(fā)病急且出現(xiàn)呼吸衰竭的患者引薦運用靜脈甲基潑尼松龍，可以80160 mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松會獲得較好的療效。必要時可以加用環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤。四、肺血管炎系統(tǒng)性血管炎韋格納肉芽腫WG顯微鏡下多血管炎 MPA 過敏性肉芽腫性血管炎Churg-Strauss 綜合征白塞氏綜合征膠原血管疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性大動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎過敏性血管炎類風濕性關(guān)節(jié)炎進展性系統(tǒng)性硬化硬皮病多發(fā)性肌炎

15、巨細胞動脈炎混合性結(jié)締組織病抗磷脂抗體綜合征 誘導(dǎo)緩解治療初始治療 312個月維持緩解治療復(fù)發(fā)治療歐洲血管炎研討小組EUVAS設(shè)計了一個具有臨床適用價值的分級體系，把疾病分類為：1局限性limited；2早期全身性early, generalized；3全身活動性active, generalized；4重度severe；5頑固性refractory。誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強的松prednisone劑量：1mg/kgd10-15mg/d 維持 0.5-1 年環(huán)磷酰胺cyclophosphamide, CTX口服：2-3mg/kg d 靜點：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解mont

16、hs to one to two years甲基強的松龍沖擊療法Methylprednisolone pulse therapy肺出血 小動脈/或腎小球袢壞死新月體性腎小球腎炎MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3個療程留意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留指征方案主要與感染性疾病鑒別鑒別診斷PCP2006-12-24CMV甲型H1N1 1. AcuteP.EdemaPneumonia2. Pleural effusion1.pulmonary edema2.lymphangitic carcinomatosis3.lymphoma4.collagen vascular disease3.PneumothoraxlymphangioleiomyomatosisLCH4.Predominantly Below with reduced volume1.Asbestosis2. Aspiration (chronic)3. Pulmonary fibrosis (idiopathic)4.Collagen vascular disease鑒別診斷需求參考的其他方面5. A middle or upper lung predominantMycobacterial or fungal diseaseSilicosisSar