護理文件書寫規(guī)范--PPT課件 (3)

1、 護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn) 儀隴宏濟醫(yī)院護理部 李蓉 2016年11月 護理書寫內(nèi)容一、意義二、定義三、護理文書寫作用四、病歷規(guī)范五、各項書寫標(biāo)準(zhǔn)六、本院護理書寫存在的問題意義1、法律證明文 件：涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。2、考核：是醫(yī)療管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護理服務(wù)質(zhì)量和護理?？扑綖闄z查及評估患者護理質(zhì)量的資料。3、為護理科研及教學(xué)提供重要資料。4、記錄患者及家屬的意見，意愿。5、患者健康狀況的重要資料、溝通、評估病人。意義為了切實減輕臨床護士的護理文件的書寫負(fù)擔(dān)，簡化書寫內(nèi)容數(shù)量，體現(xiàn)以“病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，切實深入到臨床，進一步

2、提高臨床護理質(zhì)量和服務(wù)水平，推廣使用表格式護理記錄，簡化護理記錄，有著重要的意義。定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影象、等資料的總和、包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納，分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。什么是護理文書 ？ 護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。護理文書的意義是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。是醫(yī)療文件的重要組成部分。是護患糾紛判定法律責(zé)任的重

3、要舉證。是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。是教學(xué)、科研的重要資料。提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。護理文書的作用護理文書的作用1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證據(jù)護理文書的作用根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護理工作核心制度（護理工作管理規(guī)范），護理文書管理相關(guān)制度（臨床護理文書規(guī)范第二章）和臨床護理技術(shù)規(guī)范的具體實施。護理文書的作用評價

4、臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程護理文書的作用在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。國外護理界盛行一句話就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護理文書的重要性?；驹瓌t明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé) 掌握“做什么寫什么”的原則！客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整 怎樣書寫護理文書護理文書書寫的基本要

5、求1.書寫規(guī)范 病案書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點符號引用正確。2.記錄及時 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。護理文書書寫規(guī)范的基本要求3.內(nèi)容、格式正確 記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格。4.記錄者的合法身份 實習(xí)生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形

6、式簽名，如“老師名學(xué)生名” 。5.規(guī)定筆墨記錄 病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。護理文書書寫規(guī)范的基本要求護理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護理查體的客觀性7.專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等書寫時間的及時性書寫內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀察的動態(tài)性護理、醫(yī)護書寫的一致性護理措施的?？菩?.體溫單體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。體溫單一般項目欄：包括日期、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手

7、術(shù)填滿14日止。體溫單生命體征繪制欄：40-42之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。 入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內(nèi)。體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。 每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應(yīng)位置。 體溫圖繪制 體溫單體溫單體溫不升時，在35線處畫藍(lán)“”，并與相鄰溫度相連，在其“”下方畫箭頭畫“”，長度不超過兩個小格。物理降溫30分鐘后測量的體溫以“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫單如果患者正規(guī)手

8、續(xù)去外院會診，在體溫單35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，回來后要及時補測，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的連接。（術(shù)前與術(shù)后體溫相連）私自離院病人體溫單不允許寫“外出”。記錄“人未在”。體溫單脈搏 符號“”，心率符號“”， 相鄰脈搏或心率之間用紅線連接。脈搏、心率繪制 脈搏、心率繪制脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍(lán)“”內(nèi)畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“”外畫紅“”表示。脈搏、心率繪制脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。脈搏、心率繪制脈搏超過180次/分，應(yīng)在頂格（180）上畫紅叉“X”，在上面寫實數(shù)呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每

9、分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。特殊項目欄大便次數(shù)（次）血壓（mmHg)總?cè)肓浚╩l)總出量（ml)引流量(ml)身高(cm)體重(kg)過敏藥物 單位：次記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測體溫時詢問，并計入當(dāng)日的大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)； 灌腸后大便1次“1E”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2E； 大便失禁“”； 人工肛門“”。大便次數(shù)血壓單位: 毫米汞柱（mmHg）；

10、記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）新入院患者常規(guī)測量，記錄一次，以后每日至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格（多次測量血壓者其余記錄在一般護理記錄單中）總?cè)肓?、總出量、引流量單位：毫升（ml）。記錄：記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量/引流量，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時總結(jié)、填寫。如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h 800”。總?cè)肓浚哼M食、飲水量、輸液量和輸血量等總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出

11、液的總量。身高、體重身高單位：cm填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。入院當(dāng)日填寫一次，以后根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。體重單位：kg填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，以后每日測量一次，并記錄；危重或臥床不能測量者，應(yīng)在該項目欄填寫“臥床”。注：新入院患者首次測量身高、體重欄，填寫“平車”或“輪椅”。藥物過敏記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。（如出現(xiàn)兩種藥物過敏，應(yīng)縱向填寫在下一格內(nèi)。三種以上另在一行填寫。兩種藥物不能擠在一格里）體溫單記錄要求新入院病人當(dāng)日測量體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)2/日執(zhí)行；體溫超過37.5以上病人，每日至少測量四次體溫、脈搏、呼吸，直至體溫維持正常三天后按常規(guī)2/日執(zhí)行。

12、住院患者常規(guī)日次體溫、脈搏、呼吸至少兩次。手術(shù)患者測4次/日體溫、脈搏、呼吸、血壓。重癥患者（病危、一級護理、）新生兒測4次/日體溫、脈搏、呼吸、（血壓）。特殊情況遵醫(yī)囑。醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護士必須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后在執(zhí)行。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名”欄簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，如護

13、士已接“取消”醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆簽全名。長期、臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN）。前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效期在24小時以上，必要時用。醫(yī)師注明停止時間后失效。護士執(zhí)行醫(yī)囑后在“護士簽名”欄簽全名；長期醫(yī)囑停止時，護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在護士簽名欄簽全名。長期、臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要使用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“

14、執(zhí)行者簽字”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間及全名。需要即可執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明即刻）護士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內(nèi)未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。指定時間執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。每項需有護士操作的臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并有執(zhí)行者簽全名。皮試醫(yī)囑在執(zhí)行者處需兩名護士確認(rèn)后，分別簽兩人全名長期、臨時醫(yī)囑 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當(dāng)復(fù)講一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補寫醫(yī)囑。補寫時，“時間”、“日期”欄內(nèi)要有補記

15、的日期時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時間逐條填寫在“時間、日期”和醫(yī)囑欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”也要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求護理記錄分為：一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。一般患者護理記錄“一般護理記錄單”是對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄。各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護理過程及護理效果，描述要重

16、點突出、簡明扼要。一般患者護理記錄書寫要求：1、 眉欄各項填寫要自己清楚、內(nèi)容真實、不空項。2、“日期”第一格應(yīng)記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應(yīng)加記年份（正確：2016-7-5，錯誤：5/7或7、5）。3、“時間”應(yīng)填寫記錄時間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。能及時、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護理和病情變化。一般護理書寫記錄5、一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫。6、生命體征的觀察要有具體的數(shù)據(jù)記錄。7、病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點、有具體針對性（?？谱o理內(nèi)容）。8、采取的護理措施要具體，不要用不確切的詞語、患者手術(shù)切口滲血，通知醫(yī)

17、生后的處理情況，觀察滲血的顏色、量均應(yīng)記錄。9、不要出現(xiàn)錯別字，用詞要恰當(dāng)。10、嚴(yán)禁涂改偽造。一般患者護理記錄5、新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院/轉(zhuǎn)入時患者的入院方式、生命體征；護理級別、臥位；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果，與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)（特殊藥物：白蛋白、化療藥物、血制品、降壓類藥物、自備藥物）；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結(jié)果和患者反應(yīng)。7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容：術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健

18、康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。（手術(shù)當(dāng)日術(shù)前應(yīng)寫一次護理記錄）。轉(zhuǎn)出護理記錄主要內(nèi)容記錄患者當(dāng)前的意識狀態(tài)，生命體征，病情進展，以及要交代的主要事項。例如：13：00病人自主睜眼，問答合理，四肢均可活動，口唇、甲床無紫紺，自訴無呼吸困難等不適癥狀，現(xiàn)轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療。13：15：病人安全轉(zhuǎn)入內(nèi)科等。XXX簽名。一般患者護理記錄8、全麻術(shù)后、持硬麻醉、臂叢、局麻+基礎(chǔ)麻醉等

19、術(shù)后患者，術(shù)后每小時測生命體征一次，6次正常后為止。9、出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時間、目前狀況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。出院記錄：應(yīng)記錄患者以什么方式離開。（如：步行、輪椅、平車） 10、患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間等。11、每次記錄后，記錄者在“簽名”欄首尾簽全名。出院護理記錄主要內(nèi)容記錄患者當(dāng)時意識狀態(tài)，生命體征、病情進展，行出院宣教交代注意事項。總結(jié)出入量，記錄在體溫單上，并在體溫單上用紅筆標(biāo)明出院并注明時間精確到分鐘，病人今日出院，自主睜眼，問話可點頭示意，四肢均可活動，無呼吸困難，喘憋等不適癥狀，帶尿管一枚，已簽字，向病人家屬指導(dǎo)其注意事項，行健康宣教，病人家屬

20、已掌握。一般患者護理記錄記錄頻次：對病?；颊?。必須每小時一次，病情變化隨時記錄；對病重患者（級護理），每四小時記錄一次，護士長每天查房一次并記錄；對病情穩(wěn)定的患者（級護理），至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（級護理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應(yīng)當(dāng)隨時記錄。新入院病人記錄三班后按級別護理要求記錄，多參數(shù)監(jiān)護患者必須每小時記錄生命體征。記錄出入量的患者，應(yīng)用“重癥記錄單”記錄，白天用藍(lán)色鉛筆畫一道藍(lán)線，夜間用紅色鉛筆畫一道紅線，并總結(jié)出入量的總數(shù)。死亡護理記錄單書寫患者什么時間病情變化，搶救經(jīng)過，搶救時間，臨床死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，死亡時間，尸體料理，總結(jié)出入量，記錄在體

21、溫單上，并在體溫單上用紅筆標(biāo)明死亡，并注明時間精確到分鐘。例如：病人呼之不應(yīng)，剌激四肢未見活動，無自主呼吸，查、雙側(cè)瞳孔散大固定至邊緣，心電圖示直線，大動脈搏動消失，宣告臨床死亡，行尸體料理。4、出入量每班總結(jié)一次（即8：0018：00）。用雙紅線標(biāo)識。危重患者護理記錄書寫基本要求1、應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的反應(yīng)病情這化。2、用黑色或者藍(lán)黑色簽字筆記錄。文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順（用醫(yī)學(xué)術(shù)語）、標(biāo)點正確。3、記錄頻率（1）、根據(jù)醫(yī)囑要求進行記錄。記錄時間具體到分鐘。（2）、遇到特殊情況，根據(jù)病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化，危重患者護理書寫基本要求頭天8：00第二天8：

22、00大總結(jié)一次。5、每天記錄四次體溫情況（冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦浴）并錄，半小時1小時后復(fù)測體溫，及時 了解體溫變化。6、新入、轉(zhuǎn)入患者要記錄日期、時間、入院診斷、不適主訴、既往史、過敏史、主要的陽性體征、壓瘡評分、入院后的病情、護理措施和效果觀察。7、每周一再次評估患者壓瘡評分。根據(jù)病情變化做好準(zhǔn)確的評估記錄。（住院病人還需評跌倒評分）危重患者護理記錄書寫基本要求8、在接到危急值時，所有的危機值必須在護理單上進行記錄，并記錄“通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理措施”。9、護理記錄必須突出專科特點和病情的動態(tài)變化，觀察病情變化時要的連續(xù)性記錄。10、危重患者護理記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句，不允

23、許涂改。（發(fā)現(xiàn)記錄錯誤時：應(yīng)用原筆在錯字處劃雙橫線，將正確的字寫在后面，不必應(yīng)一兩個錯字將整 頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫）。危重患者出入量記錄（1）、靜脈：藥物一律不允許英文簡寫，要求漢字寫全稱（如：5%葡萄糖500ml+15%氯化鉀1.5g/靜脈輸液100ml/h泵入）。（2）、口服：飲水量（搶救室不記，監(jiān)護室、病房記錄）。（3）、鼻飼：三種方法確定胃管在胃內(nèi)，抬高床頭（體位：半臥位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力*ml+溫開水*ml+口服藥（具體名稱）胃管鼻飼。（4）、飲食：進食量200ml。（搶救室不記錄、監(jiān)護室、病房記錄）。出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。（

24、1）、尿量（ml）：用量杯準(zhǔn)確測量，記錄尿的顏色、性狀、量。（2）、大便量（g）：在出欄記錄實際量，病情欄內(nèi)記錄性狀及顏色。危重患者出入量記錄3、引以量（ml):每次倒時及時記錄，記錄腹腔引流、胸腔引流、胃管引流。4、痰液量（ml)：每次吸痰記錄痰液性質(zhì)、量、顏色。神經(jīng)系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫神志：根據(jù)病情的實際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，記錄直徑大小，光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失）。肌力：四肢肌力情況。陽性體征：巴氏征、定向力等。循環(huán)系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。心律：竇性心律。房顫心律“f”表示。房撲用”F”表示。體溫/末梢：末梢書

25、寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察，隨時記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記錄4次，特殊情況隨時記錄，如體溫大于38.5度，采取物理降溫后一小時后復(fù)測一次，并在特護記錄單上記錄。搶救室發(fā)熱的內(nèi)科患者要劃體溫單，夾在特護記錄本上。體溫連續(xù)三天正?？赏Ｖ箘濗w溫單。新入科患者要測首次體溫并記錄。血壓：測量后記錄。呼吸系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”、以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”。給氧方式：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲氧面罩吸氧、無創(chuàng)傷呼吸機輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 、人工鼻吸氧。給氧流量：多少用L

26、/min。無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、氧濃度。（設(shè)置有及病人自已的）。痰：記錄痰的顏色、性狀、量。消化系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質(zhì)（腸鳴音是否亢進）。神志變化（出血性休克：意識朦朧或者煩燥不安）。生命體征。每小時尿量。肢溫和濕度、皮膚 、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予相應(yīng)的措施：止血藥（垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、）、三腔引流管。危重患者護理記錄包括內(nèi)容接班患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號、頁碼、記錄時間與日期。時間、體溫、呼吸 、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣骨入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便

27、量、痰量）、翻身體位。內(nèi)容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數(shù)）、留置針固定位置及穿剌部位情況、各種管路的情況、目前不適癥及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護理效果、皮膚情況及相應(yīng)措施、護士簽名。接班的順序（1）、神志（神經(jīng)科病人查看瞳孔情況）。（2）、呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機與人工氣道的連接方式。（3）、循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。（4）、各種管路的名稱、引流情況。（5）、皮膚情況、約束情況。（6）、特殊用藥的名稱、濃度、劑量用泵入的速度。（7）、護理查體所見的異常及給予的治療。每

28、次接班時的書寫順序例如：患者神志清楚，瞳孔左側(cè)直徑3mm，右側(cè)直徑3mm等大等圓，對光發(fā)射存在。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。留置胃管長60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內(nèi)容物，給予口腔護理。留置尿管固定好，通暢、引流出黃色尿液，給予會陰擦洗?；颊唠p上肢約束，約束戰(zhàn)袍固定好，松緊適宜，可觸及到橈動脈搏動。套管針于左前臂處，固定好，持續(xù)0.9%鹽水30ml+亞寧定100mg/h靜脈泵入，靜脈通暢，穿剌處無紅腫外滲。更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm，壓之可褪色，給予涂抹賽膚潤，美皮康保護。余皮膚完好。神經(jīng)科醫(yī)生查體，左上肢肌力II級，右上肢

29、肌力IV級。危重患者護理記錄包括內(nèi)容患者的床號、姓名、性別、年齡 、診斷、住院的病歷號、頁碼、記錄時間與日期轉(zhuǎn)入時間 、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內(nèi)容：患者主因*以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車/留觀室轉(zhuǎn)入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律 、給予心電血壓監(jiān)測，供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲氧 罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數(shù)）、心電示波、目前不適癥狀及異常體位、留置針固定位置及穿剌部位情況、執(zhí)行危重患者護理記錄包括內(nèi)容醫(yī)囑及給藥情況、各種管路的情況、治療和護理效果、壓瘡評分（壓瘡評分小于18分告知

30、家屬有發(fā)壓瘡的風(fēng)險，家屬簽字）、皮膚情況及相應(yīng)措施（帶入皮膚問題需家屬簽字確認(rèn)）、護士簽名。新入院患者的首次書寫（1）、患者的主訴或者是入院的原因，既往史。（2）、轉(zhuǎn)入的方式。（3）、轉(zhuǎn)入時查體及陽性檢查結(jié)果。（意識、瞳孔大小、自主呼吸 情況、身上傷口情況：身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況：痰液情況，全身皮膚情況;血氣、血糖、生化檢查。（4）、入院后給予的處理措施;如心電監(jiān)護、心率、節(jié)律、血壓、氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機工作模式、參數(shù)、管道妥善固定。遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的濃度、速 度。（5）、評估患者的皮膚情況，壓瘡評分，躁動患者記錄采取約束的方法。新入院患者的首次書寫例

31、如：患者因車禍1小時伴意識不清由急救車平車入急診搶救室。既往體健?，F(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈式呼吸，瞳孔左=3mm,右=3mm，均對光反應(yīng)遲鈍，四肢末梢涼。立即給予患者心電血壓血氧監(jiān)護，心電示波竇率。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx（每一項都要具體）開放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h。壓瘡危險因素評分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知家屬有發(fā)生壓瘡的危險，家屬表示理解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家屬確認(rèn)簽字，詢問家屬患者無過敏史，向家屬行入科宣教。患者轉(zhuǎn)出時護理記錄的書寫轉(zhuǎn)出

32、包括：轉(zhuǎn)入普通病房、留觀室、重癥監(jiān)護室、出院、死亡。轉(zhuǎn)入病房、留觀室：記錄時間、原因、病人情況、轉(zhuǎn)出方式、采取措施、帶有的管路、液體的情況，陪同人員，供氧方式。重癥監(jiān)護室：結(jié)出入量出院：患者所帶的管路情況、藥物，出院宣教。死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時間?；颊咿D(zhuǎn)出時護理記錄的書寫例如：轉(zhuǎn)入病房：患者神志xx留置管路有xx，第x天，套管針固定在xx現(xiàn)在靜點xx。攜帶xx,推床（輪椅），有無醫(yī)生及家屬陪同，轉(zhuǎn)入xx病房。出院：遵醫(yī)囑患者出院。出院帶藥交至家屬并向患者及家屬行出院健康教育，患者及家屬表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，仍無自主呼吸、大動脈搏動消失，自主心

33、跳未恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫(yī)生宣布患者臨床死亡。搶救的護理記錄內(nèi)容1、包括危重患者記錄的各項內(nèi)容。2、搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄。3、搶救開始的時間、死亡時間應(yīng)該記錄。搶救的護理記錄內(nèi)容例如：患者血氧下降，為80，查血氣分析為xx，遵醫(yī)囑經(jīng)口吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生立即給予簡易呼吸器外接10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管插管深度距門齒23cm,氣囊壓力xxcmH2O，聽診確定位置良好，雙側(cè)胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式x,參數(shù)xx?；颊哐跎仙瑸?00%。遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈

34、泵入2ml/h。雙上肢給予約束帶固定。書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項1、要注意特護記錄的連續(xù)性和完整性。2、一切治療、搶救、護理措施均應(yīng)該按時間順序記錄。3、允許6小時內(nèi)補寫搶救記錄。4、死亡時間的記錄應(yīng)該與醫(yī)生的宣布和記錄的時間（心電圖直線）為準(zhǔn)，不可聽他人傳達(dá)而填寫死亡時間，以避免同一案例中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況。5、要保持醫(yī)護記錄的一致性。重癥患者護理記錄手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容手術(shù)器械記錄單手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險評估表手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求手術(shù)器械記錄單的填寫： 手術(shù)護理記錄單是指手術(shù)室巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后

35、即時完成。手術(shù)護理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。手術(shù)名稱原則按“手術(shù)通知單”的名稱記錄，探查術(shù)或術(shù)中改變了手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實際施行的手術(shù)填寫。手術(shù)記錄單書寫用內(nèi)容要求手術(shù)日期：填具體：年 月 日（如2016年10月10日）。巡回護士和器械護士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點核對。清點的數(shù)目以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。手術(shù)中需增加器械或敷料時，用“原有婁底量=添加數(shù)量”表示。記錄完畢，巡回護士和手術(shù) 器械護士應(yīng)當(dāng)分別簽全名術(shù)畢，將手術(shù)護理記錄單放入住院病歷內(nèi)，隨時保存。手術(shù)植入放條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 手術(shù)器械記錄單的填寫

36、（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，易于辨認(rèn)。術(shù)中使用器械、敷料清點等各項內(nèi)容填寫齊全、規(guī)范、不漏項。（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護士、巡回護士檢查合格后，將器械包滅菌標(biāo)識粘貼在手術(shù)器械記錄單背面。術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點器械和敷料，準(zhǔn)確真實的記錄物品的名稱與數(shù)量。（三）術(shù)前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術(shù)包中各項器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求手術(shù)器械記錄單的填寫（四）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。術(shù)中如出現(xiàn)交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況。并由巡回護士如實記錄。（五）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護

37、士，共同清點臺上、臺下器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)器械記錄單“備注”欄中注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。（六）各項記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求手術(shù)安全核查表的填寫麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通路建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、

38、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等它內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求手術(shù)安全核查表的填寫手術(shù)開始前，由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查有手術(shù)室護士執(zhí)行，并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前，由手術(shù)室護士主持、手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）實際手術(shù)方式、清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求手術(shù)風(fēng)險評估表的填寫巡

39、回護士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)的內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在簽字欄內(nèi)簽名。報告單粘貼要求（一）血、尿、便常規(guī)粘貼在甲類化驗單粘貼紙上（紅色）。（二）其余化驗報告單粘貼在乙類化驗單粘貼紙上（綠色）。（三）要求：整張A4紙報告單不需粘貼，需要粘貼的各類化驗單要求粘貼整齊。無皺褶無損壞。注：化驗單以第一字對齊粘貼或與粘貼線對齊。醫(yī)療事故處理條例明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料，雖然護士在護理活動中無過失，但是由于護理記錄的缺陷，破壞了護理記錄的法律證據(jù)，在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，承擔(dān)不該承擔(dān)的責(zé)任。護理書寫存在的問題1、護理書寫詞語使用不規(guī)范，語句不通順，記錄中存在推斷：一般患者的護理記錄病情變化時只描述了患者的臨床癥狀及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采取問題一處理一效果三存在的問題 段方式的方法記錄。例如：患者入院時頭暈，而后再頭暈情況的描