化腦診治-PPT課件

1、 化膿性腦膜炎 PurulentMeningitis重點與難點重點：化腦的臨床表現(xiàn)、腦脊液特點及 治療原則難點：化腦的鑒別診斷講課主要內(nèi)容定義 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療定義 化膿性腦膜炎 （purulent meningitis） 是小兒時期常見的由化膿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多。 病死率(5%-15%)和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(1/3)較多。臨床特征 多見于嬰幼兒,特征有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征嬰幼兒前囟飽滿腦脊液呈膿性改變重癥病例死亡率高，后遺癥嚴(yán)重 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別

2、診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明 國 內(nèi) （1093例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 國 外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3% _- 病因?qū)W -特殊人群中致病菌： 3個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者 易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿 菌等感染； 肺 炎 顱外傷、中耳炎、乳突炎 1、細(xì)菌 中耳炎 菌血癥 腦 膜 敗血癥 皮膚竇道 脊髓脊膜膨出腦脊膜膨出侵入途徑 1.最常見的途徑是通過血流，即菌 血癥 抵達(dá)腦膜微血管。2.致病菌大多由呼吸道入侵血流3.少

3、數(shù)為臨近組織感染擴(kuò)散而來 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療腦膜為主的炎癥病理： 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； 彌漫性腦水腫; 閉塞性小血管炎。 腦腦膜顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系腦和脊髓的側(cè)面模式圖 病理1.細(xì)菌毒素+多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下 形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、表面腦組織 為主的 炎性反應(yīng)2.炎性反應(yīng)：表現(xiàn)為廣泛血管充血、 大量中性粒細(xì)胞的浸潤 纖維蛋白滲出 彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫3.炎性滲出物：主要在大腦的頂部表面 逐漸 蔓延到大腦基底部和脊髓表面 并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)： 硬膜下積液（積膿） 腦積水：（交通性或非交通性） 腦室膜炎 各種神經(jīng)功能障礙

4、（失聽、視力減 退、智低、癱瘓、癲癇等）- 病理 -側(cè)腦室室間孔第三腦室中 腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè) 孔蛛網(wǎng)膜下 腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療臨床表現(xiàn) 不同細(xì)菌的化腦，大致相同（典型表現(xiàn)）1.病史： 病前數(shù)日上呼吸道或消化道感染史2.起病急；發(fā)熱、嘔吐3.急性腦功能障礙表現(xiàn)：表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、驚厥等4.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐，嬰兒前囟飽滿、 頭圍 增大 重時 腦疝 呼衰 5.腦膜刺激癥：頸強(qiáng)最多見+Kernig, Brugzinski征 化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征 典型表現(xiàn)幼嬰

5、及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、 Kernigs、 Brudzinski征不明顯 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Grams或美蘭染色、培養(yǎng)

6、（藥敏）- 診斷 -診 斷化腦的確診主要通過腦脊液的檢查禁忌癥顱高壓時不可測壓力 局部有化膿感染 顱內(nèi)占位 進(jìn)行性未經(jīng)治療的腦積水 病情危重如休克 視神經(jīng)水腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血 腰穿的注意事項： 1、 化腦時腦脊液壓力高，有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀時應(yīng)先降低顱內(nèi)壓后再作腰椎穿刺，放腦脊液時滴速要慢，穿刺后取頭低位并密切觀察是否有腦疝的征象 2、嚴(yán)重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮膚感染為禁忌腰穿為何要去枕平臥 腰穿的一個重要的并發(fā)癥就是低顱壓綜合征，其表現(xiàn)就是頭痛，尤其是立位。一般來說取腦脊液5ml可下降3.33kpa，若大于5ml，發(fā)生腰穿后頭痛的機(jī)會就會增多， CT檢查當(dāng)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或乳頭

7、明顯水腫，為了明確是否有并發(fā)癥存在時才考慮作CT檢查?；XCSF的改變特征： 早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng) 找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為 主、蛋白明顯增高。結(jié)腦CSF的改變特征： 糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增 高、 WBC輕度增高且單核為主、 薄膜涂 片和培養(yǎng)找到致病菌。病腦CSF的改變特征： 外觀清亮糖正常WBC正?；蜉p度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體鑒別診斷 化膿性 病毒性 結(jié)核性 隱球菌起病 急性 急性 亞急性 緩起中毒征 重 較輕 重 較輕 CNS征 重 較輕 顱N損傷 頭痛顯著病情進(jìn)展 快 快 較快/緩 緩慢 病史 R/E感染 前驅(qū)癥 TB接觸 飼

8、養(yǎng)鴿子 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療并發(fā)癥1. 硬膜下積液：經(jīng)抗生素治療23天，體溫不降或降后又升，伴嘔吐、抽搐、意識障礙，但腦脊液檢查已有明顯的好轉(zhuǎn)腦脊液已正常而前囟隆起，頭圍增大并有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)顱骨透照試驗 正常透照硬膜下積液透照 2.腦室管膜炎1.年齡： 多見治療延誤的嬰兒2.診斷依據(jù)：1）有效抗菌素下發(fā)熱不退；驚厥和 意識障礙不改善； 2）進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)+角弓反張 3）腦脊液不恢復(fù)正常 4）腦室擴(kuò)大（CT) 5）確診依據(jù)：側(cè)腦室穿刺csf示異常 6）死殘率高 3.腦積水：1.產(chǎn)生：滲出物堵塞腦室內(nèi)（導(dǎo)水管、側(cè)腦 室、正中孔）腦脊液流出障礙

9、2.診斷依據(jù)：1）煩躁不安，嗜睡、嘔吐驚厥，頭顱進(jìn)行性增大、骨縫分離、前囟飽滿 2）頭顱破壺音（+） 3.預(yù)后：智力落后和神經(jīng)功能倒退腦積水1.產(chǎn)生： 炎癥刺激垂體分泌抗利尿激素引起 低鈉血癥+低滲透壓加重腦水腫2.表現(xiàn)：驚厥和意識障礙加重4.低鈉血癥： 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 治療及治療原則 治療原則： 早期、聯(lián)合 、足量、足療程 易透過血腦屏障的抗菌素 療程：1014天 1.腦膜炎球菌者7天； 2.金黃色葡萄球菌革蘭陰性 桿者21天 3.并發(fā)癥更長 2、病因明確后，應(yīng)針對病原菌選用敏感 抗生素進(jìn)行治療1）肺炎鏈球菌：青霉素20-40萬 u/K

10、g/d2）腦膜炎球菌：青霉素+三代先鋒3) 流感嗜血桿菌： 氨芐青霉素200mg/Kg/d關(guān)于鞘內(nèi)注射目前傾向于少用或不用，因為：1、腦脊液一般自上而下流動，鞘內(nèi)給藥達(dá)不到 腦膜2、鞘內(nèi)給藥達(dá)不到腦室內(nèi)3、藥物鞘內(nèi)注射本身容易引起化學(xué)性炎癥或甚 至出現(xiàn)其他副反應(yīng) 僅于新生兒化腦或療效不顯的重癥化腦時才考慮對癥處理1.降顱壓：顱內(nèi)壓增高時給予脫水劑如甘露醇，每次0.250.5g/kg懷疑有硬膜下積液時進(jìn)行硬腦膜下穿刺，應(yīng)穿刺兩側(cè)，每次放出液體每側(cè)不超過15ml，隔日一次直至積液消失。穿刺無效時可考慮手術(shù)治療保持水電解質(zhì)平衡及對癥處理，如高熱、抽痙等關(guān)于激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素可抗休克，減輕腦水

11、腫，抗纖維素性粘連，減輕蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥及后遺癥。但又可仰制免疫力，減少抗生素向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的滲透，故一般可不用，僅對病情嚴(yán)重的病例使用，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)的促進(jìn)作用，有利于退熱，一般使用23天。腦積水治療 手術(shù)治療 對進(jìn)行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質(zhì)厚度超過1cm者，可采取手術(shù)治療，手術(shù)可分為以下幾種：（1）減少腦脊液分泌的手術(shù)：脈絡(luò)叢切除術(shù)后灼燒術(shù)，現(xiàn)已少用。（2）解除腦室梗阻病因手術(shù)：如大腦導(dǎo)水管形成術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，正中孔切開術(shù)及顱內(nèi)占位病變摘除術(shù)等。（3）腦脊液分流術(shù)：手術(shù)目的是建立腦脊液循環(huán)通路，解除腦脊液的積蓄，兼用于

12、交通性或非交通性腦積水。常用的分流術(shù)有側(cè)腦室-小腦延髓池分流術(shù)，第三腦室造瘺術(shù)，側(cè)腦室-腹腔、上矢狀竇、心房、頸外靜脈等分流術(shù)等。 對于重度腦積水，智能低下已失明、癱瘓，且腦實質(zhì)明顯萎縮，大腦皮質(zhì)厚度小于1cm者，均不透宜手術(shù)。 病 例 討論 1患兒，1個月，已住院半月余發(fā)熱，呼吸困難，青紫等，血尿培養(yǎng)均有細(xì)菌生長，診斷新生兒肺炎、尿路感染、敗血癥先后給予青霉素類、羅氏芬治療，漸好十余天后出現(xiàn)抽搐，前囟飽滿，CSF：WBC 70，蛋白稍高，考慮合并化腦顱CT轉(zhuǎn)外科手術(shù)特別提醒：注意化腦并發(fā)癥！病例討論 2 顧某，女，1歲8個月。1999年5月29日入院。發(fā)熱半月，3940，發(fā)病前6天用過先鋒必

13、(1g/d)入院1周內(nèi)青霉素160萬單位/d， 3940，嗜睡CSF：毛玻璃樣，壓力高，WBC120，L75%，N25%，Pr1.9g, Glu2.1 ,Cl110 ,IgG240 ,IgA/M輕度升高，OT陰性，胸片陰性，ESR31，PPDC（）頭顱MRI示顱底炎癥抗癆激素，好轉(zhuǎn)2周。激素減量，發(fā)熱，CSF撤抗癆激素，加抗生素，發(fā)熱、嗜睡、偏癱，OT轉(zhuǎn)陽性。再抗癆激素，愈，住院4個半月特別提醒：不要輕易相信抗生素會耐藥！不可小視激素在結(jié)腦治療中的作用！病例分析3 我是新近參加工作的兒科醫(yī)生，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，條件有限，最近碰到一例病例，想和大家探討下：患兒男性，5歲，體重12公斤。1周前有上感病史，半發(fā)熱（體溫不詳），既往沒有癲癇發(fā)作病史，無結(jié)核病史。2天前出現(xiàn)雙眼向上凝視，半嘔吐，無肢體抽搐、人事不省，無再發(fā)熱，無腹瀉癥狀。入院查體：T36.7C，神志清楚，皮膚無黃、皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙眼球活動好，瞳孔對光反射靈敏，頻繁雙眼向上凝視。頸部無抵抗感，心肺腹部無陽性體征。病理征陰性。 檢查：血常規(guī)：WBC 12.1x10-9/L，中性粒59.7%腦脊液：微混濁，蛋白+，糖1.7mmol/L ，細(xì)胞 RBC162109，WBC19106 其中單核76%多核24%。因以7號針頭行穿