淋巴瘤查房-PPT課件

1、 淋巴瘤放療護理查房目的1了解淋巴瘤的特點掌握淋巴瘤 的護理3熟悉淋巴瘤相關知識2主要內容12345匯報病史床旁查體護理措施淋巴瘤相關知識介紹護理問題病例介紹一般情況：姓名：柏 xx 性別：男 年齡：33歲主訴：“因縱膈淋巴瘤化放療后，雙下肢乏力、麻木2 小時”入院時間：2015年1月20日 診 斷：縱膈淋巴瘤身 高：172cm體 重：59kg 外院曾診斷：重度抑郁癥狀、中度焦慮癥狀 飲 酒史：間斷飲酒9年MBI:19.94病程2014-12-01縱膈CT提示后縱隔（主動脈弓上緣層面至右下肺靜脈層面）見軟組織腫塊影，最大截面約12.8cm7.0cm，病變包埋降主動脈，食管受壓向前移位、局部分界

2、不清，胸4-8水平椎管內見病變長入，相應脊髓受壓；見蟲噬樣骨質破壞 2014-11-10院外螺旋CT提示：雙肺門、縱隔、雙側腋窩、鎖骨上及所括腹腔、腹膜后淋巴結增多增大；后縱隔脊柱左旁團塊灶 2014-11-01院外胸片提示患者無明顯誘因出現(xiàn)間歇性發(fā)熱、夜間出汗，咳嗽、少痰，伴左側胸痛，陣發(fā)性痛，進食固體食物阻，未胸片提示：中后縱膈巨大占位2014-12-10淋巴結穿刺行肺穿活檢術，肺穿細胞學結果示：考慮非霍奇金淋巴瘤 CD20(+)病理：彌漫大B細胞淋巴瘤病程就診于我科，給予CHOP化療后好轉出院。2014-12-17;2015-1-172015-01-20因縱膈NHL化放療后，雙下肢乏力、

3、麻木2小時，近1月體重減輕5斤，院外帶入尿管，大便正常。為進一步治療入院。2015-01-21遵醫(yī)囑與縱膈病灶減癥放療。輔助檢查實驗室檢查項目結果正常值白細胞計數3.14109/L（3.510）109/L血小板計數96.0 109/ L（100300）109/L-谷氨?；D移酶60 U/L050 U/L其余指標均在正常范圍體格檢查：T:36.6 P:108次/分 R:20次/分BP:118/86mmHgNRS評分：0分 DT評分：3分 BI評分：50分 KPS:80分跌倒/墜床評分：4分 大便:正常 小便：院外帶入尿管精神食欲均正常，夜間間斷入睡約3-4小時?？茩z查：雙側頸部、鎖骨上可觸及多個

4、腫大淋巴結，最大淋巴結1*0.5cm左右大小，無壓痛，邊界欠清，右側腋下可觸及1*1cm左右大小腫大淋巴結，無壓痛，邊界欠清。治療：縱膈病灶放療抗感染升白細胞營養(yǎng)支持口服復合維生素B營養(yǎng)神經左氧氟沙星靜脈輸注白介素-11注射液皮下注射升血小板口服芪膠升白膠囊升白細胞治療康艾益氣扶正、復合輔酶營養(yǎng)心肌，胸腺五肽增強免疫力等對癥治療二、床旁查體1、生命體征的監(jiān)測2、肌力評估四、護理問題1.焦慮：與擔心病情預后有關2.知識缺乏：缺乏放療相關知識 與知識來源受限有關3、睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關4、生活自理能力下降：與腫瘤侵犯壓迫神經有關5、有感染的危險：與白細胞下降、留置尿管有關6.有皮膚完整性受

5、損的危險：與放療引起局部皮膚燒傷有關7、有導管脫落的可能：與長期留置導尿管有關P1焦慮：與擔心病情預后有關1.多與患者溝通交流，傾聽患者的主訴，了解他的訴求，積極為他提供幫助 2.日常工作中，多關心患者，排解其孤獨感，增加安全感 3.講述治療效果好的相似病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心P2知識缺乏：缺乏放療相關知識與知識來源受限有關1.主管護士詳細講解放療相關知識2.告訴患者若出現(xiàn)任何不適，及時告知醫(yī)護人員3.給予患者相關的宣傳資料和知識讀物，增加患者知識來源4.及時評估患者對放療相關知識的掌握情況P3睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關1.協(xié)助患者取舒適的體位2.為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境3.合理安排

6、醫(yī)護活動，減少對患者睡眠的干擾P4生活自理能力下降：腫瘤侵犯壓迫神經有關1.將生活必需品放在患者易取之處2.多巡視、多溝通，了解患者需求，及時為其提供幫助3.告知家屬，患者沐浴入廁時給予協(xié)助4.告知患者，有需要及時使用呼叫器求助于護士P5有感染的危險：與白細胞下降、留置尿管有關1、保持房間通風，限制探視人員，外出戴口罩，勿到人群多的地方2、注意個人清潔衛(wèi)生，飯前飯后淡鹽水漱口3、進食新鮮蔬菜水果，清淡易消化，富有營養(yǎng)的食物4、集尿袋與引流管應低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流5、每日清洗和消毒會陰，保持會陰部清潔6、觀察尿液顏色、性質及量，如有異常立即通知醫(yī)生7、定期更換引流袋1、告知患者穿寬松、柔軟

7、、純棉的內衣，以減少對局部皮膚的摩擦，潮濕等刺激2、避免局部皮膚受到強熱或冷的刺激，洗澡所用的毛巾要柔軟，擦洗放射區(qū)皮膚時動作應輕柔，輕輕揩干即可，防止磨擦；3、禁用有刺激性的化學物品，如肥皂、碘酊、乙醇、油膏、膠布等4、外出時應避免陽光直接照射。如果外出，要穿上有保護作用的衣服（如寬邊的帽子、長袖衣服或打太陽傘）；5、患者應保持放療區(qū)皮膚的清潔干燥，不要用手撓抓摩擦，防止皮膚破損，預防感染。P6有皮膚完整性受損的危險：與放療引起局部皮膚燒傷有關P7有導管脫落的可能：與長期留置導尿管有關1、床上翻身時保持尿管通暢、防止用力牽拉，避免尿管脫出、扭曲、受壓，以利于尿液引流2、對患者及家屬進行宣教，

8、告知帶管的必要性及防范導管滑脫的措施3、妥善固定各種導管4、如尿管脫出，及時通知醫(yī)務人員淋巴瘤相關知識一、概述二、病因和發(fā)病機制三、病理及分類四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查及輔助檢查六、診斷及治療七、護理要點淋巴瘤48歲羅京2009年6月5日7時05分，因淋巴瘤醫(yī)治無效不幸與世長辭。其在2008年5月央視內部體檢時，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因“彌漫大B細胞淋巴瘤”住進北京腫瘤醫(yī)院，接受了多次化療及骨髓移植。 原全國政協(xié)副主席霍英東，1983年患惡性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的實業(yè)家，大富豪，是海外華人介入中國改革開放最早、影響最大的人。有一年亞運會的時候，他說，中國運動員誰獲得幾

9、枚金牌，他就為他們獎勵幾枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、純金，是真正的“金”牌。2009年3月14日22:48分年僅33歲、曾在瓊瑤劇情深深雨濛濛中出演“方瑜”的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝臺灣歌手阿桑發(fā)病情況2001年美國和中國9種常見腫瘤發(fā)生數順序腫瘤種類 次序 （美國） 次序（中國）肺癌 1 1直腸癌 2 5乳腺癌 3 7胃癌 4 3前列腺癌 5 16淋巴瘤 6 9白血病 11 6肝癌 14 2食管癌 15 41999年美國東部血液腫瘤新發(fā)病例發(fā)病情況WHO ML 2000發(fā)病情況定 義 注：淋巴系統(tǒng)-產生淋巴細胞參與機體防御淋巴瘤 (lymphoma) 是原發(fā)

10、于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。臨床以無痛性，進行性淋巴結腫大為主要表現(xiàn)。淋巴瘤通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，以淋巴結、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。解剖結構淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結和網狀淋巴管、脾臟淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結和網狀淋巴管、脾臟頸部淋巴結腋淋巴結解剖結構腹部淋巴 結解剖結構盆部淋巴結解剖結構二、病因及發(fā)病機制淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚與這些因素有密切關系病毒及其他病原體感染基因突變自身免疫病化學藥物放射線三、病理及分類淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HD)非霍奇金淋巴瘤（NHL)按組織病理學特征分類淋巴細胞消減型霍奇金淋巴瘤

11、（LDHL） 霍奇金淋巴瘤分類（ WHO 2000）結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）經典型霍奇金淋巴瘤（CHL）結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2級（NSHL）富于淋巴細胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）混合細胞型霍奇金淋巴瘤*（MCHL）特征性R-S細胞或其變異型多形性炎癥細胞浸潤性背景毛細血管增生不同程度的纖維化霍奇金淋巴瘤病理霍奇金淋巴瘤病理- R-S 細胞霍奇金淋巴瘤病理B細胞淋巴瘤前體B 細胞腫瘤 前體B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL）成熟（周圍）B 細胞腫瘤 B-慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL） B-前淋巴細胞性白血?。≒LL）

12、 B-淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細胞（SMZL） 毛細胞白血?。℉CL） 漿細胞骨髓瘤*/漿細胞瘤（PCM/PCL） MALT型結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤*（MALT-MZL） 淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，單核細胞樣B細胞（MZL） 濾泡性淋巴瘤*（FL） 套細胞淋巴瘤*（MCL） 彌漫性大B細胞淋巴瘤*（DLBCL） Burkitt 淋巴瘤*（BL）非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO ）-1非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO）-2T細胞和NK細胞淋巴瘤前體T細胞腫瘤 前體T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL）成熟（周圍）T細胞腫瘤 T-慢性淋巴細胞性白血?。═-

13、PLL） T-顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL） 侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL） 成人T細胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L） 結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL） 腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫*/Szeary綜合征（MF/SS） 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型 周圍T細胞淋巴瘤*，無其它特征（PTCL） 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性全身型 NHL的病理和分類遠較HL復雜；各類型異質性很強;瘤細胞一般呈彌漫性分布。非霍奇金淋巴瘤病理非霍奇金淋

14、巴瘤病理（DLBCL）非霍奇金淋巴瘤病理WHO 2000 分類小結MLHLNHLNLPHLCHLBT/NK四、臨床表現(xiàn) 1.淋巴結腫大（無痛性淋巴結腫大，頸部首發(fā)）2.全身癥狀（發(fā)熱、盜汗、食欲減退）3. 肝脾腫大（肝區(qū)壓痛） 4.鄰近器官壓迫（如壓迫食道，引起吞咽困難） 5.骨骼表現(xiàn)(局部疼痛、病理性骨折）6. 泌尿及神經系統(tǒng)受累也較常見（尿儲留、截癱）首見其次五、實驗室檢查及輔助檢查（一）血象 實 驗 室 檢 查（二）骨髓象（三）其它化驗 ESR、LDH、ALP及血鈣，血銅、白/球（四）分子生物學技術基因重排，染色體和融合基因檢測46XY,t(8;14) BL1、X線攝片2、CT和MRI3

15、、B超：能發(fā)現(xiàn)直徑1cm 的深部淋巴結和肝脾侵犯 4、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）5、下肢淋巴造影影 像 學 檢 查淋巴結病理組織學檢查是確診淋巴瘤的關鍵 病 理 學 檢 查選取合適的淋巴結活檢，同時可行淋巴結印片，可快速診斷結合免疫組化，可以幫助確定病理類型。也可行淋巴結穿刺細胞學診斷，但意義遠不如整個淋巴結活檢，有時還會貽誤診斷。 淋巴瘤的診斷步驟分兩步：六、診 斷第一步：確立淋巴瘤的診斷和類型（分型）第二步：明確病變累及的部位及范圍（分期）一、確立診斷*病理學檢查由有經驗的病理學家作出診斷依 靠診 斷依 據二、分 期 1、詳盡的病史； 2、全面的體格檢查； 3、必要的實驗室及 影象學檢查

16、。診 斷期 一個淋巴結區(qū)（）或一個淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環(huán)） 或一個淋巴結結外部位（E）期 橫膈同側的2個或以上的淋巴結區(qū)（），受累的解剖部位數應標 明（如3）期 橫膈兩側的淋巴結區(qū) 1：伴或不伴脾門、腹腔或門靜脈區(qū)淋巴結受累 2：伴主動脈、髂窩、腸系膜淋巴結受累期 侵犯淋巴結（脾）以外的器官A 無全身癥狀B 發(fā)熱（38以上持續(xù)3天）、盜汗和體重減輕（6個月內下降10%）X 巨塊病變，縱隔腫塊1/3胸廓內徑，淋巴結腫塊最大直徑10cmE 局限性孤立的結外病變，不包括肝和骨髓只有一個部位病變（E） 侵犯鄰近的淋巴結（E或E） 淋巴瘤的 Cotswolds 分期（1989）淋巴結解剖區(qū)域圖及

17、分期橫膈 期期期期無全身癥狀A組有全身癥狀B組放 療化 療治 療主要手段強 調個體化治療直線加速器和60Co適用于A 期、A 期及輔助治療照射野有斗篷野、倒 Y 野等劑量 35-45 Gy（一）放 療A、斗篷野 B、鋤形野 C、盆腔野 淋巴瘤放射治療照射野適用于B、B、期患者以及放療的輔助療法；（二）化 療HL常用方案有：MOPP、ABVD；NHL類型多，惡性程度不一，化療方案也多，最經典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN） 本質是大劑量的化、放療分異基因和自體二種骨髓未累及者可選用自體移植，安全、方便異基因移植尚有GVL效應（三）造 血 干 細 胞 移 植由于局部放療較手術切除

18、有更高的緩解率，故手術僅限于活檢；（四）手 術 治 療胃腸道局限性淋巴瘤可采取手術切除術，以防化療時穿孔；為診斷需要行剖腹探查干擾素、TNF、IL-2單克隆抗體*（抗CD20單抗美羅華R）CTL、DC、獨特型疫苗等（五）生 物 治 療高尿酸血癥：水化、堿化，口服別嘌呤醇。感染：預防，升白、抗感染肝臟損害：護肝心肺、泌尿系統(tǒng)損害：甲減：見于放療病人，替代治療對癥支持：成分輸血，降溫等對癥處理，心理護理 （六）、合并癥的處理及支持治療一般來說，HL好于NHLNHL國際預后指數（IPI)危險因素：年齡=60歲;LDH正常;/ 期;ECOG =2級;結外器官受累1個; 預 后（一）病情觀察： 1、觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、皮膚癌癢、肝脾腫大等。2、觀察淋巴結腫大所累及范圍、大小。3、嚴密觀察有無深部淋巴結腫大引起的壓迫癥狀，如縱隔淋巴結腫大引起咳嗽、呼吸困難、上腔靜脈