tzy闌尾炎課件

1、闌 尾 炎遆振宇 講師第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院解剖生理概要闌尾是從盲腸下部內(nèi)后方伸出的細(xì)長盲管，呈蚯蚓狀；一般長510cm，直徑0.50.7cm闌尾在腹腔內(nèi)的位置決定于盲腸的位置，隨盲腸位置而變異，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c（McBurneys point）闌尾尖端指向有六種類型： 回腸前位 盆位 盲腸后位 盲腸下位 盲腸外側(cè)位 回腸后位解剖生理概要闌尾為一盲管，系膜較短，易使闌尾彎曲 闌尾的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸基本相同，分為粘膜層、粘膜下層、肌層（環(huán)肌及縱肌）和漿膜層等解剖生理概要闌尾的血運(yùn)來自闌尾動脈，它是一

2、個無側(cè)支的終末動脈，是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支。因此，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。因此，當(dāng)闌尾發(fā)生化膿性感染時，細(xì)菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫 解剖生理概要闌尾是一個淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達(dá)回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，1220歲達(dá)高峰，以后漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛解剖生理概要一般認(rèn)為

3、兒童和青年時期闌尾具有發(fā)達(dá)的淋巴組織，能轉(zhuǎn)輸有免疫活性的淋巴細(xì)胞，故闌尾可稱為免疫器官之一，到成年人后，這種免疫功能已被全身淋巴結(jié)和脾臟所代替闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動功能 解剖生理概要急 性 闌 尾 炎(Acute Appendicitis) 謝XX，女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時。入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，稀便，無膿血，體溫3738.5，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6，腹痛由胃

4、部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜間再次就診 既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史正常典型病例 查體：T38.7，P 120次/分，BP 100/70mmHg，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音1015次/分 輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC35/高倍，RBC 02/高倍，肝功能正常典型病例急性闌尾炎（acute appendicitis)為闌尾的急性化膿性炎

5、癥，是急腹癥中最常見的疾病（約占1/4）發(fā)病率約為1:1000年齡 不滿1歲至90歲以上，但最多見于青年（2030歲），男性較多，男女之比為23:1本病死亡率極低，為0.10.2%左右 病 因淋巴濾泡的明顯增生，約60糞石阻塞，約 35異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌厭氧菌病 理 分 型急性單純性闌尾炎 病變早期，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，內(nèi)壓升高，感染性炎癥從粘膜和粘膜下層開始，漸向肌層和漿膜擴(kuò)散。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點。根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解

6、剖學(xué)變化，可分為四種病理類型。 病 理 分 型急性化膿性闌尾炎 （蜂窩組織性闌尾炎） 此時炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。闌尾粘膜的潰瘍面加大，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)，形成局限腹膜炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 病變進(jìn)一步加劇時，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時，2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔部位多在闌尾根部和近端。穿孔后如感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類型。 闌尾穿孔在各年齡階段的比例病 理 分 型闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽時，大網(wǎng)

7、膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫 根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類型 炎癥消退 可不留解剖學(xué)上的改變，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)炎癥局限化 如膿液較多即形成闌尾周圍膿腫，膿液不多可漸被吸收炎癥擴(kuò)散 可發(fā)展為彌漫性腹膜炎，甚至引起化膿性門靜脈炎、感染性休克等 急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸： 臨 床 表 現(xiàn)腹 痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎疼痛的特點 大多數(shù)病人發(fā)病時有上腹部或臍周疼痛，開始不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時或十幾小時（一般68小時）后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，疼痛呈持續(xù)

8、性。這是由于炎癥侵入漿膜、壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛 主要癥狀 臨 床 表 現(xiàn)腹 痛 約70%80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛 不同位置的闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別 腹痛的性質(zhì)和程度因病理類型不同而有差異主要癥狀 臨 床 表 現(xiàn)胃腸道癥狀 發(fā)病早期多伴有輕度惡心、嘔吐，小兒可伴有腹瀉。盆腔積膿時，因炎癥刺激直腸而引起里急后重感。彌漫性腹膜炎時可并發(fā)腸麻痹而出現(xiàn)腹脹全身反應(yīng) 初期一般不明顯，有時可伴有頭痛、乏力等。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)警惕闌尾已積膿。若寒戰(zhàn)、高熱并伴有黃疸時，可能已并發(fā)門靜脈炎主要癥狀 臨 床 表 現(xiàn)腹部體征 右下腹（特

9、別是闌尾點）固定壓痛是急性闌尾炎的重要體征。尤其當(dāng)上腹部或臍周疼痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹前，壓痛已固定在右下腹，更具有重要的診斷意義 闌尾點又稱麥?zhǔn)希∕cBurney)點，為右髂前上棘與臍連線中、外三分之一交界處。壓痛點可隨闌尾位置的改變而變化，但始終固定在闌尾基底處主要體征 臨 床 表 現(xiàn)腹部體征 出現(xiàn)反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，說明炎癥已擴(kuò)展到壁層腹膜，其程度輕重、范圍大小，是區(qū)別各類型闌尾炎的重要依據(jù) 如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可捫及壓痛性包塊，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的可能主要體征 臨 床 表 現(xiàn)結(jié)腸充氣試驗（Rovsing試驗） 用一手壓住左下腹部降結(jié)腸區(qū)，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至

10、盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛者為陽性腰大肌試驗 左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處特殊體征臨 床 表 現(xiàn)閉孔內(nèi)肌試驗 仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90。，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌直腸指診 當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，直腸指診有直腸右前方觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊特殊體征臨 床 表 現(xiàn)腹膜炎與腹腔膿腫 內(nèi)、外瘺形成門靜脈炎急性闌尾炎的并發(fā)癥診 斷如果闌尾在正常解剖位置上，依靠轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定壓痛的特點，即可確認(rèn)診斷時應(yīng)明確右下腹痛呈轉(zhuǎn)移性，而不是腹內(nèi)其他部位病灶所致腹

11、痛向右下腹的擴(kuò)散應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性腹痛需要一定時間而不是立即轉(zhuǎn)移到右下腹部診 斷白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，如炎癥已波及腹腔時，白細(xì)胞數(shù)常升至10159/L以上 尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)實驗室檢查診 斷腹部平片B超 CT影像學(xué)檢查診 斷必要時診斷性腹腔穿刺對診斷也有一定幫助有條件時，腹腔鏡也可用于診斷急性闌尾炎并同時做闌尾切除術(shù) 診 斷單純性闌尾炎 右下腹有局限性固定壓痛，可伴有輕度反跳痛，肌緊張不明顯，體溫和白細(xì)胞計數(shù)正常或稍增高化膿性闌尾炎 出現(xiàn)局限性腹膜炎，右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均顯著，體溫和白細(xì)胞計數(shù)均增高，體溫多在38上下，白細(xì)胞計數(shù)在15109/L左右壞疽穿孔性闌尾炎 腹痛程度加劇，

12、壓痛范圍廣泛，反跳痛和肌緊張更加顯著，或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，兩下腹或全腹出現(xiàn)腹膜刺激征。體溫和白細(xì)胞計數(shù)升高更明顯，體溫可達(dá)39，白細(xì)胞計數(shù)在1020109/L左右，并伴有全身中毒癥狀闌尾周圍膿腫 有較長時間闌尾炎病史（如23d以上），右下腹可觸及有壓痛性腫塊。體溫多呈弛張熱，白細(xì)胞計數(shù)亦增高。B型超聲檢查可顯示右下腹包塊，內(nèi)有液性暗區(qū)根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查大致可判斷出急性闌尾炎的病理類型： 鑒 別 診 斷胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。

13、如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別 鑒 別 診 斷婦產(chǎn)科疾病 在育齡婦女中應(yīng)特別注意 宮外孕破裂常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，并有停經(jīng)史；檢查時有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊 急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌 鑒 別 診 斷右側(cè)輸尿管結(jié)石 腹痛多在右下腹，呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部、外生殖器放射。尿中查到多量紅細(xì)胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結(jié)石影急性腸系膜淋巴結(jié)炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多

14、有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更鑒 別 診 斷其 他 右側(cè)肺炎、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統(tǒng)感染性疾病 回盲部腫瘤、結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等治 療適應(yīng)癥 單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或炎性包塊、伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者 方法 抗生素應(yīng)用、補(bǔ)液治療、以及中藥治療等非手術(shù)治療治 療適應(yīng)癥 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)手術(shù)治療闌尾手術(shù)適應(yīng)證急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎化膿性或壞疽性闌尾炎小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)妊娠早期（3個月）中晚期都可做手術(shù)慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個月

15、治愈的可做手術(shù)手術(shù)方法 一般行闌尾切除術(shù)，對于化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎根據(jù)情況放置橡皮管引流；對于闌尾周圍膿腫無局限趨向者應(yīng)切開引流，根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否切除闌尾 治 療麻醉切口選擇尋找闌尾處理闌尾系膜處理闌尾根部 切口處理和引流闌尾切除術(shù)切 口鉗夾系膜提出闌尾，處理系膜處理系膜后，準(zhǔn)備切斷闌尾結(jié)扎闌尾根部埋沒闌尾殘端闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥切口感染腹膜炎、腹腔膿腫出血 糞瘺 粘連性腸梗阻闌尾殘株炎 特 殊 類 型 闌 尾 炎小兒急性闌尾炎 多發(fā)于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及腸炎的同時，除腹痛外，高熱、嘔吐為突出癥狀腹部體征不典型，即壓痛范圍廣而肌緊張不明顯。加上訴說病史不清，檢查不合作等，使診斷

16、增加了困難闌尾壁薄，一旦發(fā)生血運(yùn)障礙易致闌尾穿孔，穿孔率可達(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔后炎癥不易被包裹局限治療原則是早期手術(shù)。術(shù)前應(yīng)及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。使用抗生素，高熱時使體溫降至38.5。C以下再手術(shù)為宜。術(shù)后注意預(yù)防肺炎發(fā)生和加強(qiáng)傷口護(hù)理妊娠期急性闌尾炎 一般認(rèn)為在孕期頭6個月內(nèi)發(fā)生急性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)和病理變化與同齡未孕婦女相同在孕期末3個月，由于子宮體向上及兩旁增大，闌尾位置隨著上移，大網(wǎng)膜和小腸被推向一側(cè)。闌尾炎所致腹部壓痛不在右下腹，腹肌緊張也不明顯，一旦發(fā)生穿孔，腹腔內(nèi)炎癥難以局限，常引起彌漫性腹膜炎。闌尾炎癥刺激子宮可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)或

17、胎兒死亡，威脅母親和胎兒的生命安全治療方面，除少數(shù)急性單純性闌尾炎可在嚴(yán)密觀察下用非手術(shù)療法外，其余均應(yīng)及早手術(shù)為宜。在臨產(chǎn)期或臨產(chǎn)時因闌尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時切除病變闌尾妊娠期各時期闌尾位置示意圖老年人急性闌尾炎 老年人的器官生理功能減退，機(jī)體反應(yīng)能力低下，在發(fā)生急性闌尾炎時，臨床表現(xiàn)往往與病理變化程度不相符合。腹痛多不劇烈，壓痛和肌緊張均不顯著，體溫及白細(xì)胞計數(shù)增高亦輕微治療上以及時手術(shù)為宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，這些疾病不但可影響預(yù)后，甚至成為手術(shù)后致死的重要原因。因此，在手術(shù)治療全過程中必須重視這些疾病的處理，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理異位闌尾炎 由于胚胎發(fā)育過程中腸

18、旋轉(zhuǎn)異常，闌尾位置可隨盲腸位置的變異而異位。臨床上多見于盆腔內(nèi)、盲腸后腹膜外、肝下和左下腹等四個部位異位闌尾炎的診斷較為困難，但在分析癥狀和體征時，應(yīng)認(rèn)識異位和非異位闌尾炎發(fā)病規(guī)律的共同點，同時勿忘記因其異位而出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)。通過全面分析而明確診斷仍有可能。借助X線平片可能顯示盲腸積氣陰影部位來確定闌尾位置異位闌尾炎的治療原則和一般闌尾炎相同，手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)異位闌尾的位置而定 慢 性 闌 尾 炎（Chronic Appendicitis)病 因 闌尾在急性感染階段，經(jīng)非手術(shù)治療可使急性炎癥緩解或消退，但部分病人闌尾仍存在殘余病變，如闌尾壁纖維組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾與周圍發(fā)生粘連等闌尾內(nèi)因糞石、食物殘渣、寄生蟲或其蟲卵堵塞以及闌尾先天性粘連、扭曲、淋巴組織增生等，均可使管腔狹細(xì)，導(dǎo)致慢性闌尾炎的發(fā)生 臨 床 表 現(xiàn) 右下腹間歇性隱痛或不適腹痛常因劇烈運(yùn)動或飲食不當(dāng)而誘發(fā)或加重伴有胃腸道功能紊亂表現(xiàn)，如消化不良或腹脹便秘或排便次數(shù)增多等癥狀右下腹有局限性固定壓痛是重要的體征在急性發(fā)作時其臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相類