肺開(kāi)放策略ppt課件

1、肺開(kāi)放戰(zhàn)略 ICU1.什么是肺開(kāi)放戰(zhàn)略及肺復(fù)張2.為什么要實(shí)施肺開(kāi)放戰(zhàn)略3.怎樣實(shí)施肺復(fù)張4.肺復(fù)張的評(píng)價(jià)及維持5.復(fù)張時(shí)的并發(fā)癥及本卷須知什么是肺開(kāi)放戰(zhàn)略及肺復(fù)張肺開(kāi)放戰(zhàn)略，內(nèi)容包括：一、開(kāi)放萎陷肺泡(open the lung) ，二、使已開(kāi)放的肺泡盡量維持于開(kāi)放形狀( keep the lung open)。提倡運(yùn)用肺復(fù)張手法(RM)開(kāi)放萎陷肺泡，肺復(fù)張后用適當(dāng)PEEP維持肺泡開(kāi)放。 什么是肺開(kāi)放戰(zhàn)略及肺復(fù)張肺復(fù)張Recruitment Maneuvers,RM是指在限定時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容量使盡能夠多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)一切肺單位的復(fù)張。 為什么要實(shí)施肺開(kāi)放戰(zhàn)

2、略ARDS根據(jù)病因可以分為肺內(nèi)源性ARDSp和肺外源性ARDSARDSexp。ARDSp 的病理?yè)p傷先累計(jì)肺泡上皮，導(dǎo)致肺內(nèi)炎癥反響。病理變化以肺泡腔內(nèi)改動(dòng)為主，引起肺泡腔內(nèi)水腫，纖維蛋白、膠原蛋白滲出和中性粒細(xì)胞聚集，導(dǎo)致肺的實(shí)變。 為什么要實(shí)施肺開(kāi)放戰(zhàn)略ARDSexp是由于肺外激活的炎性介質(zhì)經(jīng)過(guò)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺內(nèi)引起進(jìn)一步的損傷。其首先導(dǎo)致肺血管充血、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性的添加和炎性細(xì)胞的聚集，引起小血管的充血和肺間質(zhì)水腫，而肺泡腔的構(gòu)造相對(duì)正常，但肺間質(zhì)水腫那么更為明顯。 這是一個(gè)最常見(jiàn)的ARDS患者的胸片和同時(shí)期的CT為什么要實(shí)施肺開(kāi)放戰(zhàn)略臨床研討闡明以肺間質(zhì)水腫為主要改動(dòng)的AR

3、DSexp 對(duì)肺開(kāi)放的反響要比以肺實(shí)變?yōu)橹饕膭?dòng)的ARDSp 好一些。 為什么要實(shí)施肺開(kāi)放戰(zhàn)略肺復(fù)張是ARDS時(shí)肺維護(hù)性通氣的必要補(bǔ)充：肺維護(hù)性通氣過(guò)程中仍存在大量肺泡塌陷和肺實(shí)變區(qū)，并且小潮氣量通氣有加重肺泡萎陷。而且小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，開(kāi)放塌陷肺泡和肺實(shí)變區(qū)所需的開(kāi)放壓普通遠(yuǎn)高于肺維護(hù)性通氣時(shí)的平臺(tái)壓。 為什么要實(shí)施肺開(kāi)放戰(zhàn)略實(shí)施肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略，有能夠加重低氧血癥，至少1525%患者需提高FiO2。PEEP較低或缺乏也不能使塌陷的肺泡復(fù)張。而且實(shí)驗(yàn)證明即使高PEEP通氣時(shí)也存在肺泡塌陷，隨PEEP的升高仍有塌陷肺泡在復(fù)張，壓力超越UIP 之后，仍有肺泡重新開(kāi)放。 為什么要實(shí)施肺開(kāi)放戰(zhàn)

4、略雖然高PEEP可復(fù)張部分塌陷肺泡，但其程度過(guò)高及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起肺過(guò)度膨脹產(chǎn)生肺損傷，影響血液動(dòng)力學(xué)、通氣血流比值及氣體交換。高濃度吸氧以及反復(fù)吸痰等斷開(kāi)呼吸機(jī)管路的操作也會(huì)導(dǎo)致大量肺泡塌陷。 為什么要實(shí)施肺開(kāi)放戰(zhàn)略大量的研討闡明，肺復(fù)張可以擴(kuò)展肺容積，添加氣體交換面積；改善了氣體分布，減少了肺內(nèi)分流，改善通氣血流比值；減少對(duì)肺外表活性物質(zhì)的耗費(fèi)；減少或阻止肺間質(zhì)液體向肺泡內(nèi)浸透，減輕肺水腫；減少繼發(fā)性的炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。因此能迅速改善氧合和肺順應(yīng)性，更進(jìn)一步的有利于肺維護(hù)和氣體交換。 怎樣實(shí)施肺復(fù)張萎陷肺泡復(fù)張需求一定較高的開(kāi)放壓。其實(shí)際根底是小直徑的肺泡外表張力大于大直徑的肺泡外表張力，促使

5、肺泡開(kāi)放的壓力閾值大于維持肺泡開(kāi)放的壓力閾值。 怎樣實(shí)施肺復(fù)張對(duì)ARDS 患者的研討發(fā)現(xiàn)，對(duì)于非重力依賴(lài)區(qū)的肺泡，2030 cmH2O 即可使之開(kāi)放，而對(duì)于重力依賴(lài)區(qū)的肺泡那么需求30 45cmH2O，甚至更高。 怎樣實(shí)施肺復(fù)張最近經(jīng)過(guò)CT 察看發(fā)現(xiàn)，ARDS 肺的復(fù)張是一個(gè)在吸氣相延續(xù)發(fā)生的過(guò)程(從045cmH2O) 均有發(fā)生，在低位拐點(diǎn)(LIP) 已有少量肺泡復(fù)張。從LIP開(kāi)場(chǎng)不斷到高位拐點(diǎn)(UIP)，肺泡的復(fù)張首先在非重力依賴(lài)區(qū)進(jìn)展，然后轉(zhuǎn)移到重力依賴(lài)區(qū)。當(dāng)壓力超越UIP 之后，仍有部分肺泡重新開(kāi)放。 怎樣實(shí)施肺復(fù)張現(xiàn)實(shí)上, 運(yùn)用60 cmH2O 的峰壓比40 cmH2O 的峰壓復(fù)張效果

6、好。目前臨床常用的壓力為30 45cmH2O，有的可達(dá)6070cmH2O，個(gè)別甚至更高。臨床常用繼續(xù)時(shí)間為2060s，有的可達(dá)2 min，個(gè)別甚至大于5min。復(fù)張不同時(shí)間常數(shù)的肺泡需求肺復(fù)張時(shí)開(kāi)放壓需維持一定時(shí)間，同時(shí)這樣也利于氣體的重新分布。怎樣實(shí)施肺復(fù)張肺復(fù)張方法主要有以下幾種：控制性肺膨脹(SI) 、PEEP遞增法IP、壓控法PCV。 怎樣實(shí)施肺復(fù)張控制性肺膨脹SI：可用以下方式實(shí)現(xiàn)，a. 繼續(xù)呼氣末氣道正壓CPAP方式：壓力支持PS降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，維持20-50 s。b. 雙相氣道正壓通氣(BIPAP)： BIPAP 高壓與低壓均為30-40

7、cmH2O，維持20-50 s。 c. 吸氣堅(jiān)持：先調(diào)整吸氣壓為PEEP 30-40 cmH2O，將吸氣堅(jiān)持鍵按住，繼續(xù)20- 50 s。怎樣實(shí)施肺復(fù)張 PEEP遞增法IP：調(diào)理氣道壓上限為35 cmH2O，PEEP每30s遞增5 cmH2O，吸氣壓隨之上升5 cmH2O，維持吸氣壓與PEEP的壓力差不變。為保證氣道壓不大于35 cmH2O，吸氣壓上升到35 cmH2O時(shí)，可只每30s遞增PEEP5 cmH2O。直至PEEP為35 cmH2O，維持30s。隨后吸氣壓與PEEP每30s遞減5 cmH2O。 怎樣實(shí)施肺復(fù)張 壓控法PCV：上調(diào)PCV壓力，上調(diào)PEEP。如呼吸機(jī)通氣方式調(diào)為BIPAP

8、，高壓可為30- 40 cmH2O，低壓16 cmH2O，維持時(shí)間90-120s。 怎樣實(shí)施肺復(fù)張PCV法因其有類(lèi)似雪崩樣的開(kāi)放肺泡的作用和較頻繁的減速氣流沖擊，在ARDS模型中其開(kāi)放肺泡的效果較好；同時(shí)其相對(duì)平均氣道壓較低和有短暫壓力釋放，在肺炎球菌灌注的ARDS模型中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，故PCV法相對(duì)平安可靠。 肺復(fù)張的評(píng)價(jià)及維持目前還沒(méi)有評(píng)價(jià)“肺開(kāi)放效果的理想目的。用CT法測(cè)肺組織密度是較常用的方法，但臨床上假設(shè)將每例ARDS 患者均在CT 的監(jiān)視下實(shí)施肺復(fù)張是不能夠。 肺復(fù)張的評(píng)價(jià)及維持臨床上比較簡(jiǎn)單適用的方法是測(cè)動(dòng)脈血氧合情況，目前以為RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反復(fù)

9、RM后PaO2/FiO2 的變化5%，那么以為到達(dá)完全復(fù)張。但影響PaO2 的要素很多，單以氧協(xié)作為“開(kāi)放肺的目的并不完全可靠。電阻抗層面相評(píng)價(jià)肺開(kāi)放效果尚處于實(shí)驗(yàn)階段。 肺復(fù)張的評(píng)價(jià)及維持適當(dāng)?shù)腜EEP能保證大部分翻開(kāi)肺泡不再萎陷所以：1.RM后PEEP：20 cmH2O2.PEEP遞減法：2 cmH2O/5min3.PEEP閾值：PaO2/FiO25%4.PEEP= PEEP閾值+2cmH2O復(fù)張時(shí)的并發(fā)癥及本卷須知現(xiàn)有的資料闡明大多數(shù)ARDS 患者能比較好地耐受RM。RM因用較高壓力和較長(zhǎng)時(shí)間，又導(dǎo)致氣壓傷和影響血液動(dòng)力學(xué)的危險(xiǎn)。在RM 過(guò)程中，血壓降低和氧飽和度可呈現(xiàn)一過(guò)性下降，并能夠

10、伴有細(xì)微的CO2 潴留，但在停頓RM 后，上述情況普通會(huì)很快恢復(fù)。 復(fù)張時(shí)的并發(fā)癥及本卷須知但對(duì)RM 反響不佳的患者在RM 期間心輸出量會(huì)下降，而對(duì)RM 反響較好的患者那么無(wú)明顯變化。推測(cè)這能夠與對(duì)RM 反響不佳患者的胸壁彈性較大，使得在RM 期間傳送至胸腔的壓力更高有關(guān)。 復(fù)張時(shí)的并發(fā)癥及本卷須知經(jīng)過(guò)CT 察看發(fā)現(xiàn),RM 雖然可使部分萎陷肺泡復(fù)張,但過(guò)高的的平均氣道壓同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致部分肺泡過(guò)度充氣。有報(bào)道少數(shù)患者在運(yùn)用較高壓力和較長(zhǎng)時(shí)間的RM 后出現(xiàn)氣胸。 復(fù)張時(shí)的并發(fā)癥及本卷須知臨床上運(yùn)用RM時(shí)應(yīng)親密察看血液動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的病人應(yīng)慎用。RM過(guò)程中出現(xiàn)以下情況那么應(yīng)中止：動(dòng)脈收縮壓降低到 90 mmHg或下降30mmHg； HR添加