第二章-病毒性傳染病-第三節(jié)-流行性感冒病毒感染課件

1、第二章病毒性傳染病第三節(jié) 流行性感冒病毒感染一、流行性感冒二、甲型H1N1流感三、人感染高致病性禽流感四、人感染H7N9禽流感概述流行性感冒，簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，潛伏期短、傳染性強(qiáng)。感染者全身中毒癥狀明顯，如突發(fā)高熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛等，而呼吸道癥狀輕微。一、流行性感冒傳染病學(xué)（第9版）傳染病學(xué)（第9版）流感病毒結(jié)構(gòu)示意圖病毒結(jié)構(gòu)屬正黏病毒科，RNA病毒，八個(gè)基因片段，編碼十種蛋白。核蛋白（NP）多聚酶復(fù)合體(PA、PB1和PB2)血凝素（HA）神經(jīng)氨酸酶（NA）基質(zhì)蛋白（M1、M2）非結(jié)構(gòu)蛋白（NS1、NS2）病原學(xué)PB2PB1PAHANPNAMNSNANAHA

2、NAM2NAM1NA包膜(脂質(zhì)雙層)核蛋白病毒結(jié)構(gòu)傳染病學(xué)（第9版）結(jié)構(gòu)次級結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)核衣殼核蛋白(NP)與型特異性有關(guān)多聚酶由PB1、PB2及PA蛋白共同構(gòu)成，與轉(zhuǎn)錄有關(guān)單股負(fù)鏈RNA甲、乙兩型病毒包含八個(gè)基因片段；丙型僅包含7個(gè)片段，其基因編碼的血凝素（HA）可行使NA功能。 外膜脂質(zhì)雙層磷脂雙分子層細(xì)胞骨架，與膜流動(dòng)性有關(guān)神經(jīng)氨酸酶(NA)協(xié)助子代病毒釋放，抗NA抗體無中和作用，但一定程度上可限制病毒復(fù)制，減輕感染程度血凝素(HA)協(xié)助病毒吸附于宿主細(xì)胞表面，抗HA抗體具有保護(hù)性作用，可中和病毒基質(zhì)蛋白(M)與型特異性有關(guān)，又可分為M1及M2; M1蛋白為外膜內(nèi)層，M2蛋白為外膜上的氫

3、離子通道傳染病學(xué)（第9版）病原學(xué)流感病毒分型根據(jù)核蛋白和機(jī)制蛋白抗原性的不同甲型流感病毒乙型流感病毒丙型流感病毒引起多次世界大流行其宿主分布廣泛，抗原極易發(fā)生變異，致病性高。甲型按HA和NA抗原不同可分為18個(gè)H亞型（H1H18）和11個(gè)N亞型人類亞型主要有H1、H2、H3及N1、N2亞型有關(guān)。小范圍流行和散發(fā)主要感染人類但對人類致病性較低，可發(fā)生變異較少引起流行一般較少發(fā)生變異，只引起人類不明顯的上呼吸道感染變異性病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）易于發(fā)生變異是流感病毒的一大特點(diǎn)，其中甲型流感尤甚，主要是血凝素HA和神經(jīng)氨酸酶NA的變異。流感病毒發(fā)生變異的形式主要是以下兩種形式：抗原漂移（antige

4、nic drift）指的是亞型內(nèi)的小抗原變異，主要由病毒基因組的點(diǎn)突變引起抗原轉(zhuǎn)換（antigenic shift）指的是大的抗原變異，往往可出現(xiàn)新的強(qiáng)病毒株，引起大流行理化性質(zhì)病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）流感病毒不耐熱、酸和乙醚，100 1min或56 30min滅活，對常用消毒劑、紫外線敏感。耐低溫和干燥，真空干燥或-20以下仍可存活。流行病學(xué)特征病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）傳染源流感患者和隱性感染者為主要傳染源；發(fā)病后一周內(nèi)為傳染期，病初23天傳染性最強(qiáng)。呼吸道傳播為主，主要是飛沫或氣溶膠傳播，亦可通過直接或間接接觸傳播。普遍易感，感染后對同一抗原型可獲不同程度的免疫力，對不同抗原型無交叉免疫性

5、。發(fā)病率高傳染性強(qiáng)，流行過程短；四季均可發(fā)生，以秋、冬為主。傳染途徑人群易感性流行特征發(fā)病機(jī)制與病理改變病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）病毒通過HA和NA侵入呼吸道HA識別宿主表面特異性抗體，侵入宿主細(xì)胞復(fù)制后借助NA的作用，使病毒從細(xì)胞釋放在纖毛柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制同時(shí)亦會(huì)感染單核巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞病毒亦可向下侵犯氣管、支氣管直至肺泡細(xì)胞變性、壞死及脫落，露出基底細(xì)胞層受感染細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子若侵犯肺泡可導(dǎo)致流感病毒肺炎最終出現(xiàn)局部炎癥及全身中毒癥狀單純型流感流行性感冒-臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）單純型為主，預(yù)后良好，急性病面容，體溫達(dá)3940。畏寒、乏力、頭暈頭痛、全身酸痛等全身中毒癥狀明顯；咳嗽、

6、流涕、咽痛等呼吸道癥狀較輕；少數(shù)可有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。肺炎型少見，多發(fā)生于高齡、兒童、原有慢性疾病基礎(chǔ)的人群。發(fā)病數(shù)日內(nèi)即可引起呼吸循環(huán)衰竭，病死率高，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，劇烈咳嗽、咳血性痰、呼吸急促、發(fā)紺，肺部可聞及干、濕啰音等。少見，胃腸型流感為以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)；腦炎型流感以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為特征；中毒型流感主要表現(xiàn)循環(huán)功能障礙、血壓下降、休克及DIC等。肺炎型流感其他型流感起病急，潛伏期一般為13天實(shí)驗(yàn)室檢查傳染病學(xué)（第9版）一般檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞相對增高，若繼發(fā)細(xì)菌感染，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可增多。病原學(xué)檢查起病3天內(nèi)患者

7、口咽分泌液接種于雞胚或猴腎細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。靈敏度高，但實(shí)驗(yàn)要求高、費(fèi)時(shí)。蛋白水平檢測取患者鼻黏膜壓片染色找包涵體，免疫熒光檢測抗原。此法可用于早期快速診斷。核酸檢測用反轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）直接檢測患者上呼吸道分泌物中病毒RNA，快速、敏感。血清學(xué)檢查早期和恢復(fù)期（24周）2份血清，抗體效價(jià)4倍及以上為陽性。影像學(xué)檢查對肺炎患者具有一定的輔助診斷意義并發(fā)癥傳染病學(xué)（第9版）呼吸道并發(fā)癥細(xì)菌性氣管炎、細(xì)菌性支氣管炎及細(xì)菌性肺炎等。Reye綜合征雷耶（Reye）綜合征舊稱急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征、腦病-肝脂肪變綜合征系感染甲型和乙型流感病毒患者肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)所發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)病年齡一般

8、為216歲，機(jī)制不清，可能與服用阿司匹林有關(guān)。其他并發(fā)癥主要有中毒性休克、中毒性心肌炎及心包炎等。診斷和鑒別診斷傳染病學(xué)（第9版）診斷（1）流感流行及大流行期間，可根據(jù)接觸史、典型的臨床癥狀診斷。（2）病例確診，尤其是散發(fā)與輕型病例的確診需依靠病毒學(xué)檢查。鑒別診斷（1）普通感冒多為散發(fā)，起病較慢，上呼吸道癥狀明顯，全身癥狀較輕。輕型流感較難辨別，需病毒分離鑒定。（2）鉤端螺旋體病早期的感染中毒癥狀酷似流感，故被稱為“流感傷寒型”。一般為夏、秋季多發(fā)，有疫水接觸流行病史；有典型鉤端螺旋體病的體征；病原學(xué)及血清學(xué)檢測有重要價(jià)值。治療傳染病學(xué)（第9版）臥床休息，多飲水。高熱與中毒癥狀重者應(yīng)給予吸氧和

9、補(bǔ)充液體，維持血氧飽和度90%以上。解熱、鎮(zhèn)痛、止咳、祛痰及支持治療。但兒童患者應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林，以免誘發(fā)致命的Reyes綜合征。發(fā)病48h內(nèi)效果好，減輕臨床癥狀，縮短病程，減少肺炎等并發(fā)癥，神經(jīng)氨酸酶抑制劑主要為奧司他韋和扎那米韋?，F(xiàn)流感病毒對金剛烷胺基本耐藥。對癥治療一般治療抗病毒治療抗菌治療不常規(guī)使用，但當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染時(shí)，抗菌藥物對其控制十分重要。預(yù)防傳染病學(xué)（第9版）疫情監(jiān)測我國及WHO已經(jīng)建立了流感疫情監(jiān)測網(wǎng)及合作研究中心，每年定期進(jìn)行疫情通報(bào)。多部門合作積極監(jiān)測疫情。管理傳染源及早對流感患者進(jìn)行呼吸道隔離和早期治療。切斷傳染途徑保持室內(nèi)空氣流通，加強(qiáng)對公共場所消毒；患者用具

10、及分泌物要徹底消毒。醫(yī)務(wù)人員做好防護(hù)。保護(hù)易感人群對易感人群，可給予疫苗或藥物預(yù)防。其中接種疫苗是預(yù)防流感的基本措施。預(yù)后傳染病學(xué)（第9版）患者預(yù)后與自身健康和免疫狀況以及病毒毒力有關(guān)，肺炎型，中毒型，腦炎型流感患者預(yù)后差，單純型流感預(yù)后好。若出現(xiàn)并發(fā)癥，如流感病毒肺炎或繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，則預(yù)后較差，甚至出現(xiàn)死亡。二、甲型H1N1流感傳染病學(xué)（第9版）概述甲型H1N1流感在2009年出現(xiàn)全球爆發(fā)，它是由變異后的新型甲型流感病毒H1N1亞型所引起的急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕等流感樣癥狀，多數(shù)患者病情溫和，少數(shù)病例病情重，進(jìn)展迅速，甚至出現(xiàn)死亡。北美

11、禽經(jīng)典豬人H3N2甲型H1N1流感病毒歐亞類-類豬病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）病毒結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)與其他甲型流感病毒類似，為單股負(fù)鏈RNA病毒?；騺碓雌渲辛鶄€(gè)片段PB2、PB1、PA、HA、NP、NS來自禽、豬和人流感病毒三重重組病毒，其中HA、NP、NS起源于“經(jīng)典的豬流感病毒”，而NA、M基因來源于歐亞豬流感病毒。示意圖：電鏡下流感病毒流行病學(xué)傳染病學(xué)（第9版）主要為甲型H1N1患者和無癥狀感染者，發(fā)病前5日傳染性最強(qiáng)，尚無動(dòng)物傳染人的證據(jù)主要通過飛沫傳播人群普遍易感傳播途徑傳染源人群易感性臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）潛伏期17日，多為13日。典型的流感癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭痛、全身酸痛等，可伴嘔

12、吐、腹瀉等消化道癥狀。多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)急起高熱、繼發(fā)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)等疾病，最終出現(xiàn)多器官衰竭而死亡。病死率高于一般流感，發(fā)患者群多為青年和兒童。臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）妊娠期婦女伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）、19歲以下長期服用阿司匹林者肥胖者（體重指數(shù)40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在3039可為高危因素）年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）年齡65歲的老年人易發(fā)展為重癥的高危人群診斷傳染病學(xué)（第9版）診斷（1）接觸史（

13、流行病學(xué)史），流感樣癥狀。（2）實(shí)驗(yàn)室檢測：甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性；分離出甲型H1N1流感病毒；血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍及以上升高。治療傳染病學(xué)（第9版）基本治療與流行性感冒相同一般治療其他治療抗病毒治療最好在發(fā)病48h內(nèi)用藥，此型流感病毒對奧司他韋和扎那米韋敏感?，F(xiàn)流感病毒對金剛烷胺及加甲基金剛烷胺基本耐藥。對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。預(yù)防傳染病學(xué)（第9版）與“流行性感冒” 類似。出院標(biāo)準(zhǔn)傳染病學(xué)（第9版）出院標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫正常3天，其他流感樣

14、癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定可出院。（2）基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時(shí)間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進(jìn)一步治療。三、人感染高致病性禽流感傳染病學(xué)（第9版）概述人感染高致病性禽流感（highly pathogenic avian influenza，HPAI）（簡稱人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。目前報(bào)道的有H7、H5、H9、及H10亞型病毒中的一些毒株。病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）根據(jù)對禽致病性的強(qiáng)弱，禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和非致病性。高致病性禽流感病毒主要為H5和H7

15、亞型中一些毒株，感染者病情重，病死率高，其次為H9和H4亞型。高致病性H5N1病毒結(jié)構(gòu)與其他甲型流感病毒結(jié)構(gòu)相同，是一種人畜共患病，可感染人、禽及一些哺乳動(dòng)物如豬等。流行病學(xué)傳染病學(xué)（第9版） 患禽流感或攜帶禽流感病毒的禽類是主要傳染源。 呼吸道傳播為主，主要是飛沫或氣溶膠傳播，亦可通過密切接觸傳播。 普遍易感，密切接觸感染禽流感家禽的人員為高危人群。傳播途徑傳染源人群易感性流行特征通常呈散發(fā)；四季均可發(fā)生，以冬、春為主。發(fā)病機(jī)制傳染病學(xué)（第9版）禽流感病毒受體特異性是限制禽流感病毒直接感染人類的首要因素，禽流感與人流感病毒分別主要識別-2,3唾液酸受體及-2,6唾液酸受體。禽流感病毒突破這一

16、屏障，機(jī)制尚不明確。宿主細(xì)胞中有枯草桿菌蛋白酶類，該酶只能裂解高致病性毒株的HA蛋白，在體內(nèi)廣泛存在，使高致病性毒株能在大部分組織和細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，從而引起廣泛的組織和器官損傷。呼吸道黏膜上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞迅速產(chǎn)生各種細(xì)胞因子（如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-等），造成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）潛伏期為17日，通常為24日。H5N1亞型人禽流感多呈急性起病，始發(fā)癥狀一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，出現(xiàn)持續(xù)高熱，其他癥狀有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、全身不適、全身疼痛、頭痛。部分患者可有消化道癥狀，半數(shù)患者出現(xiàn)肺部炎癥。一些患者病情發(fā)展迅速，病死率高達(dá)50%。H5N1亞型H7亞型人禽流

17、感病毒感染者癥狀較輕，多數(shù)患者只出現(xiàn)眼結(jié)膜炎或上呼吸道卡他癥狀，H9N2和H10N7亞型人禽流感病毒感染者僅出現(xiàn)一過性流感樣癥狀。一般預(yù)后良好。其他亞型實(shí)驗(yàn)室檢查傳染病學(xué)（第9版）一般檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高，淋巴細(xì)胞比例降低，血小板正常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查呈增生活躍，反應(yīng)性組織細(xì)胞增生伴吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。病原學(xué)檢查RT-PCR或快速核酸模板等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（NASBA）檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亞型抗原。采用血凝抑制試驗(yàn)進(jìn)行病毒鑒定。血清學(xué)檢查ELISA法檢測H5血凝素特異性IgG或IgM抗體。陽性結(jié)果經(jīng)Wes

18、tern印跡法確證。對肺炎患者具有一定輔助診斷意義，缺少特異性。影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷傳染病學(xué)（第9版）診斷1. 流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。2. 分離出特定病毒或采用RT-PCR法檢測到禽流感H亞型病毒特異性基因。鑒別診斷主要通過病原學(xué)檢查鑒別1. 與其他型流感病毒鑒別。 2. 與其他非流感疾?。ㄆ胀ǜ忻?、其他呼吸道病毒、腸道病毒感染、支原體肺炎、衣原體肺炎、傳染性非典型性肺炎（SARS）、細(xì)菌性肺炎、傷寒等疾病）進(jìn)行鑒別診斷。治療傳染病學(xué)（第9版）臥床休息，多飲水。高熱與中毒癥狀重者應(yīng)給予吸氧和補(bǔ)充液體。解熱、鎮(zhèn)痛、止咳、祛痰及支持治療。發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物，神經(jīng)氨酸酶抑制劑主要為奧司他

19、韋和扎那米韋?，F(xiàn)流感病毒對金剛烷胺廣泛耐藥。并無高效的治療藥物。對癥治療一般治療抗病毒治療抗菌治療防治繼發(fā)感染。中醫(yī)藥治療治療原則是及早進(jìn)行清熱、解毒、化濕、扶正祛邪。預(yù)防傳染病學(xué)（第9版）監(jiān)測及控制傳染源加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測加強(qiáng)對密切接觸禽類人員的監(jiān)測。加強(qiáng)多部門合作?；颊邞?yīng)隔離治療。切斷傳染途徑接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、穿隔離衣。患者用具及分泌物要徹底消毒。保護(hù)易感人群注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣。對密切接觸者必要時(shí)應(yīng)用藥物和疫苗進(jìn)行預(yù)防。四、人感染H7N9禽流感傳染病學(xué)（第9版）概述由一種新型重組的H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。病情輕重不一，重者可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）休克、多臟器功能衰竭（MODS）等并發(fā)癥而致人死亡。病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）有證據(jù)表明新型H7N9病毒可能有至少有三種起源，均來源于禽流感病毒，不含任何人流感病毒的基因片段。HA和NA片段分別于浙江鴨H7N3和韓國野鳥H7N9病毒高度同源，其余六個(gè)片段從同源性比較中發(fā)現(xiàn)，與從雞分離出來的至少兩種H9N2病毒的序列高度同源。流行病學(xué)傳染病學(xué)（第9版）傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類，目前已有有限的人際傳播的個(gè)案報(bào)道。主要通過直接或間接暴露于感染的家禽或被病毒污染的環(huán)境而感染，不排除有限的人傳人，空氣飛沫或氣溶膠傳播尚未證實(shí)。人對禽流