兒科學(xué)課件：10-新生兒缺氧缺血性腦病(31頁(yè)P(yáng)PT)

1、新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic-ischemic Encephalopathy 第1頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病-定義新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一 第2頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病-病因缺氧胎盤早剝胎盤老化胎盤前置 母親缺氧、心衰、低血壓、妊高壓、吸煙、吸毒臍帶過(guò)長(zhǎng)臍帶過(guò)短難產(chǎn)、助產(chǎn)麻醉藥物使用不當(dāng)早產(chǎn)兒、SGA、巨大兒、疾病第3頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 - 發(fā)病機(jī)制缺氧

2、缺血高碳酸血癥腦缺氧缺血ATP耗竭能量衰竭原發(fā)性腦細(xì)胞死亡再灌注損傷繼發(fā)性能量衰竭繼發(fā)性細(xì)胞死亡HIE急性慢性6h6-24h第4頁(yè)，共31頁(yè)。鈉離子、水內(nèi)流鈣離子內(nèi)流原發(fā)性死亡 新生兒缺氧缺血性腦病 - 發(fā)病機(jī)制氧化毒性興奮性氨基酸腦細(xì)胞水腫延遲性細(xì)胞死亡 急性缺氧缺血再灌注細(xì)胞水腫、壞死、凋亡第5頁(yè)，共31頁(yè)。 腦水腫：早期主要病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死： 足月兒（矢狀旁區(qū)腦灰質(zhì)）：腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球，后期可表現(xiàn)為軟化、多囊性變 或瘢痕 早產(chǎn)兒（腦室周圍白質(zhì)區(qū)）：白質(zhì)軟化、腦室周圍-腦室內(nèi)出血 出血：腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)新生兒缺氧缺血性腦病

3、- 病理學(xué)第6頁(yè)，共31頁(yè)。矢狀旁區(qū)損傷腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）新生兒缺氧缺血性腦病 - 病理學(xué)第7頁(yè)，共31頁(yè)。 意識(shí)障礙（先興奮后抑制）： 過(guò)度興奮：激惹、顫抖、睜眼過(guò)長(zhǎng)、凝視 過(guò)度抑制：嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷 肌張力異常：增強(qiáng)，減弱，四肢松軟 原始反射異常：輕者吸吮、擁抱反射活躍，重者減弱 或消失 病情嚴(yán)重者出現(xiàn)： 顱壓增高：前囟張力增高，顱縫分離，昏迷等 腦干癥狀：中樞性呼衰，瞳孔改變，眼球震顫等 多器官受損：休克、出血等新生兒缺氧缺血性腦病 臨床表現(xiàn)第8頁(yè)，共31頁(yè)。 血清肌酸磷酸激酶同工酶 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 腰穿 B超 CT掃描 核磁共振 腦電圖 振幅整合腦電圖（aEEG）新生

4、兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查沒有確診性檢查第9頁(yè)，共31頁(yè)。血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時(shí)升高。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高。 新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查第10頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查 需排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、 生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)第11頁(yè)，共31頁(yè)。 無(wú)創(chuàng) 床邊操作 動(dòng)態(tài)隨訪 對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變有較高敏感性 新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查頭顱B超第12頁(yè)，共

5、31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查圖1 生后24h圖2 生后7d腦水腫圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰腦水腫消失第13頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化第14頁(yè)，共31頁(yè)。 了解腦水腫范圍 了解顱內(nèi)出血類型 對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值 最適檢查時(shí)間生后47天（回避新生兒生理性腦水腫）新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查CT掃描第15頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭

6、頭） 第16頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）第17頁(yè)，共31頁(yè)。 分辨率高，三方位成像，能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 無(wú)放射線損傷 對(duì)判斷足月或早產(chǎn)兒腦損傷的類型、范圍、嚴(yán)重程度及評(píng) 估預(yù)后提供重要影像學(xué)信息 DWI對(duì)早期缺血腦組織的診斷更敏感新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查磁共振成像 (MRI)第18頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào) 正常足月新生兒輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮

7、層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正常灰白質(zhì)的高低相間的柱狀影消失。 第19頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失第20頁(yè)，共31頁(yè)。重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)T2WIDWI新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查第21頁(yè)，共31頁(yè)。重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉可見“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）T1WI（1d)T1WI(14d)新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查第22頁(yè)

8、，共31頁(yè)。 評(píng)估損傷嚴(yán)重程度 判斷亞臨床型驚厥 EEG表現(xiàn)為抑制或驚厥波提示預(yù)后不良 振幅整合腦電圖 （amplitude integrated electro-encephalogram, a EEG）新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查腦電圖第23頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查a EEG第24頁(yè)，共31頁(yè)。 可導(dǎo)致胎窘的產(chǎn)科病史，有胎窘表現(xiàn)（胎心 60-80mmHg，20 PaCO2 40mmHg 灌流支持 : Bp 70/50 mmHg，多巴胺2-5g/kgmin，多巴酚丁胺 血糖支持：維持在正常高值（4.16-5.55mmol/L）， 糖速68mgkgmin新生兒缺氧缺血性腦

9、病 治療三支持早期識(shí)別維持充分灌注阻止損傷進(jìn)程三對(duì)癥 控制驚厥：首選苯巴比妥，肝功不良改用苯妥英鈉，頑固者用地西泮，水合氯醛 降低顱壓 : 限液60-80ml/kg，呋塞米，甘露醇，不主張使用糖皮質(zhì)激素 消除腦干癥狀：納洛酮時(shí)間窗 6h第26頁(yè)，共31頁(yè)。 最佳治療窗口在發(fā)病6小時(shí)內(nèi) 持續(xù)4872小時(shí) 緩解缺血、缺氧、腦損傷，降顱壓 32-35 新生兒缺氧缺血性腦病 治療亞低溫治療第27頁(yè)，共31頁(yè)。新生兒缺氧缺血性腦病 預(yù)后與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)預(yù)后差：病情嚴(yán)重、驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周，血清CPK-BB 腦電圖持續(xù)異常者后遺癥：運(yùn)動(dòng)、智力障礙，癲癇第28頁(yè)，共31頁(yè)。 積極推廣新法復(fù)蘇 防止圍生期窒息新生兒缺氧缺血性腦病 預(yù)防 A (airway) 清理呼吸道 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常