肌電圖及其臨床應(yīng)用1課件

1、肌電圖及其臨床應(yīng)用廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科學(xué)研究所高慶春.概 況概念：肌電圖（EMG）包括廣義和狹義狹義EMG：同心圓針電極或常規(guī)EMG廣義EMG：神經(jīng)傳導(dǎo)、常規(guī)EMG（包括SFEMG、巨肌電圖、運(yùn)動(dòng)單位計(jì)數(shù)等）、甚至還包括EP（VEP、SEP、BAEP、MEP）.EMG與其它檢查技術(shù)的關(guān)系影像學(xué)：大體解剖形態(tài)改變，對(duì)EP定位等有相當(dāng)?shù)挠绊懟顧z、組織化學(xué)：顯微解剖生物化學(xué)、基因：分子水平EMG：神經(jīng)、肌肉的電生理功能。在神經(jīng)肌肉疾病的診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)和檢測(cè)中具有重要的意義，是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸.EMG的適應(yīng)癥和臨床意義適應(yīng)癥：前角細(xì)胞以下病變，包括前角細(xì)胞臨床意義：輔助臨床定位診斷（前角、根

2、、干、神經(jīng)末梢、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉）發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽略的病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的早期診斷深部肌肉萎縮或輕癱. 診斷和鑒別診斷（尤其是運(yùn)動(dòng)功能障礙）： 神經(jīng)源性損害 肌源性損害 神經(jīng)肌肉接頭病變 周圍神經(jīng)病變. 協(xié)助補(bǔ)充臨床定位 肱二頭肌、三角肌C5、6 肱二頭肌、大小魚際肌C6、7 脛前肌、腓腸肌L5 H-反射L5、S1.輔助判斷病情及預(yù)后評(píng)價(jià) 肌炎的活動(dòng)期和恢復(fù)期 神經(jīng)源性損害的進(jìn)展 療效判斷客觀指標(biāo) CTS術(shù)后傳導(dǎo)速度明顯改善 MG病人用藥后RNS恢復(fù)正常等.神經(jīng)傳導(dǎo)確定神經(jīng)病變的程度和分布 彌漫性多發(fā)性神經(jīng)病 局灶性病變 神經(jīng)病變或損傷的程度鑒別周圍神經(jīng)病的主要類型 脫髓鞘 軸突變性目的

3、和臨床價(jià)值：.檢查性質(zhì) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)（MCV） 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)（SCV） 反射或晚反應(yīng)：F波、H反射、瞬目反射、RNS檢查方法 常規(guī)肢體末端（正中、尺、脛和腓神經(jīng)） 節(jié)段：主要用于大的局灶、節(jié)段性病變 微移（inching）：較小節(jié)段病變分類.影響因素生物學(xué)因素物理因素性別、身高、記錄部位、手偏利及側(cè)間差、晝間差、年齡溫度:神經(jīng)節(jié)段的長度速度：溫度降低，速度減慢波幅：局部作用升高，節(jié)段作用降低彌漫性病變，節(jié)段越長越易發(fā)現(xiàn)局灶性病變，“稀釋”作用，測(cè)量誤差，一般1012cm，有時(shí)用微移.檢測(cè)方法MCV：利用超強(qiáng)刺激，刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或混合神經(jīng)，記錄肌肉M波（CMAP），無需疊加SCV：順向記錄：超強(qiáng)刺

4、激指神經(jīng)，在近端神經(jīng)干上記錄感覺神經(jīng)復(fù)合電位（SNAP），需疊加技術(shù)逆向記錄：超強(qiáng)刺激近端神經(jīng)干，在手指記錄逆向感覺電位（SNAP），可不疊加.檢測(cè)指標(biāo)潛伏期：為起始潛伏期，代表傳導(dǎo)速度最快的纖維MCV：刺激到基線的起始偏轉(zhuǎn)，由神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生時(shí)間、神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間、神經(jīng)肌肉接頭傳遞時(shí)間、肌肉動(dòng)作產(chǎn)生和傳導(dǎo)時(shí)間構(gòu)成SCV：刺激到大負(fù)波前小正峰，由神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生時(shí)間、神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間構(gòu)成.傳導(dǎo)速度（m/s)：波幅：波形和時(shí)限：反映的是所測(cè)神經(jīng)纖維或肌纖維興奮的數(shù)量，以及興奮同步的程度（時(shí)限依賴型的相位抵消）也反映所測(cè)神經(jīng)纖維興奮的數(shù)量和興奮同步的程度，同步化程度越低，波幅越小，時(shí)限越寬，波形越扭曲，即波形離散

5、MCV：距離（mm）/（近端潛伏期遠(yuǎn)端潛伏期)(ms）SCV：=距離（mm）/潛伏期（ms）.神經(jīng)傳導(dǎo)的異常型式波幅降低明顯，潛伏期（速度）相對(duì)正常軸突變性潛伏期延長或速度減慢明顯，波幅相對(duì)正常脫髄鞘反應(yīng)缺如，即檢測(cè)不到波形神經(jīng)失用/神經(jīng)斷傷不能絕對(duì)化，脫髓鞘時(shí)也可波幅降低(部分纖維傳導(dǎo)阻滯及相位抵消)；軸突變性也可傳導(dǎo)速度減慢(快傳導(dǎo)纖維累及明顯)。一般來講，波幅降低50后，傳導(dǎo)速度下降到正常低限的70-80，仍提示為軸突變性神經(jīng)失用/斷傷鑒別：一周后刺激病變遠(yuǎn)端，誘發(fā)出CAMP/SNAP為失用，否則為斷傷.反射或晚反應(yīng)瞬目反射：三叉神經(jīng)刺激，眼輪匝肌記錄.反射通路：R1：三叉神經(jīng)三叉主核面

6、神經(jīng)核面神經(jīng)R2：三叉神經(jīng)三叉脊束對(duì)側(cè)或同側(cè)中間神經(jīng)元面神經(jīng)核面神經(jīng).異常表現(xiàn)A：正常反應(yīng)B：三叉神經(jīng)傳入異常C：面神經(jīng)傳出異常D：三叉主核、或腦橋內(nèi)中間神經(jīng)元與同側(cè)面神經(jīng)核中繼異常E：三叉脊束及其核、或延髓內(nèi)中間神經(jīng)元至雙側(cè)面核通路異常F：延髓內(nèi)未交叉中間神經(jīng)元至同側(cè)面核通路異常G：延髓內(nèi)已交叉的中間神經(jīng)元至對(duì)側(cè)面核通路的異常.F波：累及近端的周圍神經(jīng)病H反射：近端神經(jīng)受損.交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)（SSR）檢測(cè)的是交感神經(jīng)節(jié)前B類纖維和節(jié)后C類纖維的功能刺激正中神經(jīng)、眶上神經(jīng)或疼痛等，記錄手心、足心的電反應(yīng)正常SSR左上肢病變（糖尿?。╇p下肢病變（糖尿病）.重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）低頻重復(fù)刺激：波

7、幅遞減15MG高頻重復(fù)刺激：波幅遞增100肌無力綜合癥.MG患者的低頻刺激波幅減低3Hz5Hz10Hz50Hz3Hz3Hz5Hz5Hz.針極肌電圖正常EMG插入電位 針插入肌肉時(shí)引起一陣短暫的電位發(fā)放自發(fā)電位 肌肉安靜下的電活動(dòng)終板活動(dòng) 終板噪音 終板棘波.運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP） 產(chǎn)生機(jī)理 .時(shí)限：反映一個(gè)MUAP所有的肌纖維同步放電的程度。最重要的指標(biāo)波幅：由針尖附近的少數(shù)肌纖維決定的，受肌纖維大小和密度的影響相位變化 一般為3相或4相運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）：觀測(cè)指標(biāo) .募集電位: 肌肉大力收縮時(shí)記錄的電活動(dòng)。 提高發(fā)放頻率 興奮原來不發(fā)放的MU 干擾相：大力收縮時(shí)募集足夠的MU，MUP相互

8、重疊難以分辨出基線,波幅2-4mV。.異常插入電位 增多：神經(jīng)原性損害和肌原性損害 減少：肌萎縮、肌肉纖維化、脂肪組織.自發(fā)電位：失神經(jīng)兩周后出現(xiàn) 纖顫電位正銳波束顫（fasciculation):一個(gè)MU單獨(dú)自發(fā)放電肌肉顫搐（myokymic discharges)：同一MU復(fù)雜的重復(fù)放電，可見于腦干膠質(zhì)瘤、MS、多發(fā)性神經(jīng)根病等.束顫肌肉顫搐.復(fù)合性重復(fù)放電（complex repetitive discharges 肌強(qiáng)直樣放電)：是許多肌纖維安順序、快速發(fā)放的結(jié)果。其特征是：突然開始，以恒定頻率持續(xù)短暫一段時(shí)間后突然停止。可見于許多慢性疾病，肌源性和神經(jīng)源性疾病均可出現(xiàn)。.肌強(qiáng)直放電肌

9、肉自主或機(jī)械刺激后的不自主強(qiáng)直收縮特點(diǎn)：波幅漸降低，頻率漸減慢，轟炸機(jī)俯沖或摩托車減速時(shí)發(fā)出的聲音意義：先天性肌強(qiáng)直、萎縮性肌強(qiáng)直、先天性副肌強(qiáng)直、高鉀性周期性麻痹.MUAP神經(jīng)源性損害肌源性損害時(shí)限：軸索芽生致傳導(dǎo)時(shí)間變異波幅：纖維密度多相波百分比：離散（4相）時(shí)限：肌纖維丟失波幅多相波百分比.募集電位神經(jīng)源性損害 （1）混合相; （2）單純相，MU；可見單個(gè)MUAP肌源性損害：低波幅或病理干擾相（波幅2mV)）其他：癔病及不合作者，頻率不穩(wěn)定而且慢.前角細(xì)胞病變（ALS）EMG和NCV的定位診斷意義急性失神經(jīng)改變：失神經(jīng)2周后出現(xiàn)自發(fā)電位。以往認(rèn)為束顫是前角細(xì)胞受損所致，是ALS的特征性改

10、變。但近年的研究認(rèn)為是周圍神經(jīng)芽生所致的不穩(wěn)定電位。.慢性失神經(jīng)改變異常EMG的分布特點(diǎn)時(shí)限增寬（20%）波幅升高（正常4倍以上）多相波百分比 大力收縮時(shí)混合相和/或單純相三個(gè)肢體以上肌肉表現(xiàn)為N源性損害胸鎖乳突肌N源性損害，陽性率可達(dá)80%以上胸段脊旁肌N源性損害舌肌N源性損害.神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定SCV：異常是排除診斷的指標(biāo) MCV：早期正常。隨著病情進(jìn)展，大量軸索脫失和粗大的有髓纖維受累，可表現(xiàn)為MCV減慢和CMAP波幅降低。波幅正常低限50%時(shí)，MCV無明顯改變 F波：通常正常，部分病人波幅升高，是軸突末端芽生所致。.電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)正常SCV正常MCV，軸索喪失相關(guān)的波幅降低異常肌電圖：神經(jīng)源

11、性損害異常肌電圖的分布特點(diǎn)（1）多神經(jīng)或多神經(jīng)根支配（2）3個(gè)肢體以上神經(jīng)源性損害（胸鎖乳突肌和胸部脊旁肌也可算在肢體內(nèi)）.頸神經(jīng)根病變 由于脊柱的退行性變累及骨、椎間盤和周圍韌帶及纖維組織引起脊髓和神經(jīng)根受壓的一組常見疾病.臨床特點(diǎn) 頸、肩部疼痛和麻木，并向上肢和手部放射，伴有或不伴有無力及客觀感覺障礙。C7、8水平受累表現(xiàn)為肱三頭肌腱反射，C5、6水平受累表現(xiàn)為肱二頭肌腱反射。頸椎像、CT和MRI有助于診斷，但不能取代EMG對(duì)功能損害診斷的定位價(jià)值，特別是與ALS的鑒別.EMG改變急性和慢性神經(jīng)源性損害的基本表現(xiàn) 根據(jù)受損害的神經(jīng)根呈節(jié)段性分布C5：三角肌(腋N)、岡上肌(肩胛上N)及大圓

12、肌(肩胛下N)等同根不同周圍N支配肌肉的神經(jīng)源性損害C6：橈側(cè)腕屈?。ㄕ蠳）、旋前圓肌（正中N）、肱橈肌（肌皮N）C7、8：伸指總?。颪）、拇短展?。ㄕ蠳）以及小指展肌（尺N）等.神經(jīng)傳導(dǎo)SCV: 取決于受累的部位MCV: 病變?cè)缙贛CV正常，如有明顯的肌肉萎縮動(dòng)作電位的波幅可降低F波: 潛伏期延長或傳導(dǎo)速度減慢，部分病人還可有F波的出現(xiàn)率下降，如同時(shí)伴有遠(yuǎn)端MCV正常，對(duì)診斷更有意義.胸出口綜合征（TOS） 發(fā)生在頸外側(cè)多種解剖結(jié)構(gòu)異常（頸肋、第七頸椎橫突過長、前及中斜角肌等）壓迫臂叢、鎖骨下動(dòng)脈和靜脈或腋動(dòng)脈引起前臂和手部小肌肉萎縮、無力、疼痛等表現(xiàn)的一組綜合征.EMG改變 神經(jīng)型T

13、OS，EMG表現(xiàn)為下臂叢支配的肌肉神經(jīng)源性損害，通常是慢性失神經(jīng)改變，拇短展肌和小魚際肌最明顯。與C8和T1神經(jīng)根病變鑒別的依據(jù)是頸脊旁肌有無神經(jīng)源性損害，可與頸椎病鑒別.神經(jīng)傳導(dǎo)SCV：尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺神經(jīng)動(dòng)作電位的波幅降低，MCV：正中神經(jīng)和尺神經(jīng)CMAP的波幅降低，F(xiàn)波：部分病人尺神經(jīng)刺激小指展肌記錄的F波潛伏期可延長.單神經(jīng)病變（腕管綜合征，CTS）CTS是最常見的正中N嵌壓性周圍神經(jīng)病.臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡是40-60歲，女:男為3:1常常先累及優(yōu)勢(shì)手首發(fā)癥狀手麻木和疼痛，夜間疼醒疼痛經(jīng)常向肘部和肩部擴(kuò)展，甩手后疼痛減輕或消失，后者有鑒別診斷價(jià)值。.拇短展肌神經(jīng)源性損害，伴有或

14、不伴有自發(fā)電位小指展肌正常EMG改變.正中N SCV速度、波幅；MCV：潛伏期和波幅尺N和橈N的SCV和MCV正常輕者M(jìn)CV正常，只表現(xiàn)SCV異常（約占75%）。CTS的嚴(yán)重程度與正中神經(jīng)SCV和MCV改變的程度有關(guān)，后者是手術(shù)的指征。手術(shù)后隨診情況。神經(jīng)傳導(dǎo).SCVMCV正中神經(jīng)尺神經(jīng).對(duì)稱性周圍神經(jīng)病一組由不同原因所致的周圍神經(jīng)病臨床特點(diǎn)：對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)感覺和植物神經(jīng)功能障礙電生理：EMG神經(jīng)源性損害；NCV各條N均有髓鞘或軸索損害的特點(diǎn)。下肢較上肢重。.肌肉病變（炎性肌病）診斷標(biāo)準(zhǔn)(97年Targoff等改良)1對(duì)稱性近端肌肉無力2血清肌酶譜升高3異常肌電圖（肌源性損害）4肌肉活檢5

15、任一肌炎特異性抗體（+）6典型皮肌炎的皮膚改變確定=任意4條；可能=任意3條；可疑=任意2條.電生理改變NCV：通常正常，部分可有SCV異常EMG：肌源性損害自發(fā)電位MUP時(shí)限減?。ㄓ绕淙サ舳囗?xiàng)波）、大小不 等、多相波百分比增高低波幅或病理干擾相 異常的分布：近端肌肉明顯如三角肌、股 四頭肌和肱二頭肌.EMG檢查順序和報(bào)告的書寫神經(jīng)系統(tǒng)檢查病歷書寫常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定選擇性肌電圖的檢查肌電圖描述肌電圖結(jié)論及臨床意義進(jìn)一步檢查的建議.誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）給予段聲刺激，在乳突記錄，一般有IV五個(gè)波，主要反映腦干聽覺通路I定神經(jīng)II耳窩核III上橄欖體IV外側(cè)丘系V下丘.正常BAEPIV波清晰，潛伏期正常左橋小腦角腫瘤患者的BAEPI波以后各波分化不清.視覺誘發(fā)電位（VEP）模式翻轉(zhuǎn)（PRVEP）棋盤格刺激